Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов Мамчур Сергей Евгеньевич

Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов
<
Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов
>

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мамчур Сергей Евгеньевич. Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.16 / Мамчур Сергей Евгеньевич; [Место защиты: ГУ "Научно-исследовательский институт фармакологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН"].- Томск, 2008.- 256 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости (Е И Чазов, 2008, Р Г Оганов, 2007, Ю П Никитин, 2007) Современные возможности консервативной терапии ИБС и ее осложнений в 20-25% случаях оказываются неэффективными, в связи с чем возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации миокарда, прежде всего у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла (Л А Бокерия, 2008, А Т Тепляков, 2007)

Между тем, оценка качественных и количественных характеристик кровотока по коронарным шунтам во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде является одним из главных критериев успеха коронарного шунтирования В последние годы потребность во внедрении неинва-зивных методов оценки состояния коронарных шунтов, основанных на изучении механизмов их функционирования, значительно возросла в связи с увеличением объемов минимально инвазивного шунтирования с использованием аутоартериальных трансплантатов и внедрения техники ОРСАВ для этих вмешательств (Л А Бокерия, 2008, А Т Тепляков, 2007. Ю А Шнейдер, 2005)

Среди ряда серьезных причин, способствующих развитию проблемы интервенционного и хирургического лечения ИБС, безусловно, немаловажную роль играет вооруженность врачей современными знаниями патогенеза, диагностики, показаний и результатов такого лечения, отдаленной выживаемости и качества жизни пациентов С широким внедрением аутоартериальных трансплантатов в коронарную хирургию возникла серьезная проблема вторичной профилактики вазоспазма, описаны фатальные последствия спазма внутренней грудной и лучевой артерий (D Amaudov, 2006, N L Mills. 2006) Поэтому работы, посвященные применению фармакологических препаратов, способных предотвращать расстройства гемодинамики в коронар-

4 ных шунтах в послеоперационном периоде постоянно привлекают внимание, как исследователей-патофизиологов, так и практикующих кардиологов и хирургов

Другой серьезной проблемой использования аутоартериальных кондуитов для реваскуляризации ишемизированного миокарда являются местные осложнения, в частности послеоперационный остеомиелит грудины при использовании внутренней грудной артерии (С В Виноградов, 2007) и ишемия кисти при использовании лучевой артерии (А Т Тепляков, 2007), частота развития которых колеблется между 1,9 и 15% (T.L Demmy, 2007) Отсутствие систематизированных данных об изменениях кровотока в аутоартериальных шунтах после операции, а также разнородность взглядов об их влиянии на возникающие в связи с этим особенности ведения больных в до-и послеоперационном периодах до сих пор препятствуют широкому распространению данной передовой технологии Очевидно, что решение многочисленных вопросов, касающихся оптимизации медикаментозной коррекции нарушений коронарного кровообращения после реваскуляризации возможно лишь при тщательном и глубоком изучении этой теоретически актуальной и практически важной проблемы на основе современных фундаментальных достижений медицинской науки

Цель исследования - изучить механизмы нарушений функции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС тяжелых функциональных классов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и на основе этого разработать и внедрить новые методы их медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики

Задачи исследования 1 В исследовании in vitro вскрыть механизмы морфофункциональной дизре-гуляции внутренней грудной и лучевой артерий у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, разработать для клинической практики

5 рекомендации по антиишемической цитопротекции посредством прекон-диционирования аутоартериальных коронарных шунтов

  1. На основании анализа функциональных показателей гемодинамики в маммарокоронарных шунтах посредством трансторакального ультразвукового триплексного сканирования установить особенности кровотока по маммарокоронарным шунтам и механизмы его нарушения у больных ИБС, разработать диагностические стандарты нормального и патологического кровотока в них

  2. Установить влияние способов выделения внутренней грудной артерии и безопасность двухстороннего ее использования на кровоснабжение и ос-теобластическую активность костной ткани грудины у пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

  3. Установить влияние продленной «высокой» грудной эпидуральной анестезии (Th3-Th4) на кровоток по маммарокоронарным шунтам у больных ИБС в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде

  4. Выявить значение трансторакального ультразвукового триплексного сканирования и бесконтрастной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике дисфункции артериальных аутотрансплантатов у больных ИБС с учетом особенностей клинического течения ИБС и функции миокарда

  5. Установить у пациентов, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование, эффективность и безопасность послеоперационной терапии изосорбида-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином, верапамилом, атенололом, небивололом и их комбинациями на внутрисердечную гемодинамику и маммарокоронарный кровоток, на основе полученных данных разработать и внедрить новые методы вторичной профилактики их нарушений при реабилитации больных, перенесших аутоартериальное коронарное шунтирование

  6. Оценить антиатерогенное и плеиотропиое влияние гиполипидемической терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторваста-

тином на течение ИБС у больных, подвергшихся аутоартериальному коронарному шунтированию на работающем сердце 8 Оценить влияние минимально инвазивной реваскуляризации ишемизиро-ванного миокарда на эволюцию коронарной и мокардиальной недостаточности, выживаемость и структуру осложнений у пациентов по данным длительного (до 5 лет) проспективного наблюдения Научная новизна Впервые применение комплексного анализа результатов ангиологи-ческих (коронарошунтография, левая вентрикулография) и функциональных исследований (эхокардиография, нагрузочные тесты, ультразвуковое сканирование коронарных шунтов), а также клинических данных позволило определить высокую антиишемическую эффективность, влияние на качество жизни и выживаемость аутоартериального коронарного шунтирования у больных ИБС тяжелых функциональных классов при длительном (5 лет) проспективном наблюдении

Методика ультразвукового триплексного сканирования позволяет эффективно производить неинвазивную количественную оценку гемодинамики в лучевой и внутренней грудной артериях, а также аутоартериальных КШ На ее основе разработаны современные безопасные и надежные способы бескровной предоперационной функциональной диагностики пригодности аутоартерий для коронарного шунтирования, а также интра- и послеоперационного контроля за функциональным состоянием аутоартериальных коронарных шунтов у больных ИБС

При помощи инвазивных и неинвазивных методов оценки кровотока в коронарных артерий и шунтов показано, что в основе механизмов нарушений внутрисердечной и коронарной гемодинамики у пациентов, подвергшихся тотальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, лежат спазм аутоартериальных коронарных шунтов и ассоциированные с ним миокардиаль-ная дисфункция, в первую очередь диастолическая

Продемонстрировано положительное влияние скелетирования внутренней грудной артерии и футлярного способа выделения лучевой артерии, а также применения композитных и секвенциальных аутоартериальных коронарных шунтов, и медикаментозной терапии вазодилататорами на системную, внутрисердечнуго и коронарную гемодинамику На основании полученных результатов дано клинико-анатомическое и патофизиологическое обоснование этих методик как наиболее предпочтительных при выполнении коронарного шунтирования

Впервые Показано положительное влияние на характеристики кровотока по аутоартериальным коронарным шунтам, центральную, коронарную и внутрисердечную гемодинамику у больных ИБС, подвергшихся аутоартери-альному коронарному шунтированию, медикаментозной тереапии изосорби-да-5-мононитратом, нифедипином, амлодипином и верапамилом, селективными р|-адреноблокаторами атенололом, небивололом и их комбинациями Обоснована целесообразность использования у пациентов данной категории этих классов фармакологических средств для эффективной вторичной профилактики дисфункции аутоартериальных коронарных шунтов и ассоциированных с ней нарушений коронарной, центральной и системной гемодинамики

Получены новые данные по эффективному и безопасному профилактическому применению блокатора В-окисления свободных жирных кислот триметазидина в периоперационном периоде минимально инвазивного КШ, а именно снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, его перфузии, улучшение физической толерантности и качества жизни пациентов

Доказана эффективность длительной профилактической холестерин-корригирующей терапии ингибиторами ОМГ-КоА-редуктазы симвастатином и аторвастатином с целью предотвращения прогрессирования ИБС у больных после минимально инвазивного КШ

Установлена прямая взаимосвязь потентности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном периоде с объемом дистального коронарного русла, в отдаленные сроки (5 лет) после реваскуляризации что продемостри-ровано по результатам коронарошунтографии и ультразвуковго сканирования

Практическая значимость

Разработаны методики ультразвукового триплексного сканирования с применением функциональных проб с нифедипином и нитроглицерином в до-, интра- и послеоперационном периодах для динамической оценки кровотока по ВГА, лучевой артерии и аутоартериальным коронарным шунтам Обоснованы и предложены для клинического использования нормативы скоростных показателей кровотока и структурных изменений аутоартерий для определения адекватности их функционирования в качестве коронарных шунтов, а также показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение этих методов

Разработана методика оценки кровоснабжения и остеобластической активности костной ткани грудины посредством комбинации ОЭКТ и пла-

w і 99m-r

парной динамической остеосцинтиграфии грудной клетки с Тс-метилен дифосфонатом у пациентов, перенесших маммарокоронарное шунтирование, а также обоснованы показания, противопоказания, материально-техническое обеспечение метода и оценена эффективность его использования в клинике На основании полученных данных определена роль скелетироваиия как предпочтительного метода выделения ВГА, уменьшающего операционную травму, что позволило повысить эффективность восстановительного лечения, улучшить качество жизни и выживаемость больных ИБС, подвергшихся маммарокоронарному шунтированию

Предложены эффективные способы коррекции гемодинамики в мам-марокоронарных шунтах во время операции при помощи локального применения папаверина и нитроглицерина

9 Разработаны рекомендации по оптимизации оперативной техники и

консервативной терапии в периоперационном периоде аутоартериального

КШ с учетом отдаленных результатов оперативного лечения ИБС Основные положения, выносимые на защиту

1 Механизмы состоятельности аутоартериальных коронарных шунтов в отдаленном (5 лет) послеоперационном периоде определяются объемом дистального русла шунтированных коронарных артерий Наилучшие результаты установлены при аутоартериальном шунтировании коронарных артерий с наибольшим объемом дистального русла - передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии - либо при секвециальном и композитном шунтировании передней межжелудочковой и диагональной вегвей

2. В механизмах предупреждения синдрома гемодинамической несостоятельности маммарокоронарных шунтов вследствие их спазма и низкой объемной скорости кровотока по внутренним грудным артериям в ближайшем послеоперационном периоде играет роль блокада кальциевых каналов дигидропиридиновыми антагонистами кальция и N0-опосредованная вазодилатация при помощи двухнедельного курсового назначения пролонгированной формы изосорбида-5-мононитрата, амлоди-пина и их комбинации

  1. В ближайшем периоде у больных ИБС, перенесших мамарокороиариое шунтирование, происходят стетеотипные нарушения гемодинамики систолическая и особенно диастолическая дисфункция сердца, снижение объемной скорости кровотока по маммарокоронарным шунтам Коррекция данных патологических механизмов и их эффективная профилактика выполнима при помощи курсового назначения в ближайшем послеоперационном периоде пролонгированной формы верапамила, атенолола или небиволола в подобранных эффективных терапевтических дозировках

  2. Основным механизмом развития остеомиелита грудины после маммаро-коронарного шунтирования является ее ишемия вследствие травмы или

10 пересечения ветвей внутренней грудной артерии, кровоснабжающих грудину Установлено, что сохранение нормальной анатомии этих ветвей, адекватного кровоснабжения грудины и общее снижение операционной травмы грудной клетки возможно при использовании техники скелетиро-вания внутренней грудной артерии

  1. Обратимая ишемическая дисфункция миокарда, вызванная его станнин-гом и гибернацией в ближайшем периоде после прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце, эффективно устраняется путем фармакологической блокады р-окисления свободных жирных кислот триметази-дином Его 4-недельное курсовое назначение обеспечивает достоверное снижение тяжести клинических проявлений коронарной недостаточности

  2. Дооперационная диагностика структурного и функционального состояния ВГА - необходимое мероприятие у всех пациентов, которым предстоит маммарокоронарное шунтирование Она позволяет in v ivo проводить изучение особенностей анатомии и механизмов гемодинамических расстройств кровотока в ВГА, которые во многих случаях ограничивают или полностью исключают возможность ее использования в качестве аую-трансплан гата дли коронарного шунтирования Применение для этих целей неинвазивного метода ультразвукового дуплексного сканирования позволяет выбрать научно обоснованную лечебную тактику предоперационной подготовки пациентов

  3. Состоятельность сосудистого русла кисти после коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии зависит от скоростных показателей кровотока в первой ладонной запястной артерии, определенных по данным ультразвукового компрессионного теста

  4. Выполнение интраоперационной допплерографической оценки КШ позволяет повысить качество диагностики нарушений коронарного кровообращения и тем самым улучшить исходы аутоартериальной реваскуляризации ишемизированного миокарда Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование КШ с использованием сублингвальных тестов с

нифедипином и нитроглицерином является доступным и эффективным методом неинвазивного контроля гемодинамики в КШ на любом этапе послеоперационного проспективного наблюдения

Публикации По теме диссертации опубликовано более 100 работ, среди которых -14 статей в центральных периодических изданиях, 4 статьи в сборниках, 2 монографии - «Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда» и «Коронарное шунтирование Оптимизация восстановительного лечения» - а также раздел «Атеросклероз коронарных артерий» в коллективных изданиях «Справочник-путеводитель практикующего врача 2000 болезней от А до Я» и «Российский терапевтический справочник»

Внедрение Результаты работы внедрены в работу клиник Сибирского государственного медицинского университета и НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, кардиологического отделения ОКБ г Томска и медико-санитарной части №42 при ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ г Зеленогорска Красноярского края Получены патенты РФ на изобретения №2199273 «Способ оценки кровоснабжения грудины после операций на грудной клетке», №2219846 «Способ диагностики спазма маммарокоронарных шунтов», №2236179 «Способ интраоперационной диагностики проходимости маммарокоронарных и аортокоронарных шунтов», №2255657 «Способ дифференциальной диагностики обструкции аортокоронарных шунтов», №2255740 «Способ подбора дозы дилтиазема для лечения больных постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2 функционального класса», №2261658 «Способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти» Получена приоритетная справка на изобретение №2004114961 «Способ шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии» Получены удостоверения на рационализаторские предложения № 287/2-2002 «Метод интраоперационного ультразвуково-

12 го сканирования коронарных шунтов» и №283/3-2002 «Модифицированный тест Аллена»

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на IV ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева (Москва, 14-16 мая 2000 г), V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2000 г), VI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 5-8 декабря 2000 г), V ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева (Москва, 13-15 мая 2001 г), VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 14-16 ноября 2001 г), VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-30 ноября 2001 г), III Научных чтениях памяти Е Н Мешалкина (Новосибирск, 7-8 июня 2002 г ), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября 2002 г), VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 4-6 ноября 2002 г), V российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 13-15 мая 2003 г), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г ), X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г), VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической этектрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г), Симпозиуме с международны участием «Мембранные и молекулярные механизмы регуляции функций гладких мышц» (Томск, 27-28 мая 2004 г), Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» (Томск, 12-14 октября 2004 г), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября 2004 г), XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 24-26 ноября 2004 г ), Ш Всемирном конгрессе по

13 клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд, 4-11 февраля 20О5 г), I Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 9-11 февраля 2006 г), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г); II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007 г), Седьмом Европейском съезде по артериальной гипертензии (Милан, 15-19 июня 2007 г), VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 14-16 февраля 2008 г) и др Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследований, обсуждения фактических данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 435 источников (в том числе 317 иностранных) Диссертация иллюстрирована 99 таблицами и 114 рисунками

Похожие диссертации на Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтов