Содержание к диссертации
Введение
I ГЛАВА: Обзор литературы 10
II ГЛАВА: Материал, методы исследования и лечения 40
III ГЛАВА: Исходные данные исследования контрольной группы и исследуемых групп больных ИБС и ХСН и ХОБЛ и ХСН 55
IV ГЛАВА: Результаты лечения 66
1. Клинические результаты лечения 66
2. Изменение показателей центральной гемодинамики 71
3. Динамика показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния 77
4. Динамика показателей функции внешнего дыхания 86
V ГЛАВА: Обсуждение результатов 93
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Клинические результаты лечения
- Изменение показателей центральной гемодинамики
- Динамика показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния
- Динамика показателей функции внешнего дыхания
Введение к работе
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространённых, быстро прогрессирующих, прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое существенно влияет на качество жизни пациентов и занимает едва ли не первое место в структуре летальности, что подтверждается данными американских и европейских эпидемиологических исследований [3, 15, 73, 104,110].
Социальная значимость ХСН документируется 900000 случаев ежегодной госпитализации больных с этой патологией в США с затратами более 10 млрд. долларов на лечение. В развитых странах Европы 2-3% из бюджета здравоохранения расходуются на лечение больных ХСН и превышают затраты на лечение онкологических заболеваний и инфаркта миокарда вместе взятых. Затраты на стационарное лечение ХСН составляют 70-80% средств, выделяемых на это заболевание, что делает койко-день больного ХСН «золотым» [7, 81, 155].
Другая сторона социальной проблемы ХСН - неуклонный рост количества пациентов с этой патологией. Недавно проведённые многоцентровые исследования (SAVE, AIRE, SOLVD, CONSENSUS, ЭПОХА-О-ХСН и др.) свидетельствуют об увеличении распространённости ХСН с возрастом [8, 129, 138]. Несмотря на очевидные успехи в лечении ИБС (в сочетании с артериальной гипертонией или без неё), это заболевание является причиной развития ХСН в 60% всех случаев. [121, 123, 124]. Социально-просветительские мероприятия по устранению или уменьшению факторов риска (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение) привели к снижению частоты и более доброкачественному течению ИБС; активное и «агрессивное» внедрение современных методов лечения инфаркта
миокарда (тромболитическая терапия) значительно улучшило прогноз этих пациентов. По-видимому, этот парадокс, т.е., рост количества пациентов с ХСН, следует объяснять большей выживаемостью пациентов ИБС, способных «дождаться» развития ХСН в более позднем периоде заболевания [13,113, 115,124, 135].
В настоящее время полученные знания о механизмах развития симптомокомплекса ХСН, включая гемодинамические расстройства, адаптационные и дезадаптационные изменения со стороны тканевой и системной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой позволили достигнуть существенных положительных результатов в профилактике и лечении этой патологии [1, 12, 33, 47]. Тем не менее, низкое качество жизни, частая и длительная госпитализация, высокая инвалидизация и летальность среди этих пациентов не внушают оптимизма кардиологам во всём мире.
Все вышеизложенное определяет актуальность этой проблемы и требует изучения патофизиологических механизмов развития обсуждаемой патологии и совершенствования профилактических и лечебных мероприятий по компенсации ХСН.
При обследовании больных с ХСН акцентируется внимание на изменениях показателей центральной гемодинамики, лежащих в основе клинических проявлений ХСН, на исследовании функции почек и нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), и необоснованно мало внимания уделяется состоянию функции внешнего дыхания, которая в той или иной степени может указывать на наличие недостаточности кровообращения (НК).
Имеется ограниченное количество работ, демонстрирующих связь между функциональным состоянием паренхимы лёгких и дыхательных путей и выраженностью симптомов ХСН [59, 82, 89, 116, 150].
Накопленный клинический опыт в изучении роли нарушений электролитного баланса крови при различных заболеваниях сердечнососудистой системы и органов дыхания свидетельствует о наличии внутриклеточного дефицита магния (природного, физиологического антагониста кальция) более чем в 70% наблюдений больных, находящихся на стационарном лечении, что указывает на необходимость изучения ещё одного звена в патогенезе ХСН.
Актуальность проблемы ХСН, а также недостаточная изученность роли функции внешнего дыхания и «дефицита» магния при данной патологии являются предпосылками для проведения данного исследования.
Цель работы: изучить нарушения функции внешнего и тканевого дыхания у больных ХСН, зависимость стадии ХСН от их выраженности и определить значимость включённых в программу лечения препаратов магния.
Для достижения поставленной цели нами был сформулирован ряд задач:
Изучить в динамике (до и после лечения), в зависимости от программы лечения, функциональное состояние лёгких и дыхательных путей у больных ИБС и ХОБЛ с ХСН НА и ПБ стадии.
Показать в динамике (до и после лечения), в зависимости от программы лечения, кислородно-транспортную функцию крови у больных ИБС и ХОБЛ с ХСН ПА и ПБ стадии.
Изучить в динамике (до и после лечения) в зависимости от программы лечения насосную функцию сердца у больных ИБС и ХОБЛ с ХСН ПА и ПБ стадии.
Изучить в динамике (до и после лечения) в зависимости от программы лечения толерантность к физической нагрузке у больных ИБС и ХОБЛ с ХСН ПА и ПБ стадии.
Выявить различия терапевтического эффекта применения сердечных гликозидов и их комбинации с препаратами магния при лечении ХСН у больных ИБС и ХОБЛ с ХСН ПА и ПБ стадии.
Для решения поставленных задач в программу исследования были включены следующие методы обследования больных:
Стандартное клиническое обследование больных.
Нагрузочная проба (количество метров в течение 6-минутной ходьбы) для определения ФК ХСН.
Спирометрия статических и динамических объёмов лёгких и определение проходимости дыхательных путей.
Исследование показателей газового и кислотно-щелочного состояния крови в динамике.
Эхокардиографическое исследование в В- и М-режимах в динамике.
ЭКГ в динамике.
Основные положения данной работы могут быть сформулированы следующим образом:
I. Научная новизна работы:
Впервые в нашей стране произведена комплексная оценка влияния препаратов магния на показатели ФВД при ХСН.
Впервые выявлена взаимосвязь между выраженностью нарушений показателей внешнего и тканевого дыхания с тяжестью ХСН.
Подтверждено наличие при ХСН нарушения лёгочной функции кардиального генеза как по обструктивному (отёк слизистой бронхов), так
и по рестриктивному (задержка жидкости по малому кругу кровообращения) типу.
П. Практическая значимость работы:
Доказанное наличие при ХСН нарушений функции внешнего дыхания не воспалительного генеза по рестриктивному и обструктивному типу позволяет применять препараты магния в качестве брохолитика.
Использование спирометрии в качестве рутинного метода в оценке нарушений функции внешнего дыхания при ХСН позволяет в динамике оценить терапевтический эффект при добавлении препаратов магния к стандартной терапии ХСН.
Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых учёных и юбилейной конференции ФППО ММА им. И.М. Сеченова и опубликованы в центральных медицинских журналах и сборниках.
Основные положения настоящего исследования в результате решения поставленных задач явились основой для внедрения в клиническую практику отделений 33 ГКБ исследования функции внешнего дыхания, газового и кислотно-щелочного состояния крови у больных с ХСН различной этиологии с целью оценки тяжести состояния и эффективности лечения. Практическим выходом работы является включение в комбинированную программу лечения ХСН препаратов магния в терапевтических стационарах на клинических базах кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней», ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
В заключение считаю необходимым выразить благодарность главному врачу 33 ГКБ профессору, доктору медицинских наук Колобову СВ., сотрудникам клинических и диагностических отделений, где проводились исследования, сотрудникам кафедры, возглавляемой проф. Шиловым A.M., за доброжелательную помощь в проведении и написании данной работы.
Клинические результаты лечения
Большинство агентов, оказывающих влияние на гладкую мускулатуру дыхательных путей (ГМДП), действует на специфические поверхностные рецепторы. Контрактильная субстанция, или агонист (ацетилхолин, гистамин или лейкотриен D4), связываясь со специфическим поверхностным рецептором, даёт начало каскаду биохимических реакций, которые приводят к усилению сокращения гладкой мышцы. Этот эффект агониста может быть устранён блокированием рецептора антагонистом или воздействием на последующие клеточные биохимические реакции (функциональный антагонизм). При связывании антагониста с рецептором активируется мембрано-связанная фосфолипаза С (с помощью гуанозинтрифосфатсвязанного протеина, Gq). Мембранный липид, фосфатидилинозитолдифосфат, расщепляется на инозитолтрифосфат и диацилглицерол. Инозитолтрифосфат является растворимым внутриклеточным «вторичным медиатором», который высвобождает кальций из внутриклеточного депо (саркоплазматическая сеть). Увеличение концентрации цитозольного кальция может также произойти вследствие поступления ионов Са через мембранные кальциевые каналы, что запускает кальций-зависимые биохимические реакции. В результате активируется кальмодулин, увеличивается активность киназы лёгких цепей миозина, происходит фосфорилирование миозина и возникают актин-миозиновые перекрёстные мостики аналогично тому, как это происходит в скелетной мышце. Внеклеточный кальций может стимулировать сокращение посредством потенциал-зависимых кальциевых каналов (ПЗКК) или рецептор-управляемых каналов (РУК). Таким образом, факторы, модулирующие мобилизацию кальция в ответ на стимуляцию контрактильными агонистами, изменяют и силу сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей. Кроме того, они представляют собой «мишень» для создания функциональных антагонистов различных сократительных субстанций [9, 35, 94]. Помимо взаимодействия агониста и рецептора, в регуляции тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей участвуют несколько ионных каналов. Потенциал-зависимые кальциевые каналы являются элементом мембранодеполяризующего механизма, посредством которого увеличивается внутриклеточная концентрация кальция и усиливается сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей (ГМДП). Ингибирование кальциевых каналов их природными блокаторами (например, дигидропиридиновыми) подавляет сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей. Ингибирование потенциал-зависимых кальциевых каналов, однако, не влечёт за собой полную блокаду сокращения гладкой мускулатуры. Частично это объясняется большим вкладом высвобожденного внутриклеточного кальция в создание силы сокращения. Кроме того, в гладкой мускулатуре, по-видимому, имеются и другие пути для поступления кальция, такие, например, как рецептор-управляемые каналы. Наконец, калиевые каналы регулируют устойчивый поток калия через мембрану и, соответственно, мембранный потенциал покоя. Эти каналы могут открываться их агонистами, гиперполяризующими клетку. Гиперполяризация уменьшает участие ПЗКК, приводя к уменьшению сокращения гладкой мускулатуры [48, 76, 126]. Ионно-кальциевая гипотеза бронхоспазма при ХСН Можно предположить, что как воспалительный, так и невоспалительный отёк слизистой бронхов сердечного генеза может быть вызван нарушением кальциевого гомеостаза, что приводит к поступлению кальция в различные клетки, такие как тучные клетки, базофилы и клетки гладкой мускулатуры бронхов. Ионы кальция необходимы для высвобождения гистамина из базофилов, для секреции ацетилхолина в нервных окончаниях и для сокращения гладких мышц. Хотя ионы кальция играют важную роль в бронхообструкции, ионы магния способны противодействовать эффекту кальция, конкурируя с ним у потенциал-зависимых рецепторов или у ионных каналов и приводя к перемещению внутриклеточного кальция в клетках. О расслабляющем действии ионов магния на мускулатуру бронхов при брохообструкции было сообщено в 1912 г. Trendelenburg, а в 1940 г. Нашу был продемонстрирован их бронхорасширяющий эффект, уменьшающий бронхоконстрикцию, вызванную пилокарпином, гистамином и хлоридом бария в удалённых или перфузируемых лёгких морских свинок. Было показано, что у 40-50% больных, страдающих острыми приступами бронхиальной астмы, был снижен уровень магния в сыворотке, а у больных, которым назначались препараты магния, наблюдалось улучшение. При таком лечении чаще всего применяется сульфат магния (в/в или ингаляции) и аспартат магния (в/в) [11, 56, 134, 152]. Подсчитано, что общий запас мания в организме составляет приблизительно 21-28 г, или 1700-2300 мэкв. Для поддержания магниевого баланса требуется ежедневно принимать не менее 24-30 мэкв магния (суточная потребность, рекомендуемая в США). В других физиологически стрессовых ситуациях (беременность, ХСН) потребность в магнии может увеличиваться. Богатым источником магния являются бобовые, зелёные листовые овощи, животные белки и орехи. На основании обычного рациона и образа жизни в современном индустриальном обществе было определено, что дефицит магния встречается очень часто. Точная оценка проблематична.
Изменение показателей центральной гемодинамики
Прогрессирующее уменьшение ёмкости лёгких и снижение их растяжимости приводит к росту отрицательного давления в плевральной полости, необходимого для осуществления вдоха, и, следовательно, к увеличению работы дыхания, что повышает долю от минутного объёма сердца, необходимую для энергетического обеспечения механики дыхания.
Одновременно рядом исследователей показано, что застой в лёгких способствует увеличению сопротивления в дистальных отделах дыхательных путей за счет отёка слизистой бронхов и повышения их чувствительности к бронхоконстрикторным стимулам вегетативной нервной системы через ионно-кальциевый механизм на фоне внутриклеточного дефицита магния (рис. 10).
Согласно «ионно-кальциевой» гипотезе, механизм бронхиальной обструкции «запускается» через нарушение кальциевого обмена, которое является «триггером» высвобождения биохимических медиаторов. Раздражение дыхательных путей химическими и фармакологическими веществами ведёт к повышению концентрации кальция в цитозоле тучных клеток, базофилов, клеток гладкой мускулатуры бронхов и в нервных окончаниях вегетативной нервной системы (в частности, блуждающего нерва). В результате этого происходит высвобождение гистамина из тучных клеток, сокращение гладких мышц бронхов, увеличение уровня ацетилхолина в нервных окончаниях, что вызывает усиление бронхоспазма и секреции слизи эндотелием бронхов.
По данным различных авторов, у 40-60% пациентов с различной бронхообструктивной патологией отмечается внутриклеточный дефицит магния (среди пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, до 70%). В организме человека магний является четвёртым (а в клетке вторым после калия) по концентрации катионом. Внутриклеточный и внеклеточный магний участвует в регуляции концентрации и перемещении ионов кальция, калия, натрия, фосфатов как внутри клетки, так и вне её. Одновременно магний в качестве кофактора активизирует более 300 энзимных реакций, участвующих в метаболических процессах организма. Магний взаимодействует с клеточными липидами, обеспечивает целостность клеточной мембраны, вступает в конкурентное соотношение с кальцием на сократительных элементах клеток (подавляет взаимодействие актиновых и миозиновых нитей), а в митохондриях усиливает процесс окислительного фосфорилирования.
Внутриклеточный гомеокинез электролитов (натрий, калий, кальций и т.д.) контролируется магнием через активацию Na-K-Ca АТФазы, которая является составной частью клеточной и саркоплазматической мембраны (Са-насос). На работу сарколеммального Na-K-насоса и Са-насоса саркоплазматической сети затрачивается 30-40% фосфатной энергии, вырабатываемой в митохондриях за счёт аэробного окислительного фосфорилирования. Снижение внутриклеточной концентрации магния приводит к нарушению работы ионных каналов и кальциевого насоса, нарушению внутриклеточного электролитного баланса в пользу избыточного увеличения кальция внутри клеток, что ведёт к усилению взаимодействия сократительных элементов гладкой мускулатуры бронхов и угнетению окислительного фосфорилирования в митохондриях. Параллельно с нарушением указанных процессов дефицит магния способствует снижению синтеза белков (подавление внутриклеточной репарации).
Динамика показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния
В 1912 г Trendelenburg в опытах с изолированными лёгкими коров продемонстрировал релаксирующее влияние ионов магния на гладкомышечные волокна бронхов, аналогичные результаты были получены в экспериментах на морских свинках и крысах в исследованиях Нашу (1940) и Bois (1963) [61].
Подобный бронходилатирующий эффект препаратов магния у больных с различными формами бронхообструкции были получены в клинической практике [10, 11, 127, 134,152, 154].
Последние десятилетия клинической практики характеризуются интенсивным изучением роли дефицита магния в патогенезе самостоятельных сердечно-сосудистых заболеваний и в сочетании с лёгочной патологией, что приводит к развитию ХСН различной степени тяжести. Накопленный опыт клинических исследований свидетельствует, что в 40-70% случаев наблюдений больных с сердечно-сосудистой и лёгочной патологией имеет место вне- и внутриклеточный дефицит магния, природного физиологического антагониста кальция [56, 78, 84, 100, 114, 146, 148, 165,166]. При изучении патогенеза развития ХСН различного генеза клиницисты традиционно акцентируют внимание на нарушениях центральной и периферической гемодинамики, не учитывая роль гипоксемии в развитии клинических признаков ХСН, вызванной обструктивными и рестриктивными процессами в лёгких при нарушении насосной деятельности сердца. В наших исследованиях функции внешнего дыхания и газового состава артериальной и венозной крови, ЦТ до и после лечения у больных ИБС (40 больных) и ХОБЛ (40 больных), осложнённых ХСН, согласно стадийной классификации ХСН и ФК, были получены следующие результаты: 1. У больных ИБС до лечения нарушения функции внешнего дыхания носят смешанный характер, с преимущественно рестриктивным (застой) поражением лёгких; 2. У больных ХОБЛ нарушения функции внешнего дыхания до лечения также имеют сочетанный характер, но преимущественно по обструктивному типу. Данные выводы основаны на результатах исследования статических и динамических объёмов лёгких, параметров, характеризующих проходимость дыхательных путей. Так, в группе больных ИБС ЖЕЛ и ФЖЕЛ были снижены по сравнению с контрольными величинами (контрольная группа здоровых - 20 человек) на 48,4% и 46,5% соответственно (р 0,001), что указывает на рестриктивную патологию, вызванную застоем крови в лёгких; ОФВ], МОСг5-75% и ПСВ, характеризующие сопротивление мелких и средних бронхов (обструкция), снижены соответственно на 48,3% (р 0,001), 4,3% (р 0,05) и 13,8% (р 0,01). Бронхоконстрикция в данной группе пациентов носит доклинический характер, о чём свидетельствует отсутствие сухих хрипов на выдохе. В группе больных ХОБЛ аналогичные показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижены по сравнению с контрольной группой соответственно на 57,2% и 59% (р 0,001); ОФВьМОС25-75% и ПСВ уменьшены соответственно на 51,4%, 39,2% и 37,8% (р 0,001). Более выраженные изменения указанных параметров функционального состояния органов дыхания в данной группе больных, по сравнению с больными ИБС, свидетельствуют не только о застойном характере, но и о функционально-структурном повреждении дыхательных путей лёгких вследствие хронического воспалительного процесса. 100 Нарушение насосной функции сердца, соответствующее ПА-Б стадиям и 2ФК ХСН в группах больных ИБС и ХОБЛ подтверждается снижением ФВ по сравнению с контрольной группой на 29,1% и 27,7% соответственно (р 0,01), со статистически достоверным снижением толерантности к физической нагрузке (ходьба 6 минут) на 39,6% в группе больных ИБС и на 41,3% в группе больных ХОБЛ (р 0,01). При анализе газового состава артериальной и венозной крови больных ИБС и ХОБЛ с ХСН до лечения по сравнению с контрольной группой выявлены два компонента гипоксемии: кардиогенная дыхательная недостаточность (застой в малом круге кровообращения, обструкция дыхательных путей) и нарушение (замедление) периферического кровообращения вследствие несостоятельности насосной функции сердца. Кардиогенная дыхательная недостаточность вследствие застоя в малом круге кровообращения и нарушения газообменной функции лёгких проявляется в наших исследованиях статистически достоверным снижением показателя оксигенации артериальной крови РаОг в группе больных ИБС на 15,9% (р 0,01), в группе больных ХОБЛ на 9,7% (р 0,05) по сравнению с контрольной группой пациентов. Более выраженное различие в снижении насыщения артериальной крови в группе больных ИБС по сравнению с больными ХОБЛ, возможно, вызвано большим накоплением жидкости в интерстиции лёгких, снижающим диффузию кислорода, в то время как правожелудочковая недостаточность при ХОБЛ частично «разгружает» малый круг кровообращения.
Динамика показателей функции внешнего дыхания
В подгруппах А больных ИБС ХОБЛ на фоне лечения сердечными гликозидами к моменту выписки из стационара получено статистически достоверное улучшение систолической и диастолической функций левого желудочка в виде уменьшения КСОЛЖ и КДОЛЖ по отношению к исходным величинам: у больных ИБС изучаемые параметры насосной деятельности сердца уменьшились соответственно на 42,7% (р 0,01) и 18% (р 0,01), у больных ХОБЛ - соответственно на 19,5% (р 0,01) и 3,3% (р 0,05).
Улучшение сократительной функции миокарда за счёт улучшения систолы и диастолы подтверждается увеличением УО у больных ИБС на 6,3% и ФВ (интегрального показателя насосной деятельности сердца) на 30,7% (р 0,01); у больных ХОБЛ - на 13,5%) (р 0,01) и 17,9% (р 0,01) соответственно.
В подгруппах Б больных ИБС и ХОБЛ, где в программу лечения ХСН к сердечным гликозидам были добавлены препараты магния, имеет место аналогичная, но более выраженная положительная динамика параметров насосной деятельности сердца: у больных ИБС КСОЛЖ и КДОЛЖ уменьшились соответственно на 54,1% (р 0,05) и. 17,2% (р 0,01), УО и ФВ увеличились на 9,6% (р 0,05) и на 43,1% (р 0,01); у больных ХОБЛ в целом по группе КСОЛЖ и КДОЛЖ уменьшились на 20,8% (р 0,01) и 3,4% (р 0,05), УО и ФВ увеличились соответственно на 14% и 17,9% (р 0,01) (диаграмма 22).
Более выраженная положительная динамика показателей насосной деятельности сердца в подгруппах Б больных ИБС и ХОБЛ обусловлена суммарным действием сердечных гликозидов (положительное инотропное воздействие на миокард) и вазодилатирующего эффекта магния на периферические сосуды, что способствует снижению постнагрузки сердца.
Улучшение насосной функции сердца способствует уменьшению выраженности застоя крови в лёгких со снижением проявлений рестриктивного компонента, что подтверждается в наших исследованиях увеличением статических и динамических объёмов лёгких у обследуемых больных ИБС и ХОБЛ на фоне проведённого стационарного лечения.
В подгруппе А больных ИБС к моменту выписки из стационара наблюдалось статистически достоверное увеличение ЖЕЛ на 12,7%, ФЖЕЛ на 14% ,ОФВ, на 15,5% (р 0,01), в то время как проходимость бронхов практически оставалась на исходном уровне, что указывает на устранение рестриктивного компонента нарушения функции внешнего дыхания за счет уменьшения застоя в малом круге кровообращения. В подгруппе Б (гликозиды с препаратами магния) одновременно с увеличением ЖЕЛ на 31%, ФЖЕЛ на 23,7%, ОФВ, на 30,3% (р 0,001), зарегистрировано увеличение ОФВ]/ФЖЕЛ на 5,5%, МОС25-75% на 6,2%, ПСВ на 4,5% (р 0,05), что указывает на устранение бронхоспастического компонента за счёт бронходилатирующего действия магния (диаграмма 23).
У больных ХОБЛ в подгруппе А также отмечено увеличение исследуемых объемов лёгких: ЖЕЛ увеличилась на 8,4%, ФЖЕЛ на 15,4%, ОФВі на 14,9% (р 0,01) без динамики со стороны параметров проходимости верхних дыхательных путей.
В подгруппе Б больных ХОБЛ к моменту выписки из стационара наряду с одновременным увеличением лёгочных объёмов (ЖЕЛ увеличилась на 19,5%, ФЖЕЛ на 29%, ОФВ! на 40,5%, р 0,001) отмечено статистически достоверное улучшение проходимости дыхательных путей: отношение ОФВ ФЖЕЛ увеличилось на 8,3%, МОС25-75% на 28,6%, ПСВ на 34,2% (р 0,01), что также подтверждает бронходилатирующий эффект препаратов магния.
Как видно из диаграммы 23, наилучший терапевтический эффект, отражённый в показателях функции внешнего дыхания, достигался у больных ХОБЛ, где в программу лечения ХСН были добавлены препараты магния, за счёт устранения бронхообструктивного и рестриктивного (застой) компонентов.
Компенсация нарушений насосной деятельности сердца и внешнего дыхания суммарно привели к улучшению газового состава крови.
