Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ,
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 14
1.1. Эпидемиология, механизмы развития артериальной гипертонии 14
Распространенность, социальная значимость артериальной гипертонии _ 14
Современный взгляд на механизмы формирования гипертонической болезни 17
Традиционные «органы-мишени» гипертонической болезни и механизмы формирования их поражения 28
Легкие, как «орган-мишень» при сердечно-сосудистых заболеваниях 31
1.3.1. Ассоциация хронической обструктивной болезни легких и
сердечно-сосудистых заболеваний 31
1.3.2 Поражения легких при сердечно-сосудистых заболеваниях 32
1.3.3. Легкие, как эндокринный орган 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
Характеристика обследованных пациентов 39
Методы исследования 44
2.2.1. Общеклинические обследования 44
2.2.2 Инструментальные методы 44
Регистрация артериального давления 44
Электрокардиографическое исследование 48
Ультразвуковые методы исследования 48
Оценка показателей вентиляционной и диффузионной способности легких 53
2.2.3. Лабораторные методы исследования 59
2.3. Статистическая обработка материала 62
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 63
Показатели функции легких у пациентов с гипертонической болезнью ^
Взаимосвязь показателей субклинического воспаления и респираторной функции у пациентов с гипертонической болезнью 85
3.3 Сравнительная эффективность ингибитора АПФ - рамиприла и
антагониста рецепторов AT II - телмисартана в отношении влияния на
функцию легких и показатели субклинического воспаления у пациентов с
гипертонической болезнью 106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 118
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АД ср. - среднее значение АД
АК — антагонисты кальция
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
AT - ангиотензин
БАБ — (3-адреноблокаторы
БАВ — биологически активные вещества
БКК — большой круг кровообращения
БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину
ВГО - внутригрудной объем газа
ВЗРН - время замедления раннего диастолического кровотока (наполнения)
ВИР — время изоволюмического расслабления
ВП - воздухоносные пути
ВУП - величина утреннего подъема АД
ГБ - гипертоническая болезнь
ГИ — гиперинсулинемия
ГМК — гладкомышечные клетки
ГМЛЖ — гипертрофия миокарда левого желудочка
ДАД - диастолическое АД
ДД - диастолическая дисфункция
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИВ - индекс времени АГ
ИК - индекс Кетле
ИМ - инфаркт миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
ИНСД — инсулин-независимый сахарный диабет
5 ИП - индекс площади АГ ИР - инсулинорезистентность ИУЧ — индекс утренних часов АГ ИФА — иммуноферментный анализ КДД — конечно-диастолическое давление КИМ - комплекс интима-медия ЛА — легочная артерия ЛЖ - левый желудочек ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛТ - лейкотриены МАУ — микроальбуминурия МВА - молекулы внутриклеточной адгезии МК - митральный клапан МКК — малый круг кровообращения МС - метаболический синдром НВ - неспецифическое воспаление ОВФ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОЕЛ — общая емкость легких ООЛ - остаточный объем легких ПА - плечевая артерия ПАД - пульсовое АД ПГ - простагландины ПЖ — правый желудочек ПОМ - поражение «органов-мишеней» ПСС - периферическое сосудистое сопротивление РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система РГ - реактивная гиперемия рАТ-1- рецептор к АТ-П 1-го типа САД — систолическое АД СД — сахарный диабет
СИ — суточный индекс АГ
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование АД
СНС — симпатическая нервная система
СРБ - С-реактивный белок
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССС - сердечно-сосудистая система
СУП — скорость утреннего подъема АД
ТАЛ — тканевый активатор плазминогена
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТПН - терминальная почечная недостаточность
У мах - утренний максимум АД
ФВ — фракция выброса левого желудочка
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ФНО-а - фактор некроза опухоли а
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЭД - эндотелиальная дисфункция
ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация
ЭКГ — электрокардиография
ЭНВ Д — эндотелийнезависимая вазодилатация
ЭТ - эндотелии
ЭХО-КГ - эхокардиография
7 A - пиковая скорость позднего диастолического наполнения на МК AI - интегральная скорость предсердного (позднего) диастолического наполнения на МК bFGF — фактор роста фибробластов DL - трансфер-фактор (фактор переноса)
DLCO - диффузионная способность легких для монооксида углерода IL - интерлейкин
Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения на МК EI- интегральная скорость раннего диастолического наполнения на МК FEF - форсированный экспираторный поток (на разных уровнях форсированной ЖЕЛ)
FEV] — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду FVC - форсированная жизненная емкость легких FEVi/FVC - индекс Тиффно НЬ - гемоглобин N0 - оксид азота RV - остаточный объем легких CRP — С-реактивный белок TGV - внутригрудной объем TLC - общая емкость легких TNF-a — фактор некроза опухоли a VA - альвеолярный объем VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Последние годы в России и в мире ознаменовались ростом заболеваемости, смертности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в структуре которых не последнее место отводится артериальной гипертонии (АГ) [3, 5, 8, 56, 72, 63]. В силу этого особенно актуален поиск новых высокоинформативных методов оценки органных поражений при АГ, определяющих прогноз и тактику ведения данных пациентов.
В настоящее время в рамках классификации АГ принято выделение групп пациентов с различным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, что определяет необходимость и сроки назначения у них антигипертензивной терапии. Основываясь на наличии поражения «органов-мишеней» вовлекающихся в патологический процесс при АГ, устанавливают стадию заболевания, которая является одной из главных составляющих в определении принадлежности пациента к той или иной группе риска [6, 32, 37, 66, 68].
Известны так называемые традиционные "органы-мишени" АГ, поражение которых во многом определяет клиническую симптоматику и прогноз заболевания [35, 55, 74, 82, 100]. К ним относятся сердце, почки, сосуды, головной мозг. Бронхолегочная система в настоящее время не рассматривается с позиции единого континуума в формировании и прогрессировании АГ. Поражение легких у пациентов с данной патологией обсуждается только как следствие застойных явлений в малом круге кровообращения (МКК), закономерно формирующихся на конечных стадиях гипертонической болезни (ГБ)[96, ИЗ, 150,162].
Вместе с тем существуют сведения о том, что нарушения функций легких, оцениваемые форсированными показателями выдоха (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — FEVi) и форсированной жизненной емкостью легких (FVC), ассоциируются с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, независимо от факта курения в анамнезе [1, 123, 135, 153, 157,
9 159]. Однако обратная связь между сердечно-сосудистой патологией, в частности, у пациентов с АГ и функциями легких не исследовалась [122, 135, 174].
В ряде зарубежных исследований получены убедительные данные, позволяющие рассматривать легкие в качестве «органа-мишени» при сахарном диабете (СД) [107, 124, 135, 136, 139, 174,]. Предполагают, что поражение респираторной системы обусловлено наличием субклинического воспаления и дисфункции эндотелия [91, 96, 112, 113, 134, 177]. Принимая во внимание общность патогенетических механизмов развития СД и АГ, можно думать, что именно эти механизмы лежат в основе нарушения легочной вентиляции и альвеолярно-капиллярной диффузии газов при АГ [1, 35].
Кроме того, известны данные о высокой метаболической активности легочной ткани в отношении биологически активных веществ (БАВ), циркулирующих в кровеносном русле [10, 31, 54, 71, 137]. Из этого следует, что легочная ткань выступает в роли не только механического фильтра для кровотока, но и активного регулятора уровня БАВ в организме, что рассматривается в качестве одной из основных нереспираторных функций легких.
Принимая во внимание вышесказанное, можно считать актуальным определение параллелей в формировании поражения традиционных «органов-мишеней» и бронхолегочной системы при АГ, а также выявление основных объединяющих их механизмов.
10 Цель исследования
Оценить характер и механизмы поражения бронхолегочной системы у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью I и II стадий и возможности их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования
Дать характеристику поражения бронхолегочной системы у некурящих пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью.
Определить взаимосвязь нарушений внешнего дыхания и диффузионной способности легких с основными клинико-функциональными характеристиками исследуемых пациентов и проанализировать корреляции поражений бронхолегочной системы и традиционных «органов-мишеней» у данной категории больных.
Проанализировать связь между показателями субклинического воспаления, функцией эндотелия и степенью органных нарушений у больных гипертонической болезнью.
Оценить эффективность и безопасность терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента - рамиприлом и антагонистом рецепторов ангиотензина II — телмисартаном в отношении влияния на функции легких и показатели субклинического воспаления у пациентов с гипертонической болезнью.
Научная новизна
Впервые представлены данные, позволяющие рассматривать бронхолегочную систему в качестве самостоятельного, не зависящего от поражения левых отделов сердца, «органа-мишени» при АГ. Установлено, что дисфункция респираторной системы, проявляющаяся субклиническими нарушениями вентиляции легких по смешанному типу, а также снижением диффузионной способности легких, имеет место уже на ранних этапах развития
ГБ (до: формирования ассоциированных, клинических, состояний) ил прогрессирует по мере увеличения тяжести; заболевания: Доказано; что степень поражения бронхолегочнойі системы коррелирует с поражением других традиционных «органов-мишеней»; в частности, почек и сосудов. Так, снижение остаточного объема легких - RV, общей* емкости легких - TLC, альвеолярного объема - VA, диффузионной способности легких для монооксида- углерода - DLCO'у пациентов со II стадией ГБ ассоциируется с повышением степени микроальбуминурии*- МАУ.
Впервые сделано* предположение о ключевой роли дисфункции эндотелия и неспецифического, воспаления? в качестве: самостоятельных факторов, ответственных за формирование ранних органных поражений; бітом*числе и субклинических нарушений вентиляционной и. диффузионной^ способности легких по.» мере прогрессирования ГБ.. Выявленные в данном, исследовании взаимосвязи показателей иммуновоспалительного^ статуса; функции эндотелия и респираторной функции- легких, определяемые уровнем: артериального давления? (АД) и наличием поражения традиционных «органов-мишеней», впервые позволяют утверждать о единых механизмах их поражения.
Практическая значимость работы?
Использование показателей, функции легких в клинической практике позволит повысить объективность оценки тяжести течения ГБш вфяде случаев оценить эффективность медикаментозной коррекции AT.
Противовоспалительные эффекты иАПФ рамиприла и антагониста рецепторов AT II телмисартана указывают на целесообразность более раннего назначения антигипертензивнои терапии.у пациентов низкого и умеренного риска развития осложнений, что может тормозить прогрессирование заболевания: и органных поражений при ГБ.
12 Основные положения, выносимые на защиту
Бронхолегочная система при ГБ является самостоятельным «органом-мишенью», который поражается не только в связи с изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики.
Основными механизмами поражения бронхолегочной системы являются эндотелиальная дисфункция и субклиническое воспаление.
Использование при ГБ иАПФ рамиприла и антагониста рецепторов AT II телмисартана помимо антигипертензивного эффекта, обеспечивает органопротективное и противовоспалительное действие.
Апробация работы
Результаты исследования были доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 1-2 марта 2007г.), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 16-20 апреля 2007г.), III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 18-20 февраля 2008г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 4-5 марта 2008г.), межрегиональной VI городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения»; (Кемерово, 29-30 апреля 2008г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Барнаул, 2008г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.).
Апробация работы состоялась 03 апреля 2009г. на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии; кардиологии и сердечнососудистой хирургии; последипломной подготовки врачей первичного звена и СМП ФППС ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Ученого Совета УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний с клиникой Сибирского отделения РАМН».
13 Публикации
По теме работы опубликовано 14 научных работ, в том числе - 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 30 таблиц.
![Поражения гастродуоденальной системы при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4296/207413.png "Поражения гастродуоденальной системы при алкогольной болезни у мужчин молодого возраста [Электронный ресурс] Нагорный Владислав Леонидович")
