Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на достигнутые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС и её осложнения остаются одной их основных причин смертности населения в индустриально развитых странах и в России (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2002; Доклад
А Европейского бюро ВОЗ, 2002). Новое, высоко эффективное и быстро
развивающееся направление в лечении больных ИБС - чрескожные коронарные вмешательства (4KB). Повышению эффекта 4KB
w способствовало внедрение метода интракоронарного стентирования. В
настоящее время 4KB с интракоронарным стентированием широко используются как для лечения больных с хроническими формами ИБС, так и при обострениях заболевания. В исследованиях последних лет показано, что инвазивные вмешательства при обострениях ИБС сопровождаются снижением частоты возвратной ишемии миокарда, ИМ и смертности (FRISC II, 1999; TACTICS-TIMI 18, 2001; RITA 3, 2002; Swedish registry, 2002; ISAR-COOL, 2003; PRAGUE-2, 2003; DANAMI-2, 2003).
Одним из осложнений коронарной ангиопластики, приводящим к существенному снижению её эффекта и необходимости повторных реваскуляризаций, является нередкое развитие рестенозов в зоне вмешательства. Частота рестенозов составляет в среднем 20-40% (Ю.Г. Матчин, 2004; D.L. Fischman et al., 1994; P. Kuchulakanti, R. Waksman, 2004), а при осложненных формах коронарных поражений, сахарном диабете достигает 60% (Ю.М. Бузиашвили и соавт., 2001; М.В. Пурецкий и соавт., 2003). Поэтому изучение факторов риска, механизмов образования рестенозов и возможности профилактики последних остается актуальной проблемой интервенционной кардиологии. Согласно современным представлениям, рестеноз развивается в результате гиперпластических реакций интимы, заключающихся в аккумуляции в зоне оперированного сегмента артерии ГМК и компонентов экстрацеллюлярного матрикса (R.S. Schwartz et al., 2002; М. Nakatani et al., 2003). В то же время выраженность гиперпластических процессов неоинтимы в существенной мере зависит от активности клеточных и системных реакций воспаления. 4KB сопровождаются микроповреждениями сосудистой стенки, что вызывает миграцию из кровотока и накопление в зоне оперативного вмешательства нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов (F.G. Welt, С. Rogers, 2002; A.G. Carter et al., 2004). Активированные клетки "белой крови", тромбоциты, эндотелиоциты продуцируют хемокины, провоспалительные медиаторы (IL-ip, IL-6, TNF-a и др.), ФР, которые способствуют миграции из медиального слоя в интиму и акгумупяпии р зоне 4KB ГМК,
I. snrsrti
а также компонентов внеклеточного матрикса (P. Libby, Н. Tanaka, 1997; A. Bayes-Genis et al., 2000; Z.S. Galis, J.J. Khatri 2003). В клинических исследованиях установлено, что увеличенный уровень маркеров и медиаторов воспаления (СРБ, IL-6, молекул клеточной адгезии) у больных, подвергнутых 4KB, ассоциируется с повышенным риском развития рестенозов и последующих кардиоваскулярных событий (S. Kamijikkoku et al., 1998; Hojoto et al., 2000; T. Suzuki et al., 2000; D.H.Walter et al., 2001; M.N. Zairis et al., 2002; A. Dibra et al., 2003; B.M. Rahel et al., 2003).
В предшествующие годы проводились исследования по изучению роли липидных нарушений в развитии рестенозов после коронарной ангиопластики. Их результаты противоречивы. Согласно наиболее крупным из этих исследований (G.E. Austin et al.,1987; R.R. Arora et al.,1990; A.G. Violaris et al.,1994; B. Jorgensen et al.,1999), повышенный уровень липидов в крови не влияет на гиперпластические реакции неоинтимы после 4KB у больных ИБС. Исследований по изучению влияния модифицированных ЛПНП на развитие рестенозов практически не проводилось, хотя в эксперименте показано, что при повышенном уровне окисленных ЛПНП уменьшается аккумуляция ГМК и коллагена в зоне образующейся неоинтимы, что ассоциируется с менее выраженным констриктивным ремоделированием артерий после коронарной ангиопластики. (G. Theilmeier et al., 2002). Механизмы формирования рестеноза артерий после 4KB к настоящему времени остаются недостаточно ясными. В этой связи дальнейшее изучение показателей воспаления и модифицированных форм ЛПНП как возможных предикторов рестенозов артерий после 4KB остается актуальной задачей современной кардиологии.
Цель исследования - изучить значение показателей воспаления, холестерин-содержащих циркулирующих иммунных комплексов в сопоставлении с клинико-ангиографическими характеристиками для прогноза развития рестенозов в оперированных сегментах артерий после чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС.
В задачи исследования входило.
-
По уровню С-реактивного белка, функциональной активности нейтрофилов (адгезия, внутриклеточное содержание миелопероксидазы) изучить системные реакции воспаления на проводимые чрескожные коронарные вмешательства у больных ИБС.
-
Изучить частоту рестенозов при проспективном наблюдении больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства
-
Сопоставить частоту рестенозов (используя ангиографические и расширенные критерии) с показателями воспаления, содержанием
циркулирующих в крови иммунных комплексов, холестерина в составе циркулирующих иммунных комплексов, липидов крови.
-
В группах больных стабильной стенокардией и с обострениями ИБС изучить факторы, ассоциированные с рестенозами артерий.
-
Среди оцениваемых параметров выделить предикторы рестенозов в оперированных сегментах артерий у больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства.
Научная новизна. Установлено, что чрескожные коронарные вмешательства сопровождаются активацией системных воспалительных реакций - увеличением содержания в кровотоке лейкоцитов и повышением адгезивных и цитотоксических свойств нейтрофилов. Впервые показано, что ЦИК и ХС ЦИК являются предикторами рестенозов в оперированных сегментах артерий у больных стабильной ИБС. В то же время показатели воспаления у больных с обострениями ИБС, оценивавшиеся в период 1-3 недель (в среднем через 14 дней) от развития симптомов заболевания, не обладали прогностической значимостью в отношении риска последующего развития рестенозов.
Практическая значимость работы. Показано, что для выявления пациентов с высоким риском рестенозов среди больных хронической ИБС могут быть использованы показатели содержания в крови ЦИК и ХС ЦИК. При оценке риска развития рестенозов после чрескожной реваскуляризации коронарных артерий у больных с обострениями ИБС следует учитывать такой фактор, как протяжённость стентированного участка артерий. Подтверждено, что для снижения риска рестенозов после чрескожных коронарных вмешательств следует применять (одновременно с аспирином) клопидогрел.
Нарушения в липидном спектре крови в виде повышенного уровня ХС, ХС ЛПНП и сниженного содержания ХС ЛПВП у больных ИБС не могут быть использованы для оценки риска развития рестенозов после чрескожной реваскуляризации коронарных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Чрескожные коронарные вмешательства сопровождаются активацией системных воспалительных реакций, которые заключаются в увеличении содержания в периферическом кровотоке лейкоцитов и повышении функциональной активности нейтрофилов - нарастании адгезивных свойств, снижении содержания в клетках миелопероксидазы.
-
У больных хронической ИБС среди изучаемых показателей воспаления предикторами рестенозов после 4KB являются циркулирующие иммунные комплексы и ХС-содержащие иммунные комплексы.
-
При обострениях ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) показатели воспаления, оцениваемые в период 1 -3 недель от
их развития, не могут быть использованы для предсказания рестенозов артерий после 4KB. При этом наиболее значимым показателем, ассоциирующимся с риском рестенозов, является протяженность стентированных участков коронарных артерий.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в работу клиники филиала НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН "Тюменский кардиологический центр", используются при преподавании на кафедре кардиологии факультета последипломного образования Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и L
обсуждены на Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2-6 апреля 2001 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г.), научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 23-25 ноября 2005 г.). Апробация диссертации состоялась 29 сентября 2005 г. на межотделенческой конференции в филиале НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН "Тюменский кардиологический центр".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, трёх глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 40 отечественных и 161 иностранных источников. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 4 рисунка.
