Введение к работе
Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность (СН) - является одним из распространенных хронических заболеваний в различных странах. Распространенность СН в общей популяции составляет около 2%, причем среди лиц старше 75 лет она достигает 10 - 15% [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008]. В большинстве случаев в основе хронической СН лежит дисфункция левого желудочка (ЛЖ), что обусловлено высокой распространенностью заболеваний сердца, при которых преимущественно поражается ЛЖ [Ю. Н. Беленков и соавт. 2006; Ф.Т. Агеев и соавт. 2007; G. Ciofi и соавт. 2003]. Менее изучена хроническая СН, связанная с поражением правого желудочка (ПЖ). Недостаточный интерес к изолированной или преимущественной правожелудочковой СН объясняется двумя основными причинами. Во-первых, в популяции она встречается гораздо реже, чем левожелудочковая СН; во-вторых, ввиду отсутствия до недавнего времени доступных методов диагностики сократительной функции ПЖ и легочной гипертензии [Ю. Н Беленков и соавт. 2009; Н.М. Коломоец и соавт. 2006; B.C. Задионченко и соавт. 2007; A. R.Barst и соавт. 2004]. По данным литературы, частота правожелудочковой СН колеблется от 1,5 до 20% всех случаев хронической СН [J. Gibbs и соавт. 2004; D. Moraes и соавт. 2000; S. Gottdiener и соавт. 2002; D. Schocken и соавт. 1999; В. Andersson и соавт. 1993]. Так, по данным S. Scharf (1998), преимущественно правожелудочковая СН составляет по меньшей мере 15 - 20% всех случаев хронической СН. В России изолированная правожелудочковая СН имеет место у 10 - 15% госпитализированных больных с хронической СН ИБ - III стадии по классификации Н.Д. Стражеско- В.Х. Василенко [Ю. Н. Беленков и соавт. 2009]. В большинстве случаев правожелудочковая СН является осложнением длительно протекающей легочной гипертензии, связанной с недостаточностью левых отделов сердца (главным образом с левожелудочковой СН), либо с хроническими заболеваниями легких, преимущественно с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [Н.М. Мухарлямов 1992; Н.Р. Палеев и соавт. 1988; А.Г. Чучалин и соавт. 2004; J.Gibbs и соавт. 2004; E.Weitzenbaum и соавт. 2004].
В доступной литературе недостаточно освещены вопросы, связанные с оценкой критериев поражения ПЖ и влияния различных факторов риска на развитие правожелудочковой СН, как у больных с преимущественным
поражением левых отделов сердца, так и у больных с ХОБЛ. Между тем правожелудочковая СН не только является одним из важных показателей неблагоприятного прогноза, но и существенно ограничивает возможности медикаментозных и оперативных вмешательств как у больных с левожелудочковон СН, так и у больных с ХОБЛ. В связи с чем, данные вопросы актуальны и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: Изучить клинические и инструментальные особенности развития правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с заболеваниями сердца и легких.
Задачи исследования:
Определить частоту развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковон СН в зависимости от возраста, пола больных, тяжести и этиологии СН.
Установить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН.
Сравнить факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН в зависимости от пола и возраста.
Определить частоту развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ в зависимости от пола и возраста.
Установить возможные факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ в зависимости от пола и возраста.
Сравнить факторы риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ.
Научная новизна. Впервые при обследовании большой группы больных с хронической левожелудочковой СН и ХОБЛ, преимущественно пожилого возраста, установлена частота правожелудочковой СН и основные факторы риска ее развития. Показано, что при хронической левожелудочковой СН правожелудочковая СН встречается более чем у половины больных, причем ее частота достоверно выше у мужчин, чем у женщин и увеличивается с возрастом. Основными факторами риска развития правожелудочковой СН при левожелудочковой СН являются - легочная гипертензия, дилатация ПЖ и систолическая дисфункция ЛЖ, а также ХОБЛ, анемия, дилатационная кардиомиопатия и хроническая почечная недостаточность.
Правожелудочковая СН обнаруживается примерно у 1/3 больных с ХОБЛ, причем ее частота зависит от возраста, но не от пола больных.
Факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с ХОБЛ являются - тяжелая легочная гипертензия, дилатация ПЖ и правого предсердия, а также анемия, мерцательная аритмия, перенесенный инфаркт миокарда и ожирение.
Практическая значимость. Своевременное выявление клинических и инструментальных факторов риска правожелудочковой СН позволяет формировать группы высокого риска ее развития у больных с хронической левожелудочковой СН и больных с ХОБЛ.
У больных с факторами риска развития правожелудочковой СН обязательно требуется проведение допплер-ЭхоКГ с определением размеров правых камер сердца и расчетом систолического давления в легочной артерии, а также активной терапии левожелудочковой систолической СН и ХОБЛ, в особенности легочной гипертензии, мерцательной аритмии, анемии и хронической почечной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту:
Правожелудочковая СН обнаруживается более чем в половине случаев у больных с хронической левожелудочковой СН и у 1/3 больных с ХОБЛ.
Частота правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН зависит от пола и значительно увеличивается с возрастом; у больных с ХОБЛ она зависит от возраста, но не от пола больных.
При хронической левожелудочковой СН риск развития правожелудочковой СН особенно высокий у больных с III - IV функциональным классом и в значительной мере зависит от наличия или отсутствия систолической дисфункции ЛЖ.
Общими факторами риска развития правожелудочковой СН у больных с хронической левожелудочковой СН и у больных ХОБЛ являются -легочная гипертензия, дилатация ПЖ, мерцательная аритмия и анемия. Внедрение в практику. Основные положения и результаты
исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и в ГКБ № 7 г. Москвы, а также используются в преподавательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ 10 ноября 2009 г.
Отдельные материалы диссертации представлены на II Научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар 26 - 27 апреля 2007 г.); IX конференции Общества специалистов но сердечной недостаточности «Сердечная недостагочность 2008» (Москва 15-16 декабря 2008 г.); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 6 - 10 апреля 2009 г.); IV Научно-практической конференции «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар 21-22 апреля 2009 г.); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца (Тюмень 27 - 29 мая 2009 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 6-8 октября 2009 г.); European Respiratory Society Annual Congress (September 12 - 16, 2009 Vienna (Austria); Heart Failure Congress (30 May - 2 June 2009, Nice (France); 13th Annual Scientific Meeting (September 13 - 16, 2009 Boston (USA).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов и выводов. Библиографический указатель включает 50 отечественных и 119 зарубежных источников литературы. Диссертация содержит 34 таблицы и 6 рисунков.
