Введение к работе
. Актуальность исследования.
По данным Статистического ежегодника ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания занимают в настоящее время первое место среди всех причин смерти Ишемическая болезнь сердца - важнейшая причина смертности в странах Западной Европы, США и, в большей степени, в России и Восточной Европе (Сыркин А Л, 1991, Руда МЯ, 1987, Харченко В И, 2005) Инфаркт миокарда - одно из наиболее частых проявлений коронарной болезни сердца и одна из наиболее частых причин смерти среди населения развитых стран (Adams Р, 1997, Оганов РГ, 2003) Госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в последние годы относительно стабильно удерживается на уровне 17-18%, составляя в специализированных отделениях 13-15% (Грайнс С , 1996, Shaw L J , 1996) Около 15-20% больных с острым инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе (Сыркин АЛ, 1998, Lowel Н, 1999), общая летальность от инфаркта миокарда, значительно превышая госпитальную, составляет по данным разных авторов от 21 до 45% (Руксин В В , 1998, Беляев О В , 2000, Шевченко В И , 2004)
Большое количество исследований посвящено факторам, влияющим на
госпитальную, 30-дневную, общую летальность пациентов с острым инфарктом
миокарда Изучены основные демографические и клинические факторы, ухудшающие краткосрочный и отдаленный прогноз у этих больных (Lee К L , 1995, Шевченко В И , 2004, Сайгитов Р Т и соавт, 2006) К наиболее важным факторам риска смерти в течение 30 дней после развития острого инфаркта миокарда относятся возраст, систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений во время первого осмотра, выявление признаков застойной сердечной недостаточности при физикальном обследовании, локализация инфаркта миокарда и наличие инфаркта миокарда в анамнезе Важность этих факторов риска подтверждена результатами многих клинических испытаний и согласованным мнением экспертов
Изучены факторы, влияющие на госпитальную летальность в женской и мужской группах населения (Фрейдлина М С , 2006, Сайгитов Р Т И соавт, 2006), а также в различных возрастных группах (Латфуллин И А , 2002, Rosengren А , 2004)
Следует отметить, что современных публикаций, освещающих догоспитальную летальность как отдельную проблему, значительно меньше (Округин С А, 2004, Панкин О А, 2004), несмотря на высокий процент летальности пациентов с острым
инфарктом миокарда на догоспитальном этапе Еще 20-30 лет назад догоспитальный этап острого инфаркта миокарда служил объектом пристального внимания и изучения со стороны ученых и организаторов здравоохранения В пользу этого свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной печати, в которых широко освещались и анализировались различные аспекты этого вопроса (Гафаров В В 1982, ГольбергГА 1984)
В настоящее время большая часть имеющейся литературы посвящена вопросам диагностики и тактики на догоспитальном этапе, применению тромболитической терапии в условиях догоспитального этапа, а также изучению причин и факторов развития внезапной сердечной смерти Практически отсутствует информация о структуре догоспитальной летальности, непосредственных причинах смерти и факторах, определяющих ранний неблагоприятный исход
Обнадеживающее снижение больничной летальности не сопровождается снижением летальности на этапе первичной медицинской помощи, и ее уровень уже много лет остается стабильно высоким Чтобы добиться положительной динамики в данной области, целесообразно оценить структуру и динамику летальности на догоспитальном этапе, выявить ее связь с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами, что позволит внедрить в клиническую практику новые подходы к организации лечения Также существует необходимость максимально ранней оценки риска пациента с острым инфарктом миокарда, что позволит дифференцированно подходить к решению тактических и лечебных вопросов уже на догоспитальном этапе В связи с этим, актуальным является изучение элементов догоспитальной летальности, определение наличия их связи с демографическими, хронобиологическими, временными, клиническими и организационными факторами, выявление предикторов догоспитальной летальности в разных клинических группах пациентов
Объект исследования - больные с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи
Предмет исследования - летальность пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи
Цели и задачи исследования. Цель исследования - на основе многофакторного корреляционного анализа выявить предикторы догоспитальной летальности в мужской и женской группах пациентов с острым коронарным синдромом
Для достижения поставленной цели сформулированы и решены следующие задачи:
-
исследовать структуру догоспитальной летальности при остром коронарном синдроме возрастные и половые особенности, объем и первичность поражения миокарда, частоту и причины летальных исходов
-
оценить клинические особенности острого коронарного синдрома в группах пациентов с благополучным и неблагоприятным исходами на догоспитальном этапе
-
изучить суточную вариабельность частоты острого коронарного синдрома с учетом пола пациентов и выделить часы суток наибольшего риска
-
оценить уровень взаимодействия службы медицинской помощи и пациентов с острым коронарным синдромом с учетом исхода заболевания длительность болевого приступа, скорость прибытия бригады скорой медицинской помощи, оказание специализированной медицинской помощи, предшествующее амбулаторное наблюдение, определить роль фактора времени в конечном исходе острого коронарного синдрома
-
провести многофакторный анализ связи догоспитальной летальности больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с биологическими, хронобиологическими, организационными, клиническими факторами
6 разработать практические рекомендации, способствующие снижению
летальности пациентов с острым коронарным синдромом на этапе первичной
медицинской помощи
Результаты исследования За время исследования, проведенного на базе муниципального учреждения Станция Скорой Медицинской помощи, клинико-диагностического центра «Кардиология» и архивных отделений районных поликлиник города Екатеринбурга, получен статистически достоверный материал, отражающий этап первичной медицинской помощью у 686 пациентов с острым коронарным синдромом (310 человек, благополучно доставленных в приемное отделение стационара и 376 человек - с развитием летального исхода на догоспитальном этапе), на основании которого
-
определена структура основных предикторов риска у группы пациентов с неблагоприятным исходом острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе,
-
определены хронобиологические, клинические, анамнестические предикторы догоспитальной летальности пациентов, их значение в мужской и женской группах,
-
разработаны практические рекомендации по оценке степени риска пациента с острым коронарным синдромом на этапе первичной медицинской помощи
для врачей и диспетчеров скорой медицинской помощи, врачей отделений неотложной терапии
Научная новизна
Впервые у больных острым коронарным синдромом проведено комплексное исследование, в котором изучена структура догоспитальной летальности при остром коронарном синдроме в г Екатеринбурге за период 2002-2003 г
Впервые изучены особенности суточного распределения случаев острого коронарного синдрома и внезапной клинической смерти на этапе первичной медицинской помощи, определены часы наибольшего риска
Оценены и проанализированы показатели взаимодействия пациентов с острым коронарным синдромом и службы медицинской помощи, определена их прогностическая значимость
Впервые определены факторы риска догоспитальной летальности пациентов с острым коронарным синдромом и их значение в мужской и женской группах Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования относятся к практической медицине Изучена структура и динамика летальности пациентов на этапе первичной медицинской помощи на региональном уровне, определены хронобиологические, демографические, клинические, анамнестические предикторы ранней догоспитальной летальности больных с острым коронарным синдромом Результаты проведенных исследований имеют значение для дифференцированного подхода и лечения на этапе первичной медицинской помощи, и позволяют оптимизировать тактику оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом, могут быть использованы при разработке программы профилактики внезапной коронарной смерти и ранней летальности при остром коронарном синдроме и совершенствовании оказания медицинской помощи Предложена математическая модель прогноза исходов острого коронарного синдрома раздельно у мужчин и женщин Предложено диспетчерам и врачам скорой помощи учитывать, что интервал времени с 21 00 до 09 00 является фактором риска по развитию летального исхода острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на б научных конференциях первый съезд кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Челябинск, 2006), всероссийская научно-практическая конференция
(ежегодная сессия ФГУ РКНПК) «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых
заболеваниях» (Москва, 2006), Российский национальный конгресс кардиологов
(Москва, 2006), IX Всероссийский образовательный форум «Кардиология-2007»
(Москва, 2007), 2-ой съезд кардиологов Уральского Федерального Округа
(Екатеринбург, 2007), Всероссийская научно-практическая конференция «Острый
коронарный синдром механизмы развития и современная тактика лечения», а также на
научно-практических конференциях клинико-диагностического центра
«Кардиология»
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, среди которых одна статья в центральном издании
Личный вклад автора.
Все основные научные положения, выводы и рекомендации, составляющие содержание диссертации получены соискателем лично Соавторы принимали участие на этапе постановки задач исследования и обсуждения результатов работы Из материалов работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включена только та их часть, которая получена лично соискателем
