Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о патогенезе хронического гнойного среднего отита 12
1.2. Методологические подходы к оценке состояния среднего уха у больных с хроническим гнойным средним отитом 26
1.3. Современные подходы к лечению пациентов с хроническим гнойным средним отитом 31
Глава П. Материалы и методы исследования 40
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 40
2.2. Методы получения биологического материала 52
2.3. Методы изучения показателей обмена и пероксидации липидов.. 53
2.4. Оборудование и аппаратура 56
2.5. Математическая обработка результатов 56
Глава III. Состояние процессов липопероксидации и содержание КЖК в смывах барабанной полости у больных хроническим гнойным средним отитом 57
3.1. Параметры липопероксидации в смывах из барабанной полости у больных с ХГСО в зависимости от формы и длительности заболевания 57
3.2. Содержание КЖК, показатели анаэробных индексов у больных с хроническим гнойным средним отитом при разных формах и длительности течения процесса 66
Глава IV. Влияние различных методов лечения хронического гнойного мезотимпанита на параметры системы «ПОЛ - антиоксиданты» и спектр короткоцепочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости 76
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список использованной литературы 119
- Методологические подходы к оценке состояния среднего уха у больных с хроническим гнойным средним отитом
- Методы получения биологического материала
- Параметры липопероксидации в смывах из барабанной полости у больных с ХГСО в зависимости от формы и длительности заболевания
- Содержание КЖК, показатели анаэробных индексов у больных с хроническим гнойным средним отитом при разных формах и длительности течения процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность хронического гнойного среднего отита до настоящего времени остается высокой - 16,7 - 21,9 на 1000 населения, при этом большая часть заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (Гуров А В , 2007, Berry С Е , 2004) Традиционная антибактериальная терапия позволяет добиться купирования обострения и удлинения периода ремиссии в 70% случаев хроігаческих гнойных средних отитов, а частые обострения и, как следствие, возникновение рубцовых деформаций слизистои оболочки среднего уха приводит к развитию трудно корригируемой тугоухости Применяемые методы лечения антибиотики, антигис-таминные препараты, витамины не учитывают механизмы формирования данной патологии на молекулярно-клеточном уровне Кроме того, широкое и бессистемное использование при лечении воспалительных заболеваний среднего уха антибиотиков, в том числе и нового поколения, как правило, приводит не только к изменению бактериальной популяции в среднем ухе и дополнительной сенсибилизации оргаїпізма, но и к угнетению различных звеньев иммунной системы (Пальчун В Т, 2007, Гуровский А Б , 2008)
Известно, чго баланс между интенсивностью образования свободных радикалов и емкостью антиоксидашной системы при воспалительных заболеваниях, в том числе и ЛОР-органов, сдвигается в сторону дефицита факторов ангирадикальной защиты, при этом избыток активных форм кислорода и пероксидов приводит к структурно-функциональным нарушениям (Доровс-кая Н Л , 2007, Меньшикова Е Б , 2006, Miranda КМ , 2001, Lin W, 2000)
Важная роль в запуске воспалительного каскада принадлежит метаболитам бактерий - корогкоцепочечным жирным кислотам (Белобородова Н В , 2000, Harrison Р F, 1998) К ним относятся уксусная, пропионовая, изомас-ляная, масляная, изовалериановая, валериановая, изокапроновая и капроновая кислоты Эти соединения принимают активное участие в регуляции состава микрофлоры, поддержании энергетического обмена, водно-электролитного баланса, обладают антиканцерогенным действием и др (Ардатская М Д, 2001, Краснова Е Е , 2005) Баланс и динамика образования короткоцепочечных жирных кисло г существенно меняются при воспалительных процессах В ряде работ показано, что спектры и уровни кислот, выявляемые в биологических субстратах, отражают структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза и коррелируют с клиническими проявлениями заболевания (Осочук С С , 2003, Congress "Short chain fatty acids", 1993) Иммуносупрессивная способность кислот достойна большего внимания, так как является дополнительным фактором вирулентности бактерий Однако, данные об изменении спектра короткоцепочечных жирных кислотах в различных биологических объек-
тах при ЛОР-заболеваниях отсутствуют
В настоящее время общепринятым является тот факт, что для установления характера местных биохимических нарушений необходимы исследования объектов, максимально приближенных к очагам воспаления Исходя из этого в современной оториноларингологии используются методы анализа смывов из барабанной полости (Карпова Е П , 2005, Миронов А А, 2000)
Перспективным в терапии воспалительных заболеваний средни о уха является разработка методов лечешш с использованием препаратов широкого спектра действия В качестве такого выступает димефосфон, проявляющий ангиоксидантіше, ангиацидотические, противовоспалительные и мембранос-табилизиругощие свойства (Бурыкин И М , 2004, Визель А О , 1998) В доступной литературе сведения о применении в комплексной терапии хронического гнойного среднего отита данного препарата отсутствуют
Цель работы - патогенетически обосновать применение димефосфона в комплексной терапии при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) на основании установленных закономерностей изменений параметров перокси-дации липидов и уровня короткоцепочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости среднего уха
Для достижения цели последовательно решались следующие задачи исследования
Изучить интенсивность сдвигов в системе "ПОЛ - антиоксиданты" в смывах из барабанной полости при хроническом гнойном среднем отите в зависимости от формы, длительности заболевания
Определить содержание короткоцепочечных жирных кислот, анаэробных индексов и "профилей" кислот в смывах из барабанной полости у больных с разными формами и длительностью хронического гнойного среднего отита
Рассмотреть динамику данных параметров у пациентов с мезо тимпанитом при использовании традиционного лечения, его сочетания с антиоксидантами, а іакже с системным и местным применением димефосфона
Сравнить клиническую эффективность применения различных методов лечения и предложить оптимальную тактику ведения больных с хроническим гнойным мезотимпанитом
Научная новизна. Впервые установлены закономерности изменений локального перекисного статуса и количественного спектра короткоцепочечных жирных кислот в смывах из барабанной полости у пациентов с различными формами и длительностью хронического гнойного среднего отига Показано, что превалирование кариозно-десгруктнвных процессов над явлениями мукозита в барабанной полости обусловливает высокое содержание ТБК-ак-
тивных продуктов я корогкоцепочечных жирных кислот Интенсивность процессов липопероксидации и уровень короткоцспочечных жирішх кислот воз-расіают с увеличением стажа хронического гнойного среднего отига, что особенно ярко проявляется после 5 лег заболевания
Приоритетным в работе явилось пагогенетическое обоснование применения димефосфона в комплекснон терапии больных с хроническим гнойным средним отитом Данный препарат, независимо от способа его введения, в большей степени повышает антиоксидантний потенциал слизистой оболочки барабанной полости и уменьшает уровень ТБК-активных продуктов по сравнению с традиционной терапией Снижающий эффект на уровень короткоцспочечных жирных кислот оказывает местное использование димефосфона Клиническая эффективность (купирование гноетечения, і иперемни, инфильтрации гканеи барабанной полости за короткий промежуток времени), наблюдаемая при местном применении димефосфона, подтверждает антиоксидант-ные свойства дашюі о препарата
Теоретическая и практическая значимость. В работе установлены особенности изменений обмена и липопероксидации липидов, активности ан-тиоксидантной системы и каталазной реакции в смывах го барабанной полости у больных с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от формы и длительности заболевания Количественный состав короткоцепочечных жирных кислот и, в частности, анаэробный индекс обусловлены формой хро-нігческого гнойного среднего огита, а именно минимальный уровень изомас-ляной и валериановой кислот характерен для пациентов с мезотимпанитом, высокие цифры пропионата - для лиц с эпимезотимпанитом и послеоперационным тимпанитом Наибольшее значение анаэробного индекса регистрируется в группе с низкой долей ацетата - эиигимпанита, наименьший - у пациентов с мезотимпанитом Суммарное количество кислот возрастает со стажем болезни и достигает максимальных цифр при длительности более 5 лег Традиционная терапия не приводит к значимым изменениям перекисного дисбаланса и купированию отоскопических признаков воспаления Установлено, что наиболее эффективным в клинико-функциональном и метаболическом аспекте является применение димефосфона местно в барабанной полости среднего уха
Разработана и внедрена схема местного использования 15% водного раствора препарата "Димефосфон" в виде транстимпанального нагнетания в барабанную полость по 0,5 мл 2 раза в сутки с последующим введением турунд, пропитанных данным препаратом, в слуховой проход на 2 часа через 30 мин после применения ушных капель "Отофа" Результаты работы используются в практической деятельности ЛОР-отделения ОКБ и в преподавании огорино-
ларингологии на циклах ФУВ ЧГМА
Апробация. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на Областных семинарах оториноларингологов г Читы (Чита, 2005, 2006), итоговой научно-практической конференции с международным участием "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири" (Красноярск, 2005), V Всероссийской научно-практической конференции "Наука и практика в оториноларингологии" (Москва, 2006), V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), Всероссийском симпозиуме "Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезинтеграции в патологии", посвященной памяти члена-корреспондента РЛМН, профессора А В Завьялова (Курск, 2007), II Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007), совместном заседании кафедр биохимии, патологической физиологии, офтальмологии с курсом ЛОР-болез-ней ЧГМА (Чита, 2008)
Публикации. 11о теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале из "Перечня , рекомендованных ВАК "
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введення, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографическою указателя Работа иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками Список литературы состоит из 254 источников, 163 из которых отечественных и 91 иностранных авторов
Основные положения, выносимые на защиту:
Интенсивность липопероксидации и сдвиги в спектре короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в смывах из барабанной полости зависят от формы и длительности хронического гнойного среднего отита наиболее выраженный перекисный дисбаланс наблюдается при эпимезотимнаните и послеоперационном тимпаните на фоне изменения пула и спектра КЖК Минимальный уровень продуктов ПОЛ и жирных кислот регистрируется у лиц с эпи-тимпанитом, с увеличением длительности болезни возрастает уровень ТБК-активных веществ, обусловленный дефицитом радикальных ингибиторов
Включение димефосфона в комплексную терапию ХГСО нивелирует сдвиги локального перекислого статуса, что обусловливает высокую клиническую эффективность (отсутствие отоскопических признаков воспалительного процесса в среднем ухе (гиперемии, инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости, гноетечения) и субъективных симптомов заболевания (тяжести, боли в ухе) в 100% случаев), по сравнению с традиционны-
ми методами лечения Местное применение димефосфона приводні к снижению содержания короткоцепочечных жирных кислот
Методологические подходы к оценке состояния среднего уха у больных с хроническим гнойным средним отитом
aК началу XXI века оценка состояния организма на клеточном и молекулярном уровне заняла свое достойное место в цепи важнейших звеньев доказательной медицины и служит основой для научных исследований в различных клинических областях [153]. В основе многих заболеваний лежат изменения структурно-функциональных свойств молекулярных компонентов биомембран, индуцированные воздействием внешних факторов среды (ионизирующее и УФ-излучение, аллергены и токсиканты, фармакологические агенты и др.) или внутренними функциональными расстройствами [29,163,164]. В этом плане перспективным является изучение биологических объектов, которые максимально приближены к очагу поражения [153]. Результаты ряда исследований убедительно доказывают высокую информативность показателей конденсата выдыхаемого воздуха, амниотической, слезной и десневой жидкости, эпидермиса для диагностики, прогноза и оценки эффективности проводимой терапии многих заболеваний [117,154,162]. Большие надежды связывают с неинвазивными методами, которые можно было бы применить для определения различных соединений в смыве из барабанной полости, прямо или косвенно участвующих в формировании оксидатив-ного стресса [13,36,44,53,74,90]. Центральное место в оксидативном стрессе занимает пероксидация липидов, поэтому такое большое внимание уделяется развитию методологических подходов, которые могли бы количественно определять как первичные, так и конечные продукты пероксидации. Поэтому определение уровня метаболических сдвигов в системе «ПОЛ - антиокси-данты» тканей, биологических жидкостей является важной задачей для медико-биологических и клинических исследований [11,56,66,75,115,204,211].
Для изучения состояния среднего уха проводятся следующие исследования: отоскопия, микроотоскопия, сахариновый тест на определение времени проходимости слуховой трубы, рентгенография или компьютерная томография височных костей, аудиометрия, бактериологическое исследование, газо-жидкостно-хроматографическое исследование смыва из барабанной полости [90,134,138]. Отоскопия была известна с древнейших времен. В настоящее время вследствие широкого использования электронной техники, компьютеризации процессов исследования получили развитие аудиология, рентгенологические методы [100]. Современные достижения бактериологической диагностики заболеваний существенно изменили наши представления о микрофлоре хронического гнойного отита. В суммарной форме они отражены в брошюре Американской академии отоларингологии - хирургии головы и шеи, составленной D.N.F. Fairbanks [46]. Согласно этой информации, роль в поддержании гнойного процесса принадлежит разнообразным представителям микромира, на борьбу с которыми, предложены многочисленные фармакологические средства [64,149]. Вместе с тем, применяемые на сегодня в клинике методы исследования не отражают в полной мере активность воспалительного процесса в среднем ухе.
При всем разнообразии причинных факторов гнойные заболевания среднего уха укладываются в понятие экссудативно-деструктивного воспаления (ЭДВ) с особенностями течения, связанными с возрастными, анатомическими особенностями строения и топографическими отношениями среднего уха и носоглотки [138,198]. Ключевыми клетками эффекторами воспаления являются полиморфно-ядерные лейкоциты. В ряде публикаций дан обзор диагностических методов в оценке АО А, активности нейтрофилов в сыворотке человека при заболеваниях среднего уха (острой и хронической патологии). Продуцируя воспалительные медиаторы, нейтрофилы обладают высокой цитотоксической способностью, направленной как на микробный агент, так и на собственные ткани. Функциональная активность определяет остроту воспалительного процесса, степень и распространенность разрушений тканей организма в патологическом очаге, длительность течения и исход гнойного воспалительного процесса, и наоборот, выраженность воспалительных изменений будет влиять на состояние циркулирующих в крови посредством выброса в кровеносное русло медиаторов воспаления [115,155,212]. М.А. Рым-ша и соавт. (2002) для выяснения степени активности воспалительного процесса у больных с хроническим гнойным средним отитом наряду с общеклиническими методами исследования проводили оценку исходной функциональной активности нейтрофилов крови с помощью метода восстановления нитросинего тетразолия и люминол-зависимого хемолюминесцентного исследования для определения способности Нф нарабатывать активные метаболиты кислорода (АМК) в спонтанном и индуцированном варианте [156]. Учитывая, что при воспалении среднего уха из очага ЭДВ в кровь попадает большое количество разнообразных медиаторов, оценивалась способность сыворотки увеличивать и/или снижать продукцию АМК интактными клетками лейковзвеси, чтобы таким образом оценить ее лейкоцит-модулирующую активность. Одномоментно проводилась интегральная оценка АОА сыворотки крови с помощью хемолюминометра по торможению суммарной ХЛ светимости, запускаемой перекисью водорода [90,155,208]. Результаты исследования этих параметров показывают, что при гнойном воспалении в среднем ухе АОА сыворотки снижена, тогда как лейкоцит-модулирующую активность была значительно выше контроля. Однако, изучение антиоксидантной активности, активности нейтрофилов в сыворотке человека при заболеваниях среднего уха (острой и хронической патологии) не обеспечивают полного определения изменений в слизистой барабанной полости, а также оценки характера и степени вовлечения тканей среднего уха в воспалительный процесс. Следовательно, невозможно оценить эффективность проводимого лече 29 ния, что создает предпосылки для дальнейшего прогрессирования заболевания.
Методы получения биологического материала
В первой группе больных проводилась местная стандартная терапия хронического гнойного среднего отита. Перед началом проведения местной терапии выполнялось два условия: — санация носа и носовой части глотки; -ликвидация полипов, грануляций в барабанной полости. Выполняя первое условие, мы улучшали функцию слуховой трубы, что положительно сказывалось на результатах лечения. Выполнение второго условия способствовало улучшению оттока отделяемого из среднего уха, что ускоряло лечение. При избыточном росте грануляций и полипов в барабанной полости, их удаляли хирургическим путём: кюреткой, микроложкой, тушировали раствором 10-20% азотнокислого серебра, трихлоруксусной кислотой, 2% сернокислым цинком. Туалет уха осуществлялся влажным методом. Данный метод предусматривает удаление гнойного содержимого из наружного слухового прохода и барабанной полости при помощи промывания и спринцевания. Из веществ использовалось: 0,9% физиологический раствор хлорида натрия, фурацилин, редко - 3% перекись водорода. Затем проводился сухой туалет при помощи ватничка методом протирания. Для обеспечения оттока гноя при выраженном отеке слизистой оболочки среднего уха использовали сосудосуживающие и противоотечные средства - растворы 0,1% адреналина, 2% эфедрина, 0,5% гидрокортизона, а также проводили анемизацию глоточного устья слуховой трубы. Местное лечение антибактериальным препаратом проводилась в течение 7 дней. Мы применяли метод транстимпанального нагнетания лекарственного вещества в барабанную полость под небольшим давлением. При этом лекарственное средство вливали в слуховой проход, затем осторожно нагнетали надавливанием на козелок или при помощи баллона Полит-цера. Данный метод введения препарата в систему воздухоносных полостей среднего уха позволяет добиться лучших результатов, нежели обычное закапывание. В качестве местного антибактериального препарата использовался «Отофа», не обладающий ототоксическим эффектом. Его действие определяется наличием в составе рифампицина, полусинтетического антибиотика широкого спектра действия, оказывающего выраженное бактерицидное действие на граммположительные бактерии, включая штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Рифампицин активен в отношении стафилококков, гемолитического стрептококка, пневмококков, микобактерий туберкулеза, а в более высоких концентрациях - в отношении кишечной палочки, протея. Механизм действия связан с подавлением синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. Важным является и тот факт, что рифампицин вступает в перекрестное взаимодействие с другими антибиотиками. Препарат «Отофа» использовали в виде ушных капель по 5 капель в день 3 раза в день, продолжительность лечения 7 дней.
Выбор антиоксидантной терапии во второй группе пациентов основывался на том, что центральным звеном антирадикальной защиты является восстановленная форма глутатиона и другие низкомолекулярные тиолы [160,188]. Таким образом, увеличение пула тиоловых соединений является важным фактором коррекции оксидативного стресса. Исходя из вышесказанного, на фоне стандартной терапии, мы дополнительно использовали следующую комбинацию лекарственных средств: 10% а-токоферол ацетат по 0,1 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 0,1 мл в сочетании с 5% раствором унитиола по 0,3 мл. Данную композицию использовали транстимпанальным методом 2 раза в сутки, с последующим введением турунд, пропитанных данными антиоксидантами на 2 часа в слуховой проход, через 30 мин. после использования антибактериальных ушных капель. Курс лечения также составил 10 дней на фоне стандартной антибактериальной терапии.
В 3-ей группе больных (14 человек) с хроническим средним отитом мы применяли на основе традиционного метода лечения 15% водный раствор димефосфона. Действие данного препарата связано с активацией метаболических механизмов регуляции кислотно-основного состояния организма. Ак 52 тивируя ключевой фермент пентозного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, способствует продукции NADPH, являющимся источником водорода для восстановительных синтезов (например, жирных кислот, холестерина и др.). Препарат эффективен при приеме внутрь в виде 15% водного раствора из расчета 150 мг/кг/сут (на 3 приема). Курс лечения 3-ей группы пациентов (на фоне антибактериальной терапии ушными каплями «Отофа») составил 10 дней.
В 4-ой группе (10 человек) параллельно стандартной терапии проводилась фармакологическая коррекция 15% водным раствором димефосфона в виде транстимпанального нагнетания в барабанную полость после тщательного туалета уха по 0,5 мл 2 раза в сутки с последующим введением турунд, пропитанных данным антиоксидантом в слуховой проход на 2 часа. Курс лечения составил 10 дней.
С целью изучения микробного спектра, отделяемое из уха забирали с помощью стерильного ватного тампона, который в течение 30 мин. транспортировался в бактериологическую лабораторию в стерильной стеклянной пробирке. Материал засевался на 4 питательные среды (кровянной агар, жел-точно-солевой агар, среда Эндо, среда Сабуро). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по совокупности культуральных, морфологических и биохимических свойств, с учетом фенотипа рода. В отдельную пробирку отбирали патологическое отделяемое для исследования на грибковую флору, которое в последующем засевали на среду Сабуро. Чувствительность к антибиотикам исследовали диско диффузным методом.
Оценка метаболизма тканей в очаге воспаления при хроническом гнойном среднем отите проводилась по следующей методике. До и через 10 дней после лечения у пациентов, путем введения через перфорацию барабанной перепонки 0,5 мл стерильного физиологического раствора, производили аспирацию введенной жидкости через 5 мин стерильным шприцом, присоеди / ненным к аттиковой игле. Материал в замороженном виде в герметичных пробирках направлялся на хроматографическое исследование.
В смыве были изучены следующие показатели: летучие жирные кислоты (КЖК) как метаболиты анаэробных микроорганизмов, величины соединений, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) и общая антиокислительная активность (АОА), также активность каталазы, одного из ферментов участвующего в инактивации процессов ПОЛ. С целью достоверности параметров нозологической принадлежности, оценки эффективности проводимой терапии исследовались расчетные показатели: — анаэробные индексы - АИ (отношение суммы пропионовой и масляной кислот к уксусной кислоте); — профили кислот Сг - С4 (отношение доли каждой отдельной кислоты к суммарному содержанию уксусной, пропионовой и масляной кислот) [9,10].
Краткое описание методов исследования Определение короткоцепочечных жирных кислот в смыве из барабанной полости
В основу положена методика газожидкостного хроматографического анализа для изучения КЖК в различных биосубстратах, разработанная Н.С. Иконниковым и соавт. (2000 г.) [109].
Методика складывается из двух этапов: процесса пробоподготовки и непосредственно ГЖХ. В качестве эталонов в работе использованы коммерческие кислоты: уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валерьяновая, капроновая.
Анализ образца данным методом проводился на хромотографе с детектором ионизации в пламени с использованием кварцевой капиллярной колонки длиной 50 м, внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP. Режим работы - изотермический с температурой термостата 130С, температурой испарителя и детектора 230С. газ-носитель - азот, дав 54 ление на входе в колонку 1,8 атм. Расход газа-носителя 2 мл/мин., водорода 30 мл/мин., воздуха 300 мл/мин. Время анализа 15 мин.
Параметры липопероксидации в смывах из барабанной полости у больных с ХГСО в зависимости от формы и длительности заболевания
В настоящей работе были изучены некоторые параметры системы «ПОЛ - антиоксиданты» и уровень КЖК в смывах из барабанной полости при наличии хронического воспалительного процесса. Во-первых, оценивались параметры свободнорадикальных процессов в смывах из барабанной полости в зависимости от формы и длительности среднего отита, а также проведен корреляционный анализ между исследованными величинами. Во-вторых, проанализировано изменение содержания летучих жирных кислот в зависимости от формы и длительности заболевания. В-третьих, изучены профили КЖК (Сг - С4) и анаэробные индексы в группах обследованных больных с учетом различных нозологических форм ХГСО и продолжительности болезни.
Исследование некоторых показателей системы «ПОЛ — АОЗ» в промывных водах из барабанной полости у пациентов с хроническим воспалительным процессом среднего уха на момент поступления в стационар показало, что интенсивность свободнорадикального окисления липидов зависит от формы заболевания (табл. 8).
Так, со стороны ТБК-позитивного материала наблюдался наиболее выраженный рост цифр данного параметра в группах пациентов с эпимезо-тимпанитом и послеоперационным тимпанитом в отличие от больных мезо-тимпанитом - в 1,5 и 1,3 раза соответственно. Наименьший уровень промежуточных продуктов ПОЛ регистрировался у лиц с эпитимпанитом. По нашему мнению, данный факт связан активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке среднего уха, которая по клиническим признакам (интенсивное гноетечение, инфильтрация и гиперемия слизистой барабанной
/ полости и мастоидального отдела, наличие грануляций) была максимальной при эпимезотимпаните и послеоперационном тимпаните.
К настоящему времени установлено, что основным фактором регуляции процессов липопероксидации является состояние антиоксидантной системы органов и тканей [94,102]. Именно активность антирадикальной защиты определяет, насколько будут выражены патологические изменения, вызванные воздействием различных агентов, запускающих процесс окисления ли-пидов. Кроме того, адекватный уровень ингибиторов свободных радикалов обеспечивает определенный физиологический уровень цепных свободнора-дикальных процессов и поддерживает определенную степень репарации в биологических мембранах [32,218].
Исследование параметров антиоксидантной активности (табл. 8) выявило также наличие определенной зависимости от формы хронического воспалительного процесса в среднем ухе. По данным наших исследований антиоксидантная активность аспирата почти на 40% выше в группах с послеоперационным тимпанитом и эпимезотимпанитом и на 30% у больных с ме-зотимпанитом, чем с эпитимпанитом. Достоверные различия между показателями антиокислительной защиты у пациентов с эпимезотимпанитом и послеоперационным тимпанитом не регистрировались.
Более низкие цифры АОА в группе больных с эпитимпанитом, по нашему мнению, можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, меньшей площадью пораженной воспалительным процессом слизистой среднего уха [134]. Во-вторых, глубиной протекания деструктивного процесса при данной форме ХГСО (кариес костной ткани) и, следовательно, значительно меньшим количеством эпителиоцитов, составляющих основной элемент репаративных процессов [135]. В-третьих, быстрое истощение пула естественных антиоксидантов из-за недостаточности кровоснабжения костного участка пораженного кариозным процессом, вследствие локального тромбоза питающих сосудов [138].
Определенный интерес представляет изучение активности каталазы. Данный фермент антиоксидантного действия защищает клетки от последствий «респираторного взрыва». Более высокая скорость обезвреживания пе-роксида водорода была характерна для лиц с эпимезотимпанитом и послеоперационным тимпанитом, что является косвенным признаком активного воспалительного процесса. Цифры каталазы были на треть выше по сравне 60 нию с группой больных с эпитимпанитом и более чем на 15% - с мезотимпа-нитом (табл.8).
Затяжной воспалительный процесс в среднем ухе способствует гиперплазии слизистой оболочки барабанной полости и рубцовой деформации «узких» мест в тимпануме с образованием замкнутых полостей. Это является провоцирующим фактором в превалировании анаэробной микрофлоры у длительно болеющих лиц [33,61,81,221]. В связи с этим, на наш взгляд, динамика показателей системы «ПОЛ - антиоксидантная защита» является отражением агрессивного воздействия патогенных факторов (реинфицирова-ние, гипоксия и др.) на структурно-функциональное состояние клеток слизистой барабанной полости.
Содержание КЖК, показатели анаэробных индексов у больных с хроническим гнойным средним отитом при разных формах и длительности течения процесса
В нашем исследовании была проведена количественная оценка КЖК (уксусной, пропионовой, масляной, изомасляной, валериановой и капроновой кислот) в смывах из барабанной полости при различных вариантах течения ХГСО.
Как видно из таблицы 10 суммарное количество КЖК у больных с мезотимпанитом и эпитимпанитом гораздо ниже, чем у пациентов двух других групп. Данный факт обусловлен, по всей вероятности, высокой активностью анаэробной микрофлоры в условиях явлений мукозита и большой площадью костно-деструктивных процессов среднего уха у пациентов с эпиме-зотимпантом и послеоперационным тимпанитом.
Со стороны отдельных КЖК при всех формах хронического отита зарегистрированы значительные количества уксусной кислоты (табл. 10). В группе пациентов с эпимезотимпанитом зафиксированы наиболее высокие ее цифры, которые на 22,3% и на 62,9% выше, чем в группах больных с мезотимпанитом и эпитимпанитом соответственно. При эпитимпаните величины ацетата были ниже по сравнению с группой мезотимпанита, эпимезотимпа-нита и послеоперационного тимпанита на 55,2%, 62,9% и на 60,4% соответственно.
Наибольшие значения пропионовой кислоты зарегистрированы в группах больных, страдающих послеоперационным тимпанитом и эпимезотимпанитом — в 2,2 и в 2,1 раза соответственно выше, чем при мезотимпани-те. Показатели данной кислоты у пациентов с мезотимпанитом и эпитимпанитом совпадают.
Содержание масляной кислоты снижается на 26,0% при эпитимпаните и увеличивается на 18,1% при послеоперационном тимпаните по сравнению с таковыми в группе с мезотимпанитом. В группах больных с эпимезотимпанитом и послеоперационным тимпанитом величина данной кислоты в 1,5 и в 1,6 раза выше, чем у больных с эпитимпанитом. Наиболее высокие цифры изомасляной кислоты наблюдались в группах пациентов с послеоперационным тимпанитом и эпимезотимпанитом: в 3,4 и в 3,3 раза превышающими таковые при мезотимпаните. У больных с эпитимпанитом ее уровень составлял 208% от такового при мезотимпаните. При сравнении значений isoC4 между больными с эпитимпанитом и эпимезотимпанитом, послеоперационным тимпанитом зарегистрировано увеличение в последних двух группах на 56,1% и на 65,0% соответственно.
Со стороны валериановой кислоты самые высокие значения были характерны для лиц с послеоперационным тимпанитом и эпимезотимпанитом, а наиболее низкие - зарегистрированы у пациентов с мезотимпанитом, причем содержание Сз у последних было меньше чем у первых в 5 раз (табл.10).
Высокие цифры капроновой кислоты наблюдались при мезотимпаните, эпимезотимпаните и послеоперационном тимпаните - в 1,5, 1,4 и - в 1,5 раза соответственно выше по сравнению с таковыми при эпитимпаните.
Таким образом, обобщая результаты по изучению жирнокислотного спектра у больных ХГСО, можно выделить следующие закономерности: во-первых, изменения в профиле КЖК при эпимезотимпаните и послеоперационном тимпаните практически идентичны; во-вторых, минимальный уровень изомасляной и валериановой кислот характерен для лиц с мезотимпанитом; в-третьих, низкие цифры пропионата (более чем в 2 раза меньше) наблюдаются у пациентов с мезотимпанитом и эпитимпанитом.
Как известно, КЖК образуются в результате микробной ферментации углеводов, липидов и белков. В частности, уксусная кислота продуцируется, в большей степени, аэробным звеном микрофлоры, пропионовая и масляная кислоты - анаэробным звеном [10,18,185]. В свою очередь разветвленные кислоты образуются в результате деградации экзогенных белков и полипептидов различными микроорганизмами, обладающими протеолитической активностью. Для понимания наблюдаемых изменений был рассчитан параметр, отражающий качественный состав КЖК - «профиль» кислот (отношение до / ли каждой отдельной кислоты к суммарному содержанию уксусной, пропионовой, масляной и изомасляной кислот). Этот показатель свидетельствует об изменении относительного содержания отдельных кислот, что указывает на отклонения в видовом составе микрофлоры, продуцирующей различные КЖК [9,88]. Кроме «профилей кислот», одним из достоверных параметров является следующий расчетный показатель - АИ (анаэробный индекс). Рассчитывается как отношение суммы пропионовой и масляной кислот к уксусной кислоте. Полученные результаты представлены в таблице 11.
В группе пациентов с мезотимпанитом доля уксусной кислоты была наиболее высокой: на 40,8%, 18,1% и 25,0% выше, чем при эпитимпанитах, эпимезотимпанитах и послеоперационном тимпанитах соответственно, в то время как доля пропионовой кислоты у данной категории пациентов была наименьшей. Так же зарегистрировано повышение относительного содержания масляной кислоты при мезотимпаните на 26,8% и 22,8% по сравнению с таковыми при эпитимпанитах и послеоперационном тимпанитах соответственно, в свою очередь доля изомасляной кислоты при мезотимпаните оказалась в 2,2 - 3 раза ниже, чем при других формах болезни.
Низкий АИ у пациентов с мезотимпанитом, вероятнее всего, связан с высокими цифрами ацетата и низкими пропионата (табл. 11). Исследуемый параметр при данной форме ХГСО был на 84,5% ниже, чем при эпитимпаните, где, в свою очередь, наблюдались равнодолевое повышение доли уксусной и масляной кислот и значительное увеличение доли пропионовой и изомасляной кислот по сравнению с таковыми при мезотимпаните. Доля уксусной кислоты при эпитимпаните была на 38,0% и 26,6% ниже, а масляной, наоборот, выше на 24,7% и 29,3% чем при эпимезотимпанитах и послеоперационном тимпанитах соответственно. Анаэробный индекс при эпитимпаните был в 1,5 и 1,3 раза выше по сравнению с группами эпимезотимпанита и послеоперационного тимпанита. В последних двух группах достоверных различий в долевом соотношении кислот и АИ не зарегистрировано, что свиде 70 тельствует об общности протекающих патологических процессов в барабанной полости при данных формах ХГСО.
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")
