Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11 -24
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Клиническая характеристика больных 25 - 34
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Методы исследования физической работоспособности 35-36
2.2.2. Методы исследования структурно-геометрических показателей 36 - 37
2.2.3. Методы исследования микроциркуляции 37- 38
2.3. Методика проведения физических тренировок 39 - 40
2.4. Статистическая обработка материала 41
Глава 3. Физическая работоспособность больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации 42
3.1. Основные параметры велотренировок, выбираемые больными инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации 42- 51
3.2. Динамика физической работоспособности больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации 52 — 76
Глава 4. Структурно-геометрические показатели и процесс рем одел ирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации 77 - 96
Глава 5. Микроциркуляция у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации 97 - 113
Заключение 114 - 126
Выводы 127- 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130-156
Приложение 157 - 158
- Методы исследования физической работоспособности
- Основные параметры велотренировок, выбираемые больными инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
- Динамика физической работоспособности больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
- Микроциркуляция у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
Введение к работе
Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены как у нас в стране, так и за рубежом. Среди них особого внимания заслуживает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь от инфаркта миокарда (ИМ), по-прежнему, высока [2,40,47,65,81,93,105,111], особенно в экономически развитых странах [126,138,145,176,182,184,191,192,215,216]. По данным Всемирной организации здравоохранения от сердечно-сосудистых заболеваний в мире ежегодно умирает более 15 млн. человек, причем большинство из них не доживает до 65 лет [116]. Успехи хирургических и новых инвазивных методов лечения ИБС не снижают важности поиска новых методов вторичной профилактики [41,51,57,87,110,130,131,200]. Эффективная реабилитация больных, перенесших ИМ, является важнейшей задачей современной медицины. Физический аспект занимает особое место в реабилитации, поскольку восстановление способности больных справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни, составляет основу всей реабилитации. Физические тренировки заслуженно стали одним из основных компонентов реабилитационных программ [8,26,27,28,77,152,206,208]. В течение последних 30-и лет активно велись разработки по созданию и практическому внедрению различных методов физической реабилитации больных ИМ [18,29,50,53,78,107,115,141]. Значительным достижением отечественной кардиологии является создание системы поэтапной реабилитации больных, перенесших ИМ [42,46,95]. Наиболее разработаны и научно обоснованы программы стационарного и санаторного этапов реабилитации больных ИМ [6,7,34,35,54,59,74,77,83,104,112]. Амбулаторный этап физической реабилитации изучен значительно меньше, так как имеет ряд особенностей и, прежде всего, это его продолжительность. Индивидуальные особенности каждого пациента учтены при разработке методик реабилитации на
7 стационарном и санаторном этапах, в то время как поликлинический этап реабилитации остается недостаточно изученным.
Таким образом, исследование, направленное на изучение влияния велотренировок по методике свободного выбора нагрузки на эффективность поликлинического этапа реабилитации больных ИМ является вполне обоснованным и перспективным.
Цель исследования Повысить эффективность поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда путем использования в комплексном лечении длительных (до 12 месяцев) велотренировок (ВТ) по методике свободного выбора нагрузки (СВН).
Задачи исследования
Изучить влияние длительных ВТ по методике СВН на физическую работоспособность больных ИМ на поликлиническом этапе реабилитации.
Оценить влияние длительных ВТ по методике СВН на структурно-геометрические показатели левого желудочка (ЛЖ) у больных ИМ в условиях поликлиники.
3. Проанализировать влияние длительных ВТ по методике СВН на состояние
микроциркуляции у больных ИМ на амбулаторном этапе реабилитации.
Изучить эффективность поликлинического этапа реабилитации у больных ИМ с оперативным вмешательством на коронарных сосудах в остром периоде ИМ.
Определить оптимальные сроки физической реабилитации, обеспечивающие стойкое восстановление физической работоспособности.
Научная новизна Впервые изучено влияние длительной физической реабилитации в течение 3-х, 6-ти и 12 месяцев с применением ВТ по методике СВН на поликлиническом этапе на физическую работоспособность, процесс ремоделирования ЛЖ и состояние микроциркуляции у больных ИМ.
8 Показано, что продолжительность и мощность тренирующей нагрузки, выбираемая больными ИМ, зависит от их ТФН и увеличивается к концу реабилитации. Установлено, что ВТ по методике СВН в течение 3-х месяцев повышают физическую работоспособность, улучшают структурно-геометрические показатели ЛЖ и состояние микроциркуляции, но достигнутый эффект сохраняется не продолжительное время.
Доказано, что 6-ти месячные ВТ по применяемой методике обеспечивают максимальное увеличение физической работоспособности, сдерживают процессы патологического ремоделировапия ЛЖ и оказывают позитивное влияние на состояние микроциркуляторного звена. Установлено, что 12-ти месячные ВТ по методике СВН увеличивают физическую работоспособность больных ИМ, оказывают наиболее положительное влияние на структурно-геометрические показатели и процесс ремоделировапия сердца, улучшают состояние микроциркуляции, в большей степени, чем 3-х и 6-ти месячные тренировки.
Практическая значимость
Использование длительных ВТ по методике СВН у больных ИМ на
поликлиническом этапе комплексной реабилитации оказывает положительное
влияние на физическую работоспособность пациентов, структурно-
геометрические показатели, процесс ремоделировапия ЛЖ, а также на
состояние микроциркуляции. Полученные результаты являются
обоснованием практического применения велотренпровок по методике свободного выбора нагрузки в комплексной поликлинической реабилитации больных инфарктом миокарда.
Определена оптимальная длительность физической реабилитации на амбулаторном этапе, составляющая срок не менее 6 месяцев, которая обеспечивает восстановление физической работоспособности пациентов, улучшение структурно-геометрических показателей сердца и состояния микроциркуляции с сохранением полученных результатов до 12-ти месяцев поликлинической реабилитации.
9 Положения, выносимые на защиту
1. Велотренировки по методике свободного выбора нагрузки в комплексной
реабилитации максимально повышают физическую работоспособность
больных ИМ к 6-му месяцу с последующим поддержанием полученных
результатов на достигнутом уровне независимо от продолжения ВТ.
2. Применение ВТ по методике СВН у больных ИМ к 3-му месяцу
комплексной реабилитации улучшает структурно - геометрические показатели
и сдерживает ремоделирование ЛЖ, с последующим нарастанием
положительных изменений к 12-му месяцу ВТ.
3. Состояние микроциркуляции у больных ИМ улучшается уже к 3-му месяцу
комплексной реабилитации с ВТ по методике СВН с последующими
статистически значимым максимально позитивным ее изменением к 12-му
месяцу.
4. Работоспособность больных ИМ повышается к 3-му месяцу комплексной
реабилитации независимо от оперативного вмешательства на коронарных
сосудах в остром периоде, в то время как экономичность работы сердечно
сосудистой системы у больных с оперативным вмешательством улучшается к
3-му месяцу, а без оперативного вмешательства - к 6-му.
5. Оптимальной длительностью реабилитации с применением ВТ по методике СВН является срок не менее 6-ти месяцев.
Внедрение полученных результатов Результаты исследования внедрены в работу * поликлинического отделения Алтайского краевого кардиологического диспансера и в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 2003), ежегодном
10 Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (Москва, 2003), X (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 2003), V городской научно-практической конференции молодых ученых "Молодежь-Барнаулу" (Барнаул, 2003), ежегодном Российском национальном конгрессе кардиологов" Российская кардиология: от центра к регионам" (Томск, 2004), научном конгрессе с международным участием "Высокие технологии" (Франция, Париж, 2004), научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых -кардиологов " Достижения отечественной кардиологии" (Москва, 2005). Апробация работы состоялась 28 сентября 2005 года на экспертном совете при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
По теме диссертации опубликовано 17 работ (2 в центральных журналах).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, иллюстрирована 53 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 124 работы отечественных и 103 зарубежных авторов. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Методы исследования физической работоспособности
В последнее время активно изучается воздействие ФТ на процессы постинфарктного ремоделирования. Комплекс изменений, происходящих в сердце после ИМ, характеризуется как ремоделирование, [23,24,49,90,94,148,157,210], которое имеет большую роль в становлении и прогрессировании сердечной недостаточности [144,220,225]. Процесс ремоделнровапия запускается в результате гибели части кардиомиоцитов и продолжается после прекращения повреждающего действия на миокард [138,163,164,176,215]. Адаптация сердца к новым условиям функционирования происходит по пути расширения полости ЛЖ, сопровождаясь при этом изменением формы и толщины его стенок [22,138,153]. По сути, этот процесс носит адаптивный характер, направленный на поддержание нормального сердечного выброса. Однако известно, что у большей части больных, перенесших ИМ, в дальнейшем развивается хроническая сердечная недостаточность [33,52,97,106,120,201,203,210,214]. Причиной этого является то, что процесс ремоделнровапия приобретает дезадаптивнын характер, это может быть связано с избыточной активацией различных нейрогуморальных систем [221]. В результате преобладания процесса дилатации ЛЖ его стенки становятся более тонкими, геометрия полостей оказывается гемодинамически невыгодной, усугубляя миокардиальный стресс и увеличивая потребность миокарда в кислороде [22,84], снижается сократительная способность сердца [88]. По мнению одних авторов, даже краткосрочные тренировки уменьшают дилатацию ЛЖ [174,175,227], по мнению других авторов, ФТ негативно влияют на постинфарктное ремоделирование [178]. Jugdutt B.I. (1988 ) сообщил, что при 12 недельном курсе ФТ малой интенсивности у больных с обширным передним ИМ отмечалось прогрессирующие изменение конфигурации ЛЖ с увеличением зоны акенезии, несмотря на увеличение ТФН [151]. В то же врехмя исследовании EAMI (Exercise training in Anterior Myocardial Infarction, 1993) были получены результаты, свидетельствующие о том, что на фоне интенсивных ФТ повышается переносимость нагрузки и отмечается ТЄНДЄЕЩИЯ к уменьшению степени дилатации ЛЖ.
В исследовании ГЛ. Чумаковой (2003) тренирующая нагрузка составляла 60% от максимального потребления кислорода, которая для каждого конкретного пациента может быть малоинтенсивной, умеренноинтенсивной или высокоинтенсивной, в зависимости от абсолютного значения мощности нагрузки, используемой при ФТ. Было отмечено, что оптимальными являются тренировки средней интенсивности, тренировки малой интенсивности не оказали значимого влияния на геометрию сердца, а высокоинтенсивные тренировки становились триггером патологического ремоделирования с развитием его систолической и диастолической дисфункции, и поэтому не допустимы, по крайне мере, первые 6 месяцев после ИМ. Также, представленные результаты, свидетельствуют о том, что на эффективность физической реабилитации оказывают влияние такие факторы, как сопутствующая артериальная гипертония, приводящая к эксцентрической гипертрофии с дилатацией ЛЖ и увеличивающая количество осложнений при ФТ высокой интенсивности. Восстановление кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии, улучшает результаты реабилитационных мероприятий, даже при высокоинтенсивных ФТ. Курс тренировок проводился в течение 8 недель под контролем врача, что, по-видимому, для поликлинического этапа реабилитации является недостаточным. В этом исследовании контролируемые тренировки сочетались с постепенным переходом на неконтролируемые. Но "домашние" тренировки имеют свои негативные стороны: ограниченные возможности усвоения основных принципов эффективности н безопасности физических тренировок, отсутствие возможности у больных получить необходимую консультацию, отсутствие медицинского наблюдения, невозможность получить срочную медицинскую помощь [31]. Но, несмотря на некоторые негативные моменты, с нашей точки зрения, положительным моментом была оценка процесса ремоделирования через 6 и 12 месяцев после ИМ. Таким образом, имеются лишь единичные разноречивые сообщения о влиянии длительных физических нагрузок на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
Специалистов, занимающихся физическим аспектом реабилитации больных ИМ, всегда особенно интересовали проблемы дозирования и индивидуализации физических нагрузок [5,10,43,44,74,75,156,170,171,224]. На VII-ом Всемирном Конгрессе по кардиологической реабилитации и вторичной профилактике активно дебатировался главный вопрос ФТ - каким должен быть уровень тренирующей нагрузки для больных ИБС. Одни авторы (Fletcher G.F.,CLLIA,2000 и др.) придерживаются мнения о пригодности только высоких уровней нагрузки [12], однако они, по мнению ряда авторов, могут превратиться в грозный патогенетический фактор, вызывающий повреждение сосудов сердца и приводящий к инвалидизации и внезапной смерти [132,173,187]. Другие исследователи рекомендуют умеренные и низкие тренировочные нагрузки, которые должны дополняться программой домашних тренировок [135,163,164,166,185]. С 80-х годов Аронов Д.М и соавт. (1983) предложили умеренные - 50% от ПМ тренировочные нагрузки, при которых получены лучшие результаты. При нагрузках, составляющих 80% н более от ПМ, выявлен проатерогенный эффект на липиды крови, а при 60% и ниже -антиатерогенный [13], что уменьшает риск развития ИБС [129,222].
Основные параметры велотренировок, выбираемые больными инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
У пациентов с исходной ПМ 75 Вт начальная мощность нагрузки составила 44,3 ± 1,4Вт, ЧП - 54,6 ± 0,9 оборота, время - 13,8 ± 0,6 мин. Через 3 месяца тренировок мощность нагрузки увеличилась на 35,4% (р 0,001), время - на 38% (р 0,001), ЧП - на 8,8% (р 0,001); через 6 месяцев продолжала возрастать только мощность нагрузки (р 0,001), другие параметры оставались на уровне их значений после 3-х месяцев тренировок, а к 12 месяцу увеличились - мощность нагрузки на 8,7% (р 0,001) ,ЧП- на 8,5% (р 0,001), время - на 36,3% (р 0,001).
У пациентов с исходной ПМ 75Вт в начале исследования и через 3 месяца велотренировок мощность нагрузки была меньше, чем у пациентов с исходной ПМ 75Вт на 25,5% (р 0,001) и 10,9% (р 0,05) соответственно, время различалось только на первых тренировках (р 0,001), а ЧП не различалась. К 6 месяцу наблюдения мощность нагрузки продолжала увеличиваться у пациентов с исходной ПМ 75Вт, остальные параметры велотренировок статистически не различались. После 12 месяцев реабилитации у пациентов с исходной ПМ 75Вт мощность нагрузки и время были больше по сравнению с таковыми значениями у пациентов с исходной ПМ 75Вт на 14,8% (р 0,05) и 30,8% (р 0,001) соответственно.
Таким образом, больные ИМ с исходной ПМ 75Вт выбирали меньшие, по сравнению с пациентами с исходной ПМ 75Вт, мощность и продолжительность тренировок в начале и в конце реабилитации. У больных как с исходно высокой, так и низкой ПМ на протяжении всего периода реабилитации наблюдался рост мощности нагрузки, продолжительности тренировки и частоты педалирования.
У больных ИМ с АГ (таблица 13) в начале тренирующего курса мощность нагрузки составляла 38,9 Вт, ЧП - 54,3 об/мин, продолжительность занятия 11,2 мин. Через 3 месяца велотренировок мощность выбираемой нагрузки увеличилась на 42,7%(р 0,001),ЧП - на 8,3%(р 0,001), а время на 45,5% (р 0,001). К 6 месяцу реабилитационных мероприятий параметры велотренировок, выбираемые больными, оставались на уровне их значений к 3 месяцу наблюдения. Через 12 месяцев тренировок мощность нагрузки, выбираемая больными ИМ с АГ, увеличилась по сравнению с 3-х месячным значением на 5,2% (р 0,05),ЧП - на 5,1% (р 0,05), а продолжительность занятий - на 38% (р 0,001). Больные ИМ без сопутствующей АГ на первых велотренировках выбирали мощность нагрузки 41,9 Вт, ЧП - 54,3 об/мин, время - 13,2 мин. К 3 месяцу тренировок мощность нагрузки увеличилась на 47,2% (р 0,001),ЧП- на 9,6% (р 0,001), продолжительность занятий - на 45,5% (р 0,001). К 6 месяцу занятий продолжала возрастать только мощность нагрузки (р 0,001), остальные параметры оставались на уровне 3 месяца реабилитационных мероприятий. Через 12 месяцев велотренировок ЧП увеличились на 6,4% (р 0,01) и время тренировок - на 47,4%, мощность нагрузки не изменилась.
У больных ИМ с АГ в начале тренировок продолжительность занятий была меньше на 17,8% (р 0,05), чем у пациентов с ИМ без сопутствующей АГ, остальные параметры велотренировки не различались. Через 3 месяца тренировок у больных ИМ с АГ мощность нагрузки и время занятий были меньше (р 0,05) по сравнению с пациентами без АГ, а ЧП не различалась. К 6 месяцу занятий у пациентов с АГ, в отличие от больных ИМ без АГ, была меньше выбираемая мощность нагрузки и ЧП (р 0,05), а время не различалось. Через 12 месяцев тренировок по методике СВН у пациентов ИМ с АГ параметры велотренировок не изменились, а у пациентов с ИМ без АГ продолжала увеличиваться мощность нагрузки и продолжительность занятий. Параметры велотренировок у пациентов с ИМ и АГ в течение реабилитационного периода нарастали несколько медленнее, чем у больных ИМ без АГ.
Таким образом, у пациентов с АГ к 3 месяцу реабилитационных мероприятий происходило увеличение всех параметров велотренировок, которые не изменились до 6 месяца наблюдения, а к 12 месяцу они возросли по сравнению с их 3-х месячными значениями. У пациентов без АГ к 3 месяцу занятий также увеличились все параметры велотренировок, но у них увеличение по сравнению с 3 месяцами мощности выбираемой нагрузки происходило и к 6 месяцу, в отличие от больных ИМ с АГ, а к 12 месяцу возросли ЧП и продолжительность занятий. На протяжении всего курса реабилитационных мероприятий у пациентов без АГ мощность нагрузки была больше, чем у больных ИМ с АГ, а ЧП различалась только на 6 месяце тренировок и вновь стала одинаковой к 12 месяцу. Продолжительность занятий у пациентов без АГ на протяжении 3 месяцев реабилитации было достоверно больше, чем у больных ИМ с АГ, к 6 месяцу время стало одинаковым, но затем у пациентов без АГ оно вновь возросло и стало больше его значения у больных ИМ с АГ (р 0,05).
У больных ИМ (таблица 14) к 3 месяцу реабилитации во время нагрузки увеличилась по сравнению с началом только ЧСС на 5,9% (р 0,05) и на этом уровне сохранялась до 12 месяца велотренировок. К концу курса реабилитации на высоте нагрузки увеличилось САД на 7,6% (р 0,001) ,а ДАД не изменялось на протяжении всего курса тренировок. К 12 месяцу велотренировок ЧСС в покое уменьшилось на 6,4% (р 0,01), САД - на 6,7% (р 0,001) , ДАД - на 7% (р 0,001).
Динамика физической работоспособности больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
Роль и значение физического аспекта реабилитации на поликлиническом этапе являются очень важными, так как повышение физической активности взаимосвязано со степенью восстановления и сохранения трудоспособности — одним из важных критериев поддерживающей фазы реабилитации больных ИМ. Одной из главных задач поликлинического этапа реабилитации является постепенное восстановление физической активности до уровня, необходимого для повседневной бытовой и трудовой деятельности, а также её стабилизация в переделах, адекватных функциональным возможностям больного. Повышение физической работоспособности - один из основных критериев эффективности реабилитации больных ИМ [59,77,118,119]. Основными показателями физической работоспособности являются ПМ, ТФН, ОВР, ИЭ определяемые при ВЭМ-пробе при включении в исследование, через 3, 6 и 12 месяцев поликлинической реабилитации.
При анализе динамики ПМ за весь период наблюдения видно (таблица 18), что у пациентов группы сравнения она не изменилась. У пациентов основной группы уже через 3 месяца велотренировок по методике СВН наблюдалось увеличение ПМ на 26,2% (р 0,001). У больных, отстраненных от занятий методом случайной выборки (подгруппа А) ПМ к 6 месяцу несколько уменьшилась ( р 0,05) и сохранялась на этом уровне, до конца наблюдения. У пациентов, продолжавших тренировки (подгруппа Б), через 6 месяцев ПМ увеличилась еще на 12,6% (р 0,05) по сравнению с 3-х месячным значением. У пациентов, отстраненных от занятий, после 6-ти месяцев тренировок (подгруппа Б1), ПМ не изменилась до конца наблюдения. Но и у больных, продолжавших занятия с использованием ВТ по методике СВН до 12 месяцев, ПМ за последние 6 месяцев велотренировок практически оставалась на уровне 6-ти месячного её значения.
У пациентов группы сравнения за весь период наблюдения отмечена только тенденция к увеличению ОВР. В основной группе через 3 месяца велотренировок по методике СВН ОВР увеличился на 38,7% (р 0,001). В подгруппе А ОВР не изменялся до 6 месяца наблюденя, а к 12 месяцу уменьшился на 18,3% (р 0,05). У больных, которые продолжали посещать занятия (подгруппа Б) за последующие 3 месяца ОВР возрос ещё на 35,6% (р 0,001). В подгруппах Б1 и Б2 к 12 месяцу наблюдения ОВР сохранялся на уровне 6-ти месячного значения (таблица 19). При анализе ТФН отмечено, что у больных группы сравнения наблюдалась лишь тенденция к ее увеличению, а у пациентов основной группы она статистически значимо увеличилось уже к 3 месяцу тренировок по методике СВН (рисунок 5). (р 0,05) по сравнению со значением в подгруппе А в те же сроки; (р 0,05) по сравнению со значением в группе сравнения в те же сроки обследования. В подгруппе А ТФН до конца наблюдения сохранялась на уровне значения 3-его месяца реабилитации. В подгруппе Б за последующие 3 месяца тренировок ТФН увеличилась на 15,7% ( р 0,01). В подгруппах Б1 и Б2 ТФН за оставшийся период наблюдения статистически значимо не изменилась, хотя у больных, продолжавших посещать велотренировки, она была несколько больше.
Анализируя динамику ХР (таблица 20) , мы отметили, что у пациентов группы сравнения он не менялся на протяжении всего периода наблюдения. В основной группе к 3 месяцу реабилитации ХР увеличился по сравнению с исходным уровнем на 25,6% (р 0,001). У пациентов подгруппы А через 6 месяцев наблюдения ХР уменьшился по сравнению с 3-х месячным значением на 14,8% ( р 0,05) и сохранился на этом уровне практически до конца наблюдения. В подгруппах Б1 и Б2 при дальнейшем наблюдении динамики ХР до конца реабилитационного периода не отмечено.
56 Как видно из таблицы 21 , у больных группы сравнения ИР не менялся на протяжении всего периода наблюдения. У пациентов основной группы к 3 месяцу велотренировок ИР не изменился. В подгруппе А ИР сохранялся на исходном уровне до конца реабилитационного периода. У пациентов подгруппы Б через 6 месяцев тренировок ИР увеличился по сравнению с исходным уровнем на 24% ( р 0,01) и в последующем в подгруппах Б1 и Б2 значения ИР сохранились на уровне 6-го месяца реабилитации. Таким образом, ИР к концу наблюдения меньше всего был у пациентов подгруппы А, и больше всего в подгруппе Б2 , что сопоставимо с динамикой ПМ у больных этих подгрупп.
Микроциркуляция у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
В начале исследования у больных ИМ выявлялись изменения во всех звеньях МЦ, что соответствует данным других авторов [92,110]. У всех больных наблюдались периваскулярные изменения в виде отека и геморрагии. Отек отмечался у всех пациентов, в легких случаях он ограничивался зоной лимба, но у некоторых пациентов имел распространенный характер с вовлечением наружного угла глаза. Это явление расценивалось как увеличение проницаемости сосудистой стенки, срыв компенсаторных реакций лимфатической системы [117]. В среднем отек оценивался в группе сравнения в 1,4±0,1 балла, в основной в 1,5±0,1 балла. В группе сравнения КИ 2 (сосудистое звено) в начале исследования составил 7,4±0,4 балла, в основной - 7,7±0,3 балла. У пациентов обеих групп была выявлена извитость (1,2±0,1) и неравномерность (1,1±0,1) как венул, так и артериол, что, по-видимому, связано с нарушением эластических свойств сосудистой стенки [92]. Сосудистые изменения касались и капилляров. Индекс извитости их был 1,3±0,1 балла в обеих группах. У 58% пациентов основной группы и 54% сравнения выявлялись участки с выраженной капиллярной сетью.
Внутрисосудистые изменения МЦ проявлялись замедлением кровотока, что возможно связано не только со снижением сократительной способности миокарда, но и изменением структуры сосудов. Сладж феномен в каппилярах был равен 1,2±0,1 балла в обеих группах. Внутрисосудистая агрегация в венулах составляла 1,6±0,1 баллов в обеих группах, а сладж феномен в артериях был статистически значимо меньше и оценивался в 0,9±0,1 балла, что, по - видимому, свидетельствует о большей устойчивости артериального звена к различным воздействиям, а также возможно обусловлено тем, что скорость кровотока в артериальном звене МЦ больше, чем в венозном [117].
В группе сравнения КИ1( периваскулярные изменения) к 12 месяцу наблюдения увеличился по сравнению с исходным уровнем на 27,8% (р 0,05). У пациентов, посещавших ВТ, к 3 месяцу наблюдения КИ1 статистически значимо уменьшился по сравнению с исходным уровнем. В подгруппе А КИ1 в дальнейшем не менялся до конца наблюдения. В подгруппе Б (больные продолжавшие занятия) к 6 месяцу ВТ КИ1 продолжал уменьшаться по сравнению с 3-х месячным значением (р 0,05). К концу реабилитации у пациентов подгрупп Б1 и Б2 КИ1 не изменился, но в подгруппе Б2 он был меньше, чем у пациентов в подгруппах А и Б1 (р 0,05) (рисунок 8). Статистически значимая отрицательная динамика КИ2 в группе сравнения отмечена к 12 месяцу реабилитации, ухудшения касались как венул, так артериол и каппиляров. У пациентов основной группы через 3 месяца ВТ сосудистое звено МЦ не изменилось. У пациентов подгруппы А (отстраненные от ВТ через 3 месяца) КИ2 увеличился по сравнению с его 3-х месячным значением к 12 месяцу наблюдения. В подгруппе Б через 6 месяцев ВТ произошло статистически значимое уменьшение КИ2. За последующие 6 месяцев реабилитации в подгруппе Б1 КИ2 не изменился, а в Б2 уменьшился по сравнению с 6-ти месячным значением на 13,8% (р 0,05) и был ниже, чем в подгруппе А и сравнения в эти же сроки обследования (рисунок 9). У пациентов группы сравнения к 6 месяцу ухудшилось состояние внутрисосудистого звена (КИЗ), при дальнейшем наблюдении динамики КИЗ не было до конца исследования. В основной группе к 3 месяцу ВТ КИЗ уменьшился на 37,8% (р 0,05) и был значимо меньше, чем в группе сравнения. В подгруппе А за последующие 3 месяца наблюдения КИЗ значимо увеличился по сравнению с 3-мя месяцами и больше не менялся до конца реабилитации, а также не отличался от такового в группе сравнения. У больных, продолжавших посещать ВТ, через 6 месяцев КИЗ уменьшился ещё на 14,3% (р 0,05) и был значимо меньше, чем в подгруппе А и группе сравнения (рисунок 10). К 12 месяцу в подгруппе Б1 КИЗ сохранялся на уровне 6-го месяца ВТ, и был меньше, чем в подгруппе А и сравнения. У пациентов, посещавших занятия до года, КИЗ уменьшился по сравнению с 6-ти месячным его значением и был ниже, чем в подгруппах А и Б1 на 75% и 51,8% (р 0,05) соответственно.
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")