Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АО является одной из наиболее значимых проблем современной медицины, обусловливая высокий уровень осложнений и смертности от сердечно-сосудистых завоеваний. Распространенность АГ неуклонно увеличивается с возрастом, остигая уровня 75,4 % у лиц старше 65 лет [Баланова А.Д., 2005].
Основной причиной осложнений АГ являются морфофункциональные изменения (ремоделирование) органов-мишеней: сердца, сосудов, почек, головного мозга. Таким образом, ключевая стратегия снижения сердечно-осудистого риска при АГ заключается в лучшем понимании механизмов развития, профилактике и ранней диагностике поражения органов-мишеней.
Роль АГ как важнейшего фактора поражения почек и прогрессирова-
ния почечной недостаточности в настоящее время не вызывает сомнений.
\Г наряду с сахарным диабетом прочно занимают первые позиции в
структуре причин хронической болезни почек (ХБП) [Collins А., 2009; На-
roun N.K., 2003].
Кардиоренальные взаимодействия в последние годы привлекают все ббльшее внимание клиницистов. К настоящему времени выполнен ряд крупных контролируемых исследований, в которых оценивалась связь степени тяжести ХБП с риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [Go A.S., 2004; Brugts J.J., 2006]. Результаты данных работ убедительно доказывают, что даже легкая дисфункция почек у больных с ранними стадиями ХБП способна увеличивать риск развития ИБС, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений, заметно ухудшая качество и прогноз жизни таких пациентов.
Неуклонный рост частоты АГ и ХБП в пожилом и старческом возрасте обусловливает необходимость своевременной и точной оценки функционального состояния почек у данной категории больных [Борисов И.А., 2000]. Особенно это касается легкой почечной дисфункции, во многом определяющей прогноз сердечно-сосудистых осложнений и смертности, который также становится максимальным в старших возрастных группах.
Особенности патогенеза гипертонической нефропатии у пожилых изучены в ряде экспериментальных и клинических исследований [Фомин В.В., 2007; Dukkipati R. et al., 2008; Ishikawa J., 2008]. Однако многие аспекты данной проблемы требуют дальнейшего рассмотрения. Так, отсутствуют точные данные о распространенности ХБП среди лиц с АГ пожилого и старческого возраста. Не разработаны единые методические подходы к оценке почечной функции у пожилых, особенно с использованием расчетных способов. До сих пор неизвестно, какое АД (систолическое, диастоли-ческое или пульсовое) в большей степени влияет на развитие гипертонической нефропатии у пожилых. При этом мало исследованы особенности
почечной дисфункции при наиболее частом гемодинамическом варианте АГ в старших возрастных подгруппах - изолированной систолической АГ.
Значимость признаков почечной дисфункции как маркеров неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза в старческом возрасте сохраняется [Dukkipati R. et al., 2008]. Однако клинико-патогенетические взаимосвязи гипертонической нефропатии с факторами риска и состоянием других органов-мишеней у пожилых больных АГ изучены недостаточно. Не определены методы исследования и параметры почечной функции, наиболее тесно ассоциированные с сердечно-сосудистым риском. Практически не исследованы взаимоотношения почечной функции и вариабельности сердечного ритма - самостоятельного предиктора неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза [Huikuri H.V., 2001]. Окончательно не установлена патогенетическая роль повышенной сосудистой жесткости в поражении почек при АГ.
Таким образом, несмотря на интенсивные изыскания последних лет, проблема диагностики и прогноза гипертонической нефропатии во взаимосвязи с состоянием сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте остается до конца нерешенной. Это определило цель и задачи данной работы.
Цель исследования: изучить характер и закономерности прогресси-рования почечной дисфункции во взаимной связи с состоянием сердечнососудистой системы у больных АГ пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
Изучить частоту обнаружения различных вариантов легкой почечной дисфункции у больных АГ пожилого и старческого возраста.
Сопоставить характер и выраженность почечной дисфункции при изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонии.
Исследовать взаимосвязи параметров почечной функции с факторами риска неблагоприятного прогноза АГ, показателями суточного монито-рирования АД и вариабельности сердечного ритма.
Оценить значимость признаков поражения почек как маркеров пораже ния сердца и сосудов при АГ.
Исследовать закономерности динамики почечной функции и выявит факторы риска гипертонической нефропатии при амбулаторном не блюдении.
Научная новизна. Изучены закономерности распределения больны гипертонической нефропатией пожилого и старческого возраста в зависі» мости от длительности АГ, на основе чего обоснованы принципы диффе ренцированного подхода к диагностике почечной дисфункции на разны этапах течения заболевания.
Осуществлен сравнительный анализ функции почек у пожилых больных изолированной систолической и систоло-диастолической АГ. Показано, что при изолированной систолической АГ тяжесть гипертонической нефропатии по клиренсу креатинина преобладает.
Выявлен ряд новых существенных закономерностей, раскрывающих взаимосвязи почечных параметров с показателями суточного мониториро-вания АД и вегетативной регуляции сердечного ритма. Тяжесть почечной дисфункции по клиренсу креатинина нарастала при избыточном снижении диастолического АД, по мере уменьшения вариабельности ритма сердца и циркадного индекса частоты сердечных сокращений.
Впервые в условиях одномоментного поперечного исследования проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы во взаимной связи с функциональными почечными показателями.
Получены новые данные о долгосрочной динамике почечной функции в услових амбулаторного наблюдения и установлены факторы риска ее ухудшения. Рост креатинина сыворотки до пороговых значений обусловлен отсутствием контроля за уровнем систолического и диастолического АД, высоким пульсовым АД, возрастом старше 70 лет и мужским полом.
Практическая значимость. Проведенное исследование показало, что пациенты с АГ пожилого и старческого возраста, особенно с изолированным повышением систолического АД, являются первоочередным объектом внимания терапевтов, нефрологов и кардиологов в силу высокого риска формирования гипертонической нефропатии.
Полученные данные позволяют прогнозировать риск развития гипер-креатининемии по предложенным клиническим критериям.
Результаты работы могут быть использованы для дифференцированного подхода к выбору методов оценки почечной функции в зависимости от возраста пациента и длительности АГ.
Выявлены маркеры гипертонического поражения сердца и сосудов, доступные в широкой клинической практике, позволяющие выделять пациентов с высокой вероятностью поражения почек в виде микроальбуминурии.
Предложено использовать данные суточного мониторирования АД и холтеровского мониторирования ЭКГ о выраженности гипотензии по диа-столическому АД, вариабельности и суточным ритме частоты сердечных сокращений для дополнительной оценки риска поражения почек в пожилом и старческом возрасте.
Обосновано, с точки зрения силы взаимосвязи параметров почечной функции с сердечно-сосудистым риском, считать оптимальным определение у больных АГ степени альбуминурии и клиренса креатинина по формуле Cockroft-Gault на 1,73 м2 поверхности тела.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе терапевтических и кардиологических отделений, кабинетов артериальной гипертонии, участковых врачей-терапевтов, кардиологов лечебно-профилактически учреждений и учреждений социальной защиты населения г. Иркутска (НУ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», МУЗ Госпиталь ветерано войн, Марковский геронтологический центр, Ново-Ленинский дом-интерна для престарелых и инвалидов).
Основные положения и выводы диссертации включены в учебны материалы, предназначенные для слушателей кафедры терапии и Kaf диологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствс вания врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальном развитию».
Положение диссертации, выносимые на защиту:
Хроническая болезнь почек у больных АГ пожилого и старческог возраста при использовании расчетных способов оценки скорости клубо* ковой фильтрации и клиренса креатинина встречается, соответственно, 61,3 % и 67,3 % случаев и характеризуется, как правило, легким бессил птомным течением.
Тяжесть почечной дисфункции зависит от возраста пациента длительности и гемодинамического варианта АГ, средних значений ди< столического АД по результатам суточного мониторирования, вариабелі ности ритма сердца, циркадианного ритма частоты сердечных сокращі ний, тяжести дислипидемии и интенсивности курения.
Гипертоническая нефропатия в пожилом и старческом возраст ассоциирована с признаками поражения сердца и сосудов: гипертрофие систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка, снижеі ной толерантностью к физической нагрузке, наличием в анамнезе инфар та миокарда, атеросклерозом сосудов нижних конечностей и повышение жесткостью аорты.
Развитие почечной дисфункции в виде гиперкреатининемии > 1С мкмоль/л у мужчин и > 124 мкмоль/л у женщин при длительном наблюд нии и лечении АГ в условиях городской поликлиники связано с отсутств ем должного контроля над уровнем АД за весь период наблюдения, во растом 70 лет и старше, высоким систолическим, диастолическим и пул совым АД на момент начала наблюдения.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ме; региональной научно-практической конференции молодых ученых «Акт альные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутс 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения. Работа проиллюстрирована 12 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы содержит 51 работу отечественных и 132 - зарубежных авторов.
