Введение к работе
Актуальность темы. Периодическая болезнь (ПБ) является одной из интереснейших и актуальных проблем, привлекающей к себе внимание специалистов различных направлений медицинской науки (не только терапевтов и морфологов, но и специалистов теоретических дисциплин - генетиков, биохимиков, патофи-. зиологов и др.) как уникальная генетическая модель спонтанно рецидивирующего острого асептического воспаления и амило-идоза.
Со времени первого описания ПБ "прошло не многим более четырёх десятилетий, за которые достигнут заметный прогресс в понимании сущности данного страдания, и в этом немалая, заслуга принадлежит советским и зарубежным учёным О. М. Виноградовой, Н. Heller, Е. Sohar, Н. Mamou' и др. Доказана генетическая природа заболевания с передачей по аутосомно-рециссив-ному типу наследования; этническая избирательность с преимущественным поражением армян, евреев, арабов; раннее начало болезни в детском и юношеском возрасте; чётко очерчена клиническая симптоматика, которая в классических случаях укладывается в четыре варианта: абдоминальный, торакальный, суставной и лихорадочный, которые могут протекать как изолированно, так ив различных сочетаниях, с неодинаковой интенсивностью и периодичностью от нескольких раз в год до 3-4 раз в месяц, в последнем случае приводя к инвалидизаций больных.
Возросший в последние годы интерес к данной патологии связан с высокой частотой развития амилоидоза (до 40-60%). Несмотря на имеющиеся этнические различия в частоте амилоидоза при ПБ, ранняя смерть от уремии (в возрасте до 40 лет) -наиболее обший признак для данной категории больных (О. М. Виноградова, 1973,1980; Е. Sohar, 1967; М. Pras, 1986).
Амилоидоз при ПБ относится к АА гистохимическому типу, манифестирует нефропатией, которая, неуклонно прогрессируя, через протелнурическую, нефротическую стадии и уре-
--2- .
мию приводит к смерти от почечной недостаточности. Эта особенность сближает его со вторичным и экспериментальным амилоидозом и позволяет некоторым авторам рассматривать амилоидоз при ПБ в рамках реактивного в ответ на воспалительные атаки, тем самым предрекая фатальность прогноза всех без исключения (зольных ПБ. Однако большинство исследователей придерживаются иного мнения, выдвигай концепцию о генетической природе ПБ и амилоидоза на основе единого (пока ещё невыясненного) метаболического дефекта, признавая возмож-. ность двух генотипических проявлений ЦБ: фебрильных атак перитонита, плеврита, синовита и амилоидоза (О. М. Виноградова, 1973,1980; Н. Heller, 1961; P. Metaxas е. а., 1980).
В основе атак ПБ лежит острое поверхностное асептическое воспаление серозных оболочек и синовии, многократно доказанное клинически и морфологически. Этиология и патогенез воспалительной и лихорадочной реакций, как и ПБ в целом, остаются невыясненными, а любая терапия - неэффективной. Выдвигаемые ранее концепции патогенеза: инфекционная, аллергическая, гиперчувствительности замедленного типа, также как и аутоиммунная, не получили подтверждения. Свидетельством тому* является неэффективность всех ранее применяемых различных классов лекарственных средств: антибиотиков, НПВП, глюкокортикоидов, цитостатиков, антигистаминных и т. п.
В последние годы наметилась тенденция к изучению роли лейкоцитарного звена в патогенезе ПБ и амилоидоза, появились отдельные сообщения о благоприятном влиянии малых доз колхицина одновременно на течение воспалительных атак и амилоидоза. Б литературе имеются единичные, достаточно противоречивые, сведения о функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов при ПБ (М. Territo е. а., 1976; М. Ваг-ЕИ е. а., 1981; P. Anton е. al,. 1988). Отечественные авторы О. М. Виноградова, И. А. Комиссарова, Л. В. Козловская (1970-1974) на основании вы-
-3- .
явленной в период острой атаки своеобразной динамики гидролитических ферментов'и особенно миелопероксидазы предпола- " гают возможную роль процессов дегрануляции нейтрофилов в формировании воспалительной и лихорадочной реакций при ПБ.
На возможную роль лейкоцитов в АА амилоидогенезе указывают экспериментальные работы по переносу амилоидоза с по-, мощью нейтрофилов от амилоидных доноров интактным реципиентам, а также выявленная у. больных .амилоидозом способность этих клеток синтезировать и выделять во внеклеточное пространство предшественник амилоидного белка АА. Медленную резорбцию амилоида некоторые авторы связывают с нарушением функции фагоцитов (Н. А. Мухин, 1981; О. В. Роганова, 1985; С. Rosenthal, L. Sulivan, 1978; J. Kedar є, a.,-1974 и др.). .
Достаточно разноречива оценка влияния, колхицина на течение амилоидной нефропатии при ПБ. Ряд исследователей указывают на возможность достижения ремиссии нефритического синдрома и синдрома нарушенного всасывания, улучшение исходно нарушенной функции почек (P. Nimoityn е. а., 1976; G. Skrinskas е. а., 1977; М. Ravid е. а., 1977), в то время как другие считают, что эффекта от лечения можно ожидать лишь на протеинурическои стадии или вообще признают его временным {Е. Akoglu е. а., 1984; D. Zemer, 1986).
m Таким образом, до настоящего времени нет единого мнения во взглядах на происхождение амилоидоза при ПБ. Частое сочетание ПБ и амилоидоза лишь предполагает наличие общих патогенетических механизмов, но какие именно факторы приво-дят к развитию амилоидоза лишь у части больных ПБ, а затем * определяют характер его течения, неизвестно. Не найдены генетические маркеры ПБ, не проводилось детального изучения роли лейкоцитарного звена в патогенезе периодической болезни. В отечественной медицине нет опыта применения препаратов Colchicum при данной патологии.
-4- /
Широкое распространение ПБ среди определённых этнических групп населения СССР, прогрессирующий рост заболевания, за последние десятилетия (А. А. Айвазян, 1982), частое развитие амилоидоза, приводящего к гибели больных в молодом возрасте от уремии, отсутствие эффективных методов лечения определяют социальную значимость и актуальность изучаемой проблемы.
Цель исследования. Изучить особенности течения и прогноза периодической болезни, выявить генетические маркеры и факторы, определяющие частоту развития и последующее течение амилоидоза, изучить роль лейкоцитарного звена в патогенезе воспалительной и лихорадочной реакций и амилоидоза при ПБ и разработать на этой основе эффективные методы лечения данной патологии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения и прогноза ПБ без амилоидоза и с амилоидозом с применением традиционных методов кли-нико-статистического анализа и актуариального метода определения общей выживаемости.
-
Выявить особенности распределения антигенов А и В системы HLA у больных ПБ без амилоидоза и с амилоидозом.
-
Выявить особенности распределения фенотипа ацетилиро-вания у больных ПБ без'амилоидоза и с амилоидозом.
-
Оценить функциональное состояние лейкоцитов периферической крови у больных ПБ без амилоидоза и с амилоидозом в различные фазы болезни на основании изучения их ферментного спектра и фагоцитарной активности.
-
Изучить фагоцитарную активность перитонеальных макрофагов в.процессе индукции казеинового амилоидоза у мышей, в том числе на фоне введения препаратов Colchicum.
6. Оценить возможность влияния на течение эксперимен
тального казеинового амилоидоза у мышей отечественных
препаратов колхамина и колхицина и колхицина фирмы ФРГ.
7. Оценить влияние отечественных препаратов колхамина и
колхицина и колхицина фирмы "Houde" на течение атак острого
асептического воспаления и амилоидоза при ПБ:
а) определить терапевтическую ценность каждого препарата в зависимости от выраженности клинического эффекта и' частоты развития побочных реакций; ,б) разработать рациональные схемы лечения ПБ без амнлои-. доза и с амилоидозом; в) изучить отдалённые результаты лечения.
-
Изучить влияние колхицина на выживаемость больных ПБ с амилоидозом.
-
Изучить возможность обратного развития-амилоидоза у больных ПБ под влиянием колхицина по данным повторных биопсий слизистой оболочки прямой кишки.
Научная новизна и теоретическая значимость. На основании изучения особенностей течения и прогноза ПБ у 462 больных с применением метода определения обшей выживаемости доказано, что имеется два основных генетически обусловленных варианта течения ПБ: без амилоидоза и с амилоидозом, при первом прогноз благоприятный, при втором - фатальный. Амилои-доз при ПБ, несмотря на принадлежность к АА гистохимическому типу, является наатедственным, а не реактивным. Выявлены клинические факторы, позволяющие прогнозировать развитие и последующее течение амилоидной нефропатии при ПБ.
Впервые показано, что медленный'фенотип ацетилирования является генетическим маркером периодической болезни.
Впервые на основании цитохимических исследований пока-зано, что воем больным ПБ, независимо от наличия амилоидоза и стадии его развития, также как и всем больным первичным и
ВТОРИЧНЫМ аМИЛОИДОЗОМ, СВОЙСТВеНеН особый (.'ЛИНЫИ фермс'пг-
ный спектр лейкоцитов периферической крови, чиї сипчеюль-
ствует об их функциональной активности и является ешё одним новым доказательством единой генетической концепции ПБ и амилоидоза.
Впервые в условиях фармакологического эксперимента доказана ведущая роль процессов клеточной дегрануляции в развитии клинических проявлений ПБ, что позволило разработать патогенетические принципы терапии.
Впервые на большом клиническом материале при длительных сроках наблюдения (до 10 лет) доказана возможность обратного развития по влиянием колхицина наследственного амилоидоза при ПБ (исчезновение нефротического синдрома, синдрома нарушенного всасывания, улучшение и даже восстановление утраченной функции почек, исчезновение протеинурии и нормализация всех лабораторных сдвигов, свойственных амилоидозу), получены морфологические доказательства обратного развития амилоидоза, что подтверждено экспериментальными работами, в которых продемонстрирована возможность успешного предотвращения развития казеинового амилоидоза у мышей.
Впервые на основании проведённого клинико-эксперимен-
тального сопоставления эффективности колхицина и колхамина
установлено, что оба препарата способны активно предотврашдть
развитие острых атак асептического воспаления при ПБ, но не
идентичны в отношении влияния на течение амилоидоза: кол-
хамин, в отличие от колхицина, не обладает антиамилоидными
свойствами. ,
Впервые проведенное изучение динамики фагоцитоза пери-тонеальных макрофагов в-процессе индукции казеинового амилоидоза у мышей, в том числе на фоне введения колхицина (или колхамина) позволило показать, что макрофаги при АА типе экспериментального амилоидоза обладают полноценной фагоцитарной активностью, а стимуляция фагоцитоза является непременным условием амилоидогенеза.
Практическая ценность. Определение фенотипа ацетилиро-вания может быть использовано в качестве теста ранней диагностики ПБ в семьях. Определение показателей активности мие-лопероксидазы, сукцинатдегидрогеназы и Х-глицерофосфатде-гидрогеназы в лейкоцитах периферической крови может быть использовано в качестве дополнительного теста дифференци-' альной диагностики- амилоидоза и хронического гломерудонеф-рита. Выявленные "критерии риска" развития амилоидоза при" ПБ позволят целенаправленно проводить диспансеризацию больных и раннюю профилактику амилоидоза. Экспериментальная часть работы по изучению влияния отечественного образца колхицина (ин-та фармакохимии ГрССР) на течение казеинового амилоидоза у мышей послужила одним из оснований для создания новой лекарственной формы - таблеток колхицина -, прошедшей успешную апробацию в клинике терапии и профбо-лезней 1 ММИ и ряде других клиник у больных амидоидозом.
Разработаны рациональные схемы лечения ПБ без амилоидоза и с амидоидозом, позволяющие восстановить работоспособность и продлевать жизнь ранее безнадёжно больных. Определена терапевтическая ценность колхамина и колхицина в зависимости от выраженности клинического'эффекта в отношении профилактики приступов ПБ и амилоидоза, а также частоты и характера побочных реакций. Показана нецелесообразность применения при амилоидозе лекарственных средств, обладающих свойством стимулировать фагоцитоз.
Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в практику клиники терапии и профболезней 1 ММИ им. И. М. Сеченова. На фрагмент диссертации по изучению влияния колхицина отечественного производства на течение экспериментального казеинового амилоидоза у мышей и наследственного амилоидоза при ПБ подана заявка на изобретение № 4354120/14 151597 от 8.10.1987 г.
Аііробация 'работы. Материалы диссертации докладывались на V Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1982), III Всесоюзном съезде нефрологов (Киев, 1986), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), секции нефрологии и иммунопатологии МГНОТ (1985), научном.обществе терапевтов г. Тулы и Тульской области (1986), на объединённом заседании кафедры терапии и профббЛезней, патанатомии, проблемной лаборатории по нефрологии 1 МММ и академической группы академика АМН СССР В. В. Серова (1989).
.Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных
работы. '''
На защиту выносятся следующие положения:
- суаіествует два основных фенотипа периодической болезни:
без амидои-доз'а и с амилоидозом; при первом фенотипе прог
ноз благоприятный, при втором - фатальный;
-- медленный фенотип ацетилирования является генетическим
маркером ОБ; , :
дегрануляция нейтрофильных лейкоцитов является важным звеном патогенеза воспалительной, лихорадочной реакций и амилоидоза при ПБ; -
препараты Colchicum (колхамин и колхицин) эффективны в профилактике воспалительных атак ПБ, а колхицин способен вызывать обратное развитие АА типа наследственного амило: идоза. - .' . .
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 386 страницах машинописи по обычному плану. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных результатов исследований, обсуждения. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 87 отечественных и-453 иностранных источников литературы.
Работа выполнялась в академической группе академика
АМН СССР Е. М. Тареева, завершена в академической группе академика АМН СССР В. В. Серова на базе кафедры терапии и профболезней (зав. кафедрой проф. Н. А. Мухин) 1 ММИ им. й. М. Сеченова.
Выполнению работы способствовали постоянное внимание и консультативная помошь доктора медицинских наук, лауреата' Государственной премии-СССР О. М. Виноградовой, академика АМН СССР, лауреата Государственной премии СССР, профессора В. В. Серова, за что автор приносит самую искреннюю и глубокую благодарность.
Автор признателен всем соавторам по выполнению отдельных фрагментов диссертации, коллективу клиники терапии и профболезней (зав. проф. Н. А. Мухин), проблемной лаборатории по нефрологии (зав. проф. И. Б. Тареева), межклинической лаборатории иммунологии (научный руководитель доц. Д. В. Белокри-ницкий), межклинической биохимической лаборатории (зав. Т. Н. Александровская), кафедры патологической анатомии (зав. академик АМН СССР В. В. Серов) 1 Московского медицинского института имени И. М. Сеченова за содействие в проведении работы.
Материалы и методы исследования. В. настоящем исследовании представлен анализ особенностей течения и исходов ПБ без амилоидоза и с амилоидозом у 462 больных, результатов изучения функционального состояния лейкоцитов периферической крови (по показателям активности некоторых гидролитических, окислительно-восстановительных ферментов и фагоцитоза), ряда наследственных факторов (распределения антигенов сие- темы HLA, фенотипа ацетилирования), а также сравнительная оценка эффективности препаратов Colchicum (колхицина и кол-хамина) в способности предотвращать развитие острых атак ПБ, прогрессирование амилоидоза) (как у больных ПБ, так и у экспериментальных животных) с попыткой оценки механизма их действия.
йзучение особенностей течения и исходов периодической болезни с применением метода S.Catler, F. Ederer (1958) проведено у 462 больных (у 312 больных по данным собственных наблюдений и у 150 - на основании изучения архивного материала), наблюдавшихся в клинике терапии и профболезней 1 ММИ с 1.01.66 по 31.12.87 годы/Собственные наблюдения проводились в период с 1.01.77 года. Тшдтельное клиническое обследование . включало изучение анамнеза, клинических симптомов, обще-клинических анализов мочи и крови, суточной протеинурии, пробы Зимницкого (клиническая лаборатория - зав. Л. К..Успен-ская), определение в динамике 18 различных биохимических показателей сыворотки крови и функциональных почечных проб на автоанализаторе "Техникой", фракций сьшороточных белков методом электрофореза (межклиническая биохимическая лабо- . ратория - зав. Т. Н. Александровская), показателей гуморального иммунитета (межклиническая иммунологическая лаборатория -зав. Н, М. Кудряшова).
Диагностика ПВ основывалась на следующих общепринятых . критериях (О. М. Виноградова, 1973; Е. Sohar е.' а., 1967; P. Metaxas е. а., 1981):
-
Наличие у больного типичных коротких стереотипных абдоми- * нальных, торакальных, суставных ' приступов, возникающих спонтанно через разные промежутки времени и разрешающихся самостоятельно (без врачебного вмешательства) через 3-4 дня, сопровождающихся неспецифическими лабораторными Сдвигами (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ и реактантов острой фазы, фибриногена, Х-2глобулинов), свидетельствующих о наличии воспаления.
-
Этническая принадлежность. ' "
-
Наличие ПБ у родственников.
-
Начало болезни в молодом возрасте.
-
Частое развитие амилоидоза. \
-11-'
При отсутствии у больного всех пяти диагностических критериев диагноз ПБ основывался на наличии первого критерия в сочетании с любым из оставшихся.
Диагностика амилоидоза основывалась на наличии клинико-лабораторных симптомов нефропатии и подтверждалась морфологически при гистохимическом исследовании биопсийного или" аутопсийного материала (кафедра патанатомии 1 ММЙ - зав. академик АМН СССР В. В. Серов). Биопсия почки проводилась закрытым способом сотрудниками проблемной лаборатории по нефрологии ЦНИО НИЧ 1 ММИ (зав. проф. И. Е. Тареева), биопсия слизистой прямой кишки - сотрудниками межклинического эндоскопического отделения (зав. Р. М. Филимонов).
Изучение распределения антигенов сублокусов А и В системы HLA у больных ПБ осуществлялось с помощью стандартного мик-роиитотоксического теста с использованием-тест панели из 119 HLA антисывороток в лаборатории иммуногематологии (зав. академик АМН СССР Е. А.- Зотиков) Центрального НИИ гематологии и переливания крови МЗ СССР.
Фенотип ацетилиррвания у больных ПБ определяли по мето
ду Пребстинга-Гаврилова в модификации А. М. Тимофеевой
(в качестве тест препарата использовался сульфодимезин) в ла
боратории хелатных лекарственных средств (зав. д. м. н. В. К. По-
лымов)НИИБИХС. .
Для характеристики функционального состояния лейкоцитов периферической крови с помощью цитохимических методов изучалась активность миелопероксидазы (МП), щелочной и кислой фосфатаз (Ш,Ф, КФ), мембрано-связанной НАДФ-Н-оксидазы ней-трофилов, дегидрогеназ сукцината (СДГ) и Х-глицерофосфата (Х-ГФДГ) и КФ в лимфоцитах. Активность МП определялась по методу R. Gracham-Knoli (Р. Липли, 1969), Ш.Ф и КФ методом азо-сочетания(А. Goldberg, Т. Barka, 1962), НАДФ-Н-оксидазы, СДГ, Х-ГФДГ по методу Р. П. Нарциссова (1969). Активность МП, КФ,
Ш,Ф выражалась индексом L. Kaplow(1955), активность НАДФ-Н оксидазы и дегидрогеназ количеством гранул формазана в 50 лейкоцитах. Цитохимические исследования проводились в динамике: через день в межприступном периоде и ежедневно в период приступа, до и во время лечения препаратами Colchicum. При использовании ударных доз колхамина и "плацебо" активность ферментов изучалась перед началом приёма препарата (в период предвестников приступа) и через 4 часа спустя.
Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных ПБ с амилоидозом осуществлялось двумя методами, в первом случае-при инкубации лейкоцитов в собственной сыворотке (метод Г. М. ПодопрИгора,. В. Н. Андреева, 1976), во втором - использовались отмытые лейкоциты и опсони-зируюшдя сыворотка, полученная от доноров (модификация метода по А. И. Кудрявйцкому, 1985). Помимо стандартных показателей фагоцитоза фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ) и коэффициента фагоцитарного числа (КФЧ) при втором методе определялся индекс бактерицидности нейтрофилов (ИБН).
Изучение фагоцитоза перитонеал'ьных макрофагов мышей в процессе индукции казеинового амилоидоза проводилось по общепринятому методу "плавающего стекла" (Н. Н. Гинзбург, Т. Н. Маслова, 1963).
В качестве объекта фагоцитоза использовалась суточная
культура Staphylococcus aureus штамм 209, Staphylococcus epider-
midis9188. . . '
Экспериментальная часть работы выполнена на линейных мышах Balb/ с самцах в возрасте 8-10 недель, массой тела 17-20 г., всего 390 животных, полученных из питомника лабораторных животных "Столбовая" АМН СССР. Амйлоидоз вызывали по методу A. Cohen, Т. Shirahama (1972) ежедневными подкож-, ными инъекциями 0,5 мл 10% казеината Na. Мышей забивали
*
на 21-й день;эксперимента путём декапитации под эфирным наркозом. Морфологическое исследование селезёнок мышей на наличие амилоида (окраска криостатных срезов тиофлавином-s и люминисцентное микроскопирование) проводилось в лаборатории обшей патологической анатомии (зав. д. м. н. Т. М. Копьева} Института морфологии человека АМН СССР. Подсчёт площади' отложений амилоида проводили в микропрепаратах, окрашенных конго красным, на телевизионном анализирующем комплексе "Объект" с соблюдением рандомизации.
Для лечения ПБ мы применяли два препарата Colchicum кол-хамин и колхицин. У больных ПБ без амилоидоза использовались профилактическая или купирующая схемы назначения препарата в зависимости от частоты приступов (частые или редкие). В первом случае больные принимали препарат ежедневно (кол-хамин в суточной дозе 1-4 мг, колхицин в суточной дозе 0,5-2 мг), во втором - проводилось купирование приступов, при этом кол-хамин- назначался в период предвестников по 2 мг каждый час, но не более 6-12 мг в первые сутки, с последующей полной отменой вплоть до возникновения очерадного приступа. Критериями эффективности служила полнота ликвидации симптомов острой атаки (ремиссия, значительное урежение приступов) при хорошей переносимости препарата. У 10 больных при купировании острых атак, наряду с колхамином, по той же схеме применяли "плацебо", в качестве которого был выбран беллатаминал, обладающий умеренным седативным и спазмолитическим действием, а по внешнему виду и вкусу не отличающийся от таблеток колхамина (использовался двойной слепой метод). Больным ПБ с амилоидозом колхамин назначался для постоянного приёма в суточной дозе 2-4 мг, колхицин - у подавляющего большинства больных в суточной дозе 1,8-2 мг. Поскольку ведущими клиническими проявлениями амилоидоза были клинико-лаборатор-ные признаки нефропатии, оценка эффективности терапии про-
водалась по следующим основным параметрам: уровень суточной протеинурии, общего белка, альбумина, Х2-глобулинов, холестерина, креатинина крови, клубочковои фильтрации. Шести - больным на разных сроках лечения'.колхицином проведено клинико-морфологическое сопоставление результатов терапии. Степень амилоидных отложений в биоптатах прямой кишки, взятых до и на фоне лечения, оценивалась в зависимости от выраженности и локализации амилоидных масс в структурах слизистого и подслизисгого слоев кишечной стенки (кафедра патанатомйи 1 ММЙ - зав. академик АМН СССР В. В. Серов; лаборатория межклеточных взаимодействий - зав. профессор М.
A. Пальцев). Изучено также влияние колхицина на выживае-'
мость больных ПБ с'амилоидозом/
Статистическая обработка полученных результатов основывалась на методах вариационной статистики (А; И. Венчиков,
B. А. Венчиков, 1974), статистическая достоверность различий
определялась по критерию Стьюдента (Урбах, 1964), для оценки'
различий частоты встречаемости' качественных признаков ис
пользовались методы Фишера и Пирсона (Е. В: Гублер, 1970).
