Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенетических механизмах формирования миопии высокой степени и методах лечения (Обзор литературы) 13
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследуемых больных 47
2.1. Методы исследования 47
2.2. Клиническая характеристика больных 50
2.3. Методы лечения 52
Глава 3. Механизмы и закономерности структурно-функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени 55
3.1. Состояние зрительной системы у здоровых людей 55
3.2. Изменения состояния зрительной системы у больных с миопией высокой степени 64
Глава 4. Исследование закономерностей и механизмов структурно-функциональных изменений зрительной системы у пациентов с близорукостью после имплантацрш факичнои иол 74
Глава 5. Раскрытие закономерностей и механизмов структурно-фуржциональных изменений зрительной системы у лиц с миопией высокой степени после имплантации факичной иол и последующей бинариметрии 84
5.1. Состояние зрительной системы у пациентов в различные сроки после операции 84
5.2. Изменения состояния зрительной системы у больных с миопией после операции и последующей бинариметрии 93
Заключение. 103
Выводы 112
Список литературы 114
- Современные представления о патогенетических механизмах формирования миопии высокой степени и методах лечения (Обзор литературы)
- Клиническая характеристика больных
- Состояние зрительной системы у здоровых людей
- Состояние зрительной системы у пациентов в различные сроки после операции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миопия является наиболее распространённой причиной снижения остроты зрения, встречаясь в 12-30% среди офтальмопатологии (Аветисов Э.С., 2002), что зачастую приводит к ограничению в выборе профессии. Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причём 70% из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет, то есть в период наивысшего расцвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдина Е.Н., 2006; Хватова А.В., 2006).
В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы, в ряде случаев, может стать причиной ранней инвалидности, которая составляет 18-22% от общего числа инвалидов по зрению (Фёдоров С.Н., Зуев В.К., Туманян Э.Р., 1987; Либман Е.С.,2005; Хватова А.В.,2006).
Существующие способы коррекции миопии высокой степени и сочетанного астигматизма не всегда обеспечивают полную клинико-социальную реабилитацию больных аметропией. Традиционные способы коррекции, такие, как очки и контактные линзы, зачастую не позволяют достигнуть желаемого результата, так как переносимая коррекция не даёт максимальной остроты зрения, а полная сопровождается астенопическими жалобами. Помимо того, существует риск возникновения осложнений со стороны роговой оболочки, исходом которых могут быть язвенный кератит и стойкие помутнения роговицы (Зуев В.К., Сайфуллин Н.Ф., 1995; Баринов Э.Ф., Агафонова В.В., 2005).
Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество её перед другими способами лечения миопии высокой степени. Хирургические методы коррекции объединяют различные по технике и механизму действия операции, направленные на улучшение общей рефракции глаза за счёт воздействия на роговицу или хрусталик, в связи с чем могут быть разделены на экстра- и интраокулярные вмешательства. Рефракционные операции на роговице (дозированная передняя кератотомия, миопический кератомилёз, эксимерлазерная кератэктомия) имеют ограниченный предел допустимой коррекции, зависящий от исходных параметров роговицы и степени миопии. Кроме того, внедрение современных методик в широкую клиническую практику затруднено в связи с необходимостью приобретения дорогостоящего оборудования.
Высокая точность, эффективность и прогнозируемый результат побудили многих офтальмологов к разработке методов интраокулярной коррекции миопии высокой степени. К таким методам относятся: экстракция прозрачного хрусталика (Fukala, 1890), факоэмульсификация при миопии высокой степени без имплантации и с имплантацией ИОЛ (Kelman, 1967) и имплантация отрицательной интраокулярной линзы (ИОЛ) в факичный глаз (Strampelli, 1953; Barraquer, 1961; Фёдоров С.Н., 1986). Операции, направленные на удаление прозрачного хрусталика с помощью факоэмульсификации, позволили до минимальной степени снизить операционную травму и сократить период реабилитации больных. В то же время, нарушение анатомофизиологических функций иридохрусталиковой диафрагмы в послеоперационном периоде лишает глаз способности аккомодировать, сохраняет на высоком уровне (14-17%) риск таких осложнений, как помутнение задней капсулы хрусталика, требующее её дисцизии, отслойка сетчатки и гипертензия (Зуев В.К., 1995).
Первые попытки интраокулярной коррекции миопии высокой степени методом имплантации факичных ИОЛ были предприняты более 50 лет назад (Strampelli, 1953; Choyce, 1961; Barraquer, 1961; Фёдоров С.Н., 1969). Первые
7 отрицательные линзы были изготовлены из полиметилметакрилат (ПММА) и фиксировались в углу передней камеры (УПК), что приводило к большому проценту осложнений (45% - ЭЭД роговицы, 35% - вторичная глаукома, 40% -иридоцнклит и др. осложнения). В результате чего многие хирурги отказались от дальнейшего проведения этих операций в клинике. Лишь когда в 80-е годы появились новые имплантационные материалы, новые модели отрицательных ИОЛ, которые сильно отличались от предыдущих линз своей эластичностью, лёгкостью, инертностью и биосовместимостью с тканями глаза, вновь возник интерес к этим операциям. Высокая точность прогнозирования результата, сохранение функциональных способностей органа зрения убедили многих хирургов в перспективности данного метода лечения.
Детальная разработка технологии операции и уникальных моделей отрицательных ИОЛ из мягких «невесомых» материалов принадлежат, отечественным офтальмологам С.Н.Фёдорову, В.К. Зуеву и Э.Р.Туманян (1986). Широкое внедрение в клиническую практику имплантации отрицательных ИОЛ при миопии высокой степени связано с их эффективностью, высокой точностью, быстрой зрительной реабилитацией и относительной простотой выполнения.
В то же время, имплантация факичных ИОЛ не может полностью устранить имеющиеся нарушения бинокулярного зрения у пациентов с высокой степенью миопии. Это может объясняться тем, что существование сформировавшейся функциональной патологической системы не прекращается с устранением этиологического фактора (Крыжановский Г.Н., 1980, 2002; Малышев В.В., 2004). Таким образом, с целью полноценной реабилитации близоруких пациентов после операции необходимо проведение дополнительного курса лечения для формирования новой функциональной системы.
Одним из методов функционального восстановления пациентов с аномалиями рефракции, в частности с близорукостью, является бинариметрия -
8 методика исследования и восстановления бинокулярного взаимодействия с применением пространственных зрительных эффектов. Она основана на феномене физиологического двоения и осуществляется в свободном пространстве без использования дополнительной оптики и разделителей полей зрения (в условиях свободной гаплоскопии). Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. Л.Н. Могилева в 1978 г.. Известны успешные результаты при применении данного метода в лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, амблиопией (Могилев Л.Н., 1976; Рабичев И.Э., 1984; Рычков И.Л., 1985; Соловьева В.В., 1988; Щуко А.Г., 1997; Розанова О.И., 2003; Арановская О.Ю., 2006).
Однако, как метод реабилитации близоруких пациентов после имплантации отрицательных ИОЛ, он не применялся, соответственно не известны н механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бинариметрии у лиц с высокой степенью миопии после имплантации факичных линз.
Таким образом, к началу работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после оперативного лечения, а также при его сочетании с диплоптическим методом лечения.
В целом это и определило основную цель работы - раскрытие закономерностей и механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц с близорукостью после имплантации отрицательных ИОЛ и патогенетическое обоснование последующей реабилитации методом бинариметрии.
Для достижения цели необходимо решить следующие задачи: 1. Выявить взаимодействие механизмов, обеспечивающих деятельность зрительной системы у практически здоровых людей.
Исследовать функции зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени и выявить характерные изменения в структурно-функциональном состоянии зрительной системы при патологическом процессе.
Сравнить параметры и функции зрительной системы у больных с близорукостью до и после имплантации факичной ИОЛ, выявив при этом степень и механизмы их изменения после операции.
Исследовать состояние зрительной системы и выявить закономерности изменения ее функциональных параметров у пациентов с миопией высокой степени после имплантации факичной ИОЛ и последующей бинариметрии.
Научная новизна работы
Установлено, что у здоровых людей структурно-функциональное состояние зрительного анализатора характеризуется равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые отражают оптимальное соотношение взаимосвязей между сенсорным, моторным и проприоцептивным механизмами зрительной системы. В результате проведённого анализа выявлено, что у пациентов контрольной группы бинокулярная острота зрения согласованно изменяется с рефракцией (цилиндрическим и сферическим компонентами), с преломляющей силой глаза (кривизной и силой преломления роговой), а также с электрической лабильностью.
У больных с высокой степенью близорукости, кроме изменений большинства показателей состояния зрительной системы установлена новая совокупность корреляционных связей, которая характеризует процесс формирования патологической системы зрительного восприятия. Выяснено, что изменения бинокулярной визометрии без коррекции у больных с миопией высокой степени зависят от изменений фузионных резервов и бинокулярной
10 остроты зрения с коррекцией. При проведении дискриминантного анализа были определены наиболее информативные показатели, отражающие различие между группами здоровых и больных людей - это монокулярная и бинокулярная острота зрения без коррекции, поле взора и КЧСМ.
Впервые на основе комплексного исследования выявлены изменения структурно-функциональных взаимоотношений в зрительной системе у близоруких пациентов после имплантации факичных ИОЛ, которые характеризовались улучшением показателей визометрии, визоконтрастометрии, рефракции и объёма абсолютной аккомодации, при отсутствии существенных изменений показателей фузионных резервов, глубинного и стереозрения, на фоне уменьшенного запаса аккомодации. Установлено появление в послеоперационном периоде новой сильной корреляционной зависимости между бинокулярным и одновременным характерами зрения. Появившиеся новые согласованные изменения между бинокулярной остротой зрения и полями взора и зрения свидетельствуют о начале восстановления процессов бинокулярного взаимодействия.
Приоритетное значение имеют данные о том, что использование бинариметрии для последующей реабилитации больных после имплантации ИОЛ позволяет повысить аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузионные резервы глаза, что проявляется в снижении астенопических жалоб, тем самым, повышая качество жизни пациентов.
Доказано, что показатели стереотеста Ланга и периметрии, а также величина фузионных резервов и электрическая лабильность являются наиболее важными механизмами, определяющими клиническую эффективность бинариметрии как метода реабилитации пациентов с имплантацией отрицательных ИОЛ.
Заявка на изобретение № 2007110360/14 (011263). Приоритет от 21.03.2007. «Способ лечения миопии высокой степени».
Основные положения, выносимые на защиту:
После имплантации факичных ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени улучшаются показатели рефракции, визометрии, визоконтрастометрии, возрастает объём абсолютной аккомодации, при недостаточных изменениях бинокулярных функций (неполное восстановление показателей фузионных резервов и относительных аккомодационных запасов, глубинного и стереозрения). Доказано, что улучшение рефракции, остроты зрения с коррекцией и без коррекции, увеличение показателей периметрии, визоконтрастометрии, объема относительной аккомодации, КЧСМ являются основными механизмами, определяющими клиническую эффективность имплантации факичных ИОЛ.
Реабилитация близоруких пациентов после имплантации факичных ИОЛ методом бинариметрии в условиях свободной гаплоскопии позволяет повысить аккомодационную способность, увеличить фузионные резервы, улучшить показатели центрального зрения и реализацию механизмов бинокулярного взаимодействия, что проявляется в снижении астенопических жалоб.
Теоретическая н практическая значимость работы заключается в том, что выяснены механизмы лечебного эффекта имплантации факичних отрицательных линз и последующей бинариметрии в условиях свободной гаплоскопии, характеризующиеся улучшением рефракции, бинокулярной остроты зрения с коррекцией и без коррекции, увеличением показателей периметрии, визоконтрастометрии, объема относительной аккомодации и восстановлением процессов бинокулярного взаимодействия. На этой основе разработан новый метод реабилитации пациентов с миопией высокой степени, включающий в себя имплантацию ИОЛ и бинариметрию.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены:
- На научно - практической конференции ассоциации хирургов
Иркутской области. Иркутск— 2006.
- На научно - практической конференции «Фёдоровские чтения». Москва
-2007.
На Конгрессе Европейского общества офтальмологов (SOE - 2007). Вена-2007.
- На заседании Межрегионального Совета Общества офтальмологов
России. Смоленск - 2007.
- На заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д
001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения
РАМН». Иркутск- 2007.
Публикации
По теме диссертации опубликовано-^научные работы.
Структура и объем диссертации
Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику обследуемых больных, 3 главы собственных результатов, заключение, список литературы (146 отечественных и 73 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 5 рисунками, 10 таблицами и 4 графиками.
Современные представления о патогенетических механизмах формирования миопии высокой степени и методах лечения (Обзор литературы)
Близорукость в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем теоретической и практической офтальмологии, так как является наиболее часто встречающимся рефракционным дефектом зрения (Аветисов Э.С., 1999; Иомдина Е.Н., 2006; Хватова А.В., 2006). В настоящее время практически во всех странах мира от 25 до 70% жителей имеют низкое зрение, связанное с миопией, гиперметропией и астигматизмом (Шамшннова A.M., 2001; Кузнецова М.В., 2004). Большинство этих людей, а их на нашей планете насчитываются многие миллионы, не могут в полном объеме получать необходимую информацию об окружающем мире, рассматривать детали предметов, любоваться и наслаждаться прекрасным в природе и в творениях человека. Они также подвержены большему риску, так как не всегда могут вовремя заметить и адекватно отреагировать на грозящую им опасность, и в силу этого сами зачастую представляют опасность для окружающих. Все это вынуждает человека со слабым зрением обитать в более ограниченном, чем человек хорошо зрячий, пространстве. Картина распространения близорукости в мире, по данным ряда авторов (Куренков В.В., 1998; Аветисов Э.С., 1999; Перший К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., 2004; Рыбинцева Л.В., Шестых Е.В., 2004; Кузнецова М.В., 2004; Vcrdon W., Bullimore М., Maloney R., 1996; Tarek S., 1997; Aron J., 1998), похожа на мозаичное панно, сложенное результатами из различных мест. По данным ВОЗ число людей, страдающих близорукостью, огромно, особенно в развитых странах (от 19 до 42%). В то же время, близоруких людей в слаборазвитых странах Юго-Восточной Азии и Индокитая гораздо меньше (10-15%). Здесь мы сталкиваемся с очень серьезными, не до конца еще изученными особенностями существования крупных и малых популяций нашего биологического вида, их "генетическим грузом", а также многочисленными эффектами, возникающими в связи с качественным изменением их структуры в условиях современности. Например, знакомая очень многим людям старшего возраста дальнозоркость является, образно говоря, прерогативой европеоидной расы.
Среди выборочной совокупности населения в возрастной группе 20-25 лет близорукостью страдает до 95% жителей Японии, до 70% Тайваня, Южной Кореи, катастрофическая ситуация складывается среди малых этнических групп зарубежного Севера - до 88% людей указанного возраста ряда эскимосских племен и индейского населения Канады и Гренландии. Около одной трети населения США и Западной Европы в возрасте до 40 лет страдают аномалиями рефракции: миопия до (-)1,0 Д имеется у 25,4% жителей США (30,4 миллиона человек), у 26.6% жителей Западной Европы (49.6 миллионов) и у 16.4% австралийцев (1.3 миллиона человек); миопия от (-)5,0 Д и выше встречается у 4.5% населения США (5.3 миллиона человек), у 4.6% жителей Западной Европы (8.5 миллионов человек), и у 2.8% австралийцев (230,000 человек). Обследование проводилось в 2004 году Исследовательской группой по изучению распространения глазных заболеваний.
По данным израильских учёных, распространенность близорукости среди молодых людей от 16 до 22 лет существенно и непрерывно растет. Исследователи проследили динамику распространенности близорукости на протяжении 13 последних лет среди почти 1 миллиона молодых людей. В исследование вошли данные по рефракции 919929 человек. С 1990 по 2002 год ежегодно рефракцию проверяли у 382139 (42 %) девушек и у 537790 (58 %) юношей. Общая распространенность близорукости увеличилась с 20,3 % до 28,3 %, что говорит о почти 40 % - процентном росте за 13 лет или ежегодном приросте числа близоруких на 3 %.
Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причём 70 % из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет, то есть в период наивысшего расцвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдина Е.Н., 2006). Средняя скорость прогрессии миопии также существенно различается в регионах. Наибольшая она в Сингапуре - до 1,5 Д в год. Частота высокой миопии составляет от 6 —18 % до 27 - 33,2 % (Хватова А.В., 2006; Curtin B.J., 1985; Blacharski Р.А., 1988), что соответствует 1,7-2,1 % в общей популяции (Шамшинова A.M., 2001). В структуре первичной инвалидности по зрению осложненная близорукость в России, в Восточной Германии, Англии занимает 1 - 3-е место, в США -5-7— е место (Шамшинова A.M., 2001; Либман Е.С., 2005; Curtin B.J., 1985; Blacharski P.А., 1988). При высокой осложненной близорукости инвалидность отмечается в результате макулодистрофий в 72-80 % случаев, в 5-11 % вследствие отслойки сетчатки, осложненной катаракты, глаукомы (Авербах Ф.А., 1987; Волколакова Р.Ю. с соавт., 1990; Шамшинова A.M., 2001; Curtin B.J., 1985; Blacharski Р.А., 1988). Потеря трудоспособности при миопии высокой степени нередко наступает в возрасте пациентов до 50 лет, т. е. в среднем на 10 лет раньше, чем при сосудистых заболеваниях, глаукоме, катаракте, диабетической ретинопатии (Шамшинова A.M., 2001; Либман Е.С., 2003).
В России миопия в возрасте 19-25 лет встречается в 28,7-32,2% случаев (Туманян Э.Р., 1998), а процесс прогрессирования миопии характеризуется средним значением 0,4Д в год (Петухов В.М., Медведев А.В., 2005; Арановская О.Ю., 2006).В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы, в ряде случаев, может стать причиной ранней инвалидности, которая составляет 18-22% от общего числа инвалидов по зрению в России (Зуев В.К., Туманян Э.Р., 1998; Либман Е.С., 2003).
Распространенность миопии среди учащихся современных общеобразовательных учреждений составляет 25 - 30 % (Петухов В.М., Медведев А.В., 2005). По данным исследований этих авторов миопия встречается уже среди детей предшколыюго возраста в 5-ти % случаев (3,3 % среди мальчиков и 6,6 % среди девочек). Чем старше возрастная группа, тем большая в ней распространенность близорукости. Так, если в 1-м классе, по данным разных авторов, близоруких школьников от 3 - 6 % до 4,1 - 8,6 %, то в 8-м уже - 27 - 28 %, а в одиннадцатых классах - до 46 - 52 % (Корольчук А.Б., 1983; Аветисов Э.С., 1999; Петухов В.М., Медведев А.В., 2005). Структура миопии среди учащихся следующая: миопия слабой степени составляет 75 - 79 %, миопия средней степени - 15 - 19 %, миопия высокой степени - 5 - 6 %. В 2002 году близорукость в России встречалась у 4045 детей и 9183 подростков на 100000 детского населения (Иомдина Е.Н.,2006). Э.С. Аветисов, Е.И.Ковалевский и А.В.Хватова (1987) установили два факта связи миопии с природно-географическими условиями. Во-первых, распространение близорукости увеличивается по мере продвижения с юга на север. Это связано, очевидно, с особенностями светового режима, общей гиподинамией, неблагоприятно влияющей на гемодинамику глаза и аккомодацию. Во-вторых, в городских школах близорукость встречается чаще, чем в сельских. Очевидно, здесь играет роль меньшая зрительная нагрузка учащихся сельских школ. Помимо того, сельские школьники больше бывают на свежем воздухе и занимаются физическим трудом, что способствует закаливанию организма и повышению его сопротивляемости неблагоприятным воздействиям окружающей среды.
Клиническая характеристика больных
Всем 29 обследуемым пациентам выполнялась операция: имплантация факичной ИОЛ. Накануне операции производились две лазерные иридэктомии во взаимно перпендикулярных меридианах. Больным проводили анестезию ретробульбарной инъекцией 2,0 мл. смеси 2% лидокаина и 16 ед. лидазы. Затем производили акинезию 6,0 мл. 2% новокаином. В конъюнктивальный мешок инсталлировали 1% дикаин дважды. Если миопия сочеталась с астигматизмом (в 24 случаях), одновременно производили тангенциальную кератотомию в сильном меридиане. С помощью кератотомического ножа делался надрез роговицы глубиной, зависящей от её толщины, по заранее нанесённой на роговице разметке. Затем формировали два парацентеза и один роговичный самогерметизирующийся разрез в сильном меридиане. В переднюю камеру вводился вискоэластик «Провиск» 0,5 мл. Далее выполнялась имплантация факичной ИОЛ через роговичный тоннель. Линза вводилась сначала в переднюю камеру, затем последовательно имплантировали её нижнюю гаптическую часть в заднюю камеру глаза, между радужной оболочкой и хрусталиком. После этого, с помощью шпателей заводили верхнюю гаптическую часть линзы в заднюю камеру. Далее удалялся вискоэластик из передней камеры. Швы на роговичный разрез не накладывались, так как он является самогерметизирующим. Под конъюнктиву вводился раствор 0,3 мл. дексазона и 0,2 мл. гентамицина. Снимался блефаростат и накладывалась асептическая повязка.
По прошествии месяца с целью дальнейшей реабилитации пациентов после операции, осуществлялся десятидневный курс лечения на бинариметре. Метод бинариметрии основан на явлениях физиологического двоения и слияния двойных изображений, предъявляемых в условиях свободной гаплоскопии, позволяет одновременно положительно воздействовать на вергенцию, аккомодацию, фузионную способность, глубинное и стереозрение (Могилев Л.Н., 1982; Рабичев Н.Э., 1998,2000).
Занятия проводятся следующим образом. Устанавливают каретку с тестами (двойными изображениями с маркировочными деталями, соответствующими отдельно правому и левому глазу) на расстоянии (N) = 5-10 см от глаз пациента, межтестовое расстояние (Р) соответствует межзрачковому расстоянию. Задача пациента - фиксировать взгляд за плоскостью тестов. При этом возникает явление физиологическое двоения (пациент видит четыре тест-объекта). После этого, меняя расстояние между тест-объектами, достигают относительно устойчивого восприятия бинокулярного зрительного образа (БЗО). Затем плавно уменьшают межтестовое расстояние. При тенденции к раздвоению БЗО вновь увеличивают расстояние Р до получения устойчивого бинокулярного зрительного образа. Так, медленно и постепенно уменьшают Р до минимально возможного. При этом стремятся достичь устойчивого видения БЗО. Когда данная задача решена, усложняют задание, медленно уменьшая расстояние от тестов до глаз пациента. Если получено устойчивое восприятие БЗО при минимальном Р и расстоянии от глаз до тестов (N) = 20-10 см, можно приступать к решению следующей задачи - тренировке глубинного зрения. Изменяя межтестовое расстояние (Р), изменяют удаленность БЗО в пространстве. Если пациент ощущает изменение удаленности БЗО от глаз, приступают к оценке пространственного зрительного восприятия. Для этого устанавливают каретку с тестами на расстояние N=15 см от глаз. В качестве объекта бификсации используют кольцо диаметром 10 см, установленное на расстоянии 50 см от глаз. Задача пациента - совместить БЗО с плоскостью кольца, изменяя расстояние Р. Если пациент справляется с этой задачей, перемещают кольцо на расстояние 60 см от глаз и просят также совместить БЗО с плоскостью кольца (изменяя при этом межтестовое расстояние Р). Последовательно повторяют исследование при расстоянии от глаз до объекта бификсации, равном 70, 80, 90, 100 см.
Следующим этапом занятий является тренировка аккомодационной способности. Для этого используют тесты с одинаковыми рисунками при постоянном расстоянии между тестами 30-40 мм. После появления у пациента устойчивого БЗО, каретку постепенно приближают к глазам пациента до потери четкости восприятия БЗО, а затем удаляют от глаз пациента так же до потери четкости БЗО. Другим вариантом тренировки аккомодации на бинариметре является использование положительной и отрицательной оптики возрастающей силы с интервалом 0.5 диоптрий. При этом расстояние от тестов до глаз пациента не меняется, а силу корригирующих линз увеличивают так же до потери четкости восприятия БЗО. Если четкость изображения не восстанавливается - начинают относительно быстро увеличивать расстояние Р (в пределах межзрачкового расстояния) до тех пор, пока не появится ощущение четкости всего бинокулярного зрительного образа. Повторяют так несколько раз.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistika for Windows 6.0. (Алфёрова М.А., Михалевич И.М., Рожкова Н.Ю.,2005).
Состояние зрительной системы у здоровых людей
Для оценки структурно-функциональных нарушений органа зрения у пациентов с миопией высокой степени и выявления закономерностей их возникновения и развития на первом этапе стандартному статистическому анализу (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974) подвергались данные, полученные у пациентов контрольной группы. Для математической обработки качественных показателей «глубинное зрение» и «стереокинетическое зрение» использовали кодировку: наличие зрения - 1, его отсутствие - 2. При определении характера зрения в таблицу вносилось расстояние, при котором наблюдалось то или иное зрение (бинокулярное, монокулярное или одновременное).
Из представленных в таблицах данных видно, что средние величины структурных и функциональных параметров зрительной системы у здоровых людей практически не отличаются от физиологических данных, опубликованных в литературе (Аветисов Э.С., 1987; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999; Шамшинова A.M., 2001; Копаева В.Г., 2002).
Для оценки взаимосвязей отдельных показателей, характеризующих состояние зрительной системы у лиц контрольной группы, был применен корреляционный анализ по Пирсону, направленный на выявление и математическое представление структурных зависимостей между выборками (Кендалл М. Д., Стюарт А., 1973).
Задача корреляционного анализа сводится к установлению направления (положительное или отрицательное) связи между варьирующими признаками, измерению её тесноты, и, наконец, к проверке уровня значимости полученных коэффициентов корреляции. Корреляционная связь — это согласованное изменение двух признаков, отражающее тот факт, что изменчивость одного признака находится в соответствии с изменчивостью другого. Она не может рассматриваться как свидетельство причинно-следственной зависимости, она указывает лишь на то, что изменениям одного признака, как правило, сопутствуют определённые изменения другого.
Оценка достоверности (значимости) корреляционных связей в зависимости от числа наблюдений проводилась с помощью соответствующей таблицы проверки коэффициента корреляции (Закс Л., 1976). Значимый коэффициент корреляции в данной группе с учетом выборки должен превосходить критическое значение равное 0,388. Сила (степень или теснота) корреляционной связи определяется по абсолютному значению коэффициента корреляции и не зависит от её направленности. При коэффициенте г 0,70 — связь считается сильной (тесной); при 0,30 г 0,70 - средней; при 0,0 г 0,30 - слабой (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2003).
Используя коэффициент линейной корреляции Пирсона, было выявлено наличие значимых связей между варьирующими функциональными показателями, характеризующими состояние зрительной системы у здоровых людей контрольной группы. При анализе полученных корреляционных взаимосвязей в контрольной группе (таблица 2) установлено наличие 55 значимых коэффициентов корреляции. Показатели, у которых не выявлено значимых связей, были исключены из таблицы. Установлено, что каждый показатель имеет одну или несколько взаимосвязей с другими показателями, относящимся к различным механизмам реализации зрительных функций. При этом выявлены как положительные связи, когда при увеличении одного параметра наблюдается увеличение другого, так и отрицательные - при увеличении одного параметра наблюдается уменьшение другого. Среди них 23 относятся к сильным корреляционным связям, 32 - к средним. Значимые коэффициенты корреляции в зависимости от числа наблюдений по Пирсону (Гланц С, 1999) (сильной и средней силы), выделены в таблицах соответственно зелёным и красным цветом. Необходимо отметить, как видно из таблицы 2, что у здоровых людей полноценное состояние зрительной системы обеспечивается равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые характеризуют различные механизмы функционирования зрительной системы. С целью наглядного изображения установленных взаимосвязей были построены плеяды корреляционных связей, в которых нашли отражение все значимые величины корреляции сильной и средней степени.
Оценивая полученные данные, следует отметить, что наибольшее количество значимых корреляционных связей приходится на визометрию (монокулярную и бинокулярную, как без коррекции, так и с коррекцией) и визоконтрастометрию. При рассмотрении только сильных связей обращает внимание, что наибольшее их количество (по 6) имеют практически те же показатели: визоконтрастометрия и визометрия без коррекции (монокулярная и бинокулярная). По 4 сильных корреляционных связей приходится на визометрию с коррекцией (монокулярную и бинокулярную).
Необходимо отметить, что все эти пять показателей находятся также в тесной взаимосвязи между собой. Это ещё раз подтверждает, что показатели -острота зрения и визоконтрастометрия являются одними из основных критериев оценки способности системы к зрительному восприятию, тесно связанных между собой, но имеющих разную природу (Волков В.В. с соавт., 1983; Шамшинова A.M. с соавт., 1999). Тесные корреляционные связи между визометрией, визоконтрастометрией и объёмом абсолютной аккомодацией свидетельствуют о том, что акт аккомодации является одним из ключевых звеньев зрительного восприятия. Взаимосвязи острота зрения - рефракция (сферический компонент) и рефракция (цилиндрический компонент) -цилиндрический эквивалент преломляющей силы роговицы можно объяснить близостью показателей. Сильные связи между оптическими показателями (кератометрические данные) представляют собой отражение способности структурных элементов ткани роговицы к сохранению сферичности роговой оболочки, сложившейся в процессе онтогенеза. Тесная отрицательная корреляционная связь (визоконтрастометрия — биометрия) вполне закономерна и согласуется с исследованиями, касающимися миопии высокой степени (Горенский А.А., Щуко А.Г., Малышев В.В., 2002).
На следующем этапе работы с целью исследования взаимосвязей между показателями деятельности зрительной системы и определения вероятной согласованной связи какого-либо параметра зрительной системы с изменениями других параметров, был применен метод множественного регрессионного анализа (Афифи А., Эйзен С, 1982; Юнкеров В.И., 2002). При проведении регрессионного анализа зависимость между частным средним значением какого-либо показателя от значений других показателей выражается уравнением регрессии, что позволяет предвидеть возможные изменения одного признака на основании известных изменений другого, связанного с первым корреляционно.
Состояние зрительной системы у пациентов в различные сроки после операции
Анализируя полученные в предыдущей главе данные, можно с уверенностью сказать, что сформировавшаяся патологическая система претерпела существенные сдвиги под влиянием имплантации факичных ИОЛ, но даже значительное улучшение рефракции не разрушили её. Поэтому возникла необходимость проверить, как же изменится структурно -функциональное состояние зрительной системы через определённое время после устранения близорукости высокой степени и какие дополнительные методы лечения нужны для трансформации этой мнопической системы в новую функциональную. Исследования проводились в срок через 30-40 дней после имплантации факичных ИОЛ, когда купировались явления реактивного воспаления, связанные с оперативным вмешательством.
Для этой цели все прооперированные пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 14 пациентов (28 глаз), которых обследовали через 30-40 дней после имплантации отрицательных линз. Им не проводилось больше никакого дополнительного лечения. Во вторую группу вошли 15 близоруких людей (30 глаз), которым через месяц после операции по поводу имплантации факичных линз с целью реабилитации проводили 10-ти дневный курс лечения на бинариметре. Пациентам первой группы через 30-40 дней после имплантации факичных ИОЛ проводили всестороннее исследование структурно-функциональных показателей деятельности зрительной системы.
Данные этого обследования были статистически обработаны и представлены в таблице 7.
Анализируя полученные данные, представленные в таблице 7, можно сказать, что структурно-функциональное состояние зрительной системы у близоруких пациентов через 7 дней и через 1 месяц после имплантации факичной ИОЛ практически не отличается друг от друга. Достоверные изменения (Р 0,01) произошли только у двух показателей : поле взора и отрицательная часть относительного объёма аккомодации. Среди других параметров, характеризующих состояние зрительной системы, таких изменений обнаружено не было. Таким образом, это ещё раз доказывает, что патологическая система является очень устойчивой даже через месяц после устранения миопии высокой степени (этиологического фактора).
Для оценки взаимосвязей отдельных показателей структурно-функционального состояния зрительной системы у близоруких пациентов через 1 месяц после операции был проведён корреляционный анализ. Данные представлены в таблице 8. Значимый коэффициент корреляции (количество выборки равно 28) должен превосходить критическое значение 0,361 (Закс Л., 1976). В таблицу были внесены все значимые коэффициенты корреляции по Пирсону (Гланц С, 1999) и выделены красным и зелёным цветом в зависимости от плотности связей (соответственно средние и плотные). При анализе полученных корреляционных взаимосвязей в данной группе (таблица 8) установлено наличие 86 значимых коэффициентов корреляции. Среди них 15 относятся к сильным корреляционным связям, 71 - к средним. Как видно из таблицы 8, количество тесных связей выросло по сравнению с теми, которые были у пациентов через 5-7 дней после операции (с 12 до 15). Однако, это все равно меньше, чем у здоровых людей (23 связи). Увеличилось также и количество средних взаимосвязей (с 65 до 71). Наряду с тесными связями между кератометрнческимн показателями (6 связей), появилась новая сильная взаимосвязь между толщиной сетчатки в макулярной и парамакулярной областях. Необходимо отметить наличие корреляционной связи между бинокулярным и одновременным характерами зрения (коэффициент корреляции равен 1,0), которая появилась в группе пациентов после оперативного лечения близорукости. Шесть плотных связей среди показателей визометрии являются характерными и закономерными.
Появление тесной корреляционной взаимосвязи острота зрения -визоконтрастометрия, встречающаяся в контрольной группе, ещё раз подтверждает, что эти показатели являются одними из основных критериев оценки способности системы к зрительному восприятию (Волков В.В. с соавт., 1983; Шамшинова A.M. с соавт., 1999). Полученные данные корреляционного анализа позволяют прийти к выводу, что через 30-40 дней после операции патологическая зрительная система у пациентов с миопией претерпевает незначительные изменения, что свидетельствует о начальном этапе разрушения этой системы.
С целью наглядного изображения были построены плеяды наиболее важных корреляционных связей, в которых нашли отражение значимые величины корреляции сильной и средней степени (рисунок 4). Отмечено уменьшение количества связей между структурно - функциональными показателями, что свидетельствует о продолжающихся компенсаторных процессах и дальнейшем разрушении патологической системы, сформировавшейся при миопии.
Из уравнения видно, что в этой группе обследуемых, по сравнению с группой пациентов через 5-7 дней после операции, степень согласованности взаимосвязей изменилась, количество их увеличилось. Появились две взаимосвязи, характерные для группы здоровых людей - кривизна роговой и преломляющая сила роговой. Выявлено, что эти два показателя имеют наибольшее значение для описания бинокулярной визометрии без коррекции в данной группе пациентов, также, как и у здоровых людей (соответственно 30,2% и 26,4%). Сохранилась согласованность БОЗбК с полями взора и зрения. Как видно из уравнения регрессии, появилась зависимость остроты зрения от таких показателей, которые характеризуют бинокулярные функции зрительного анализатора: запас аккомодации, стереотест Ланга, фузионные резервы. Это свидетельствует о перестройке зрительной системы. При этом закладывается основа новой функциональной системы зрительного восприятия.
![Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации детей с прогрессирующей миопией после склероукрепляющих операций [Электронный ресурс]](/i/i/4371/212864.png "Патогенетическое обоснование бинариметрии в реабилитации детей с прогрессирующей миопией после склероукрепляющих операций [Электронный ресурс] Арановская Ольга Юрьевна")
