Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Прогностическое значение атриовентрикулярной блокады II–III степени и эффективность электрокардиостимуляции у больных острым инфарктом миокарда Максимов Дмитрий Борисович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Максимов Дмитрий Борисович. Прогностическое значение атриовентрикулярной блокады II–III степени и эффективность электрокардиостимуляции у больных острым инфарктом миокарда: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.05 / Максимов Дмитрий Борисович;[Место защиты: ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»].- Пенза, 2012.- 24 с.

Введение к работе

Актуальность темы. Частота развития атриовентрикулярных (АВ) блокад II и III степени при остром инфаркте миокарда (ОИМ) колеблется от 6 до 15 % (Сыркин А. Л., 2003; Чазов Е. И., Голицын С. П., 2008; Ben Ameur Y. et al., 2003; Bhalli M. A. et al., 2009). Известно, что при передней локализации инфаркта миокарда, осложненного АВ блокадой III степени, прогноз значительно хуже и смертность без применения временной трансвенозной электрокардиостимуляции (ЭКС) достигает 80 % (Сыркин А. Л., 2004; Gomez J. F. et al., 2007; Hreybe H., Saba S., 2009).

Применение временной трансвенозной ЭКС позволяет
в большинстве случаев вывести больного из состояния кардиогенного шока и эффективно предупреждает синкопальные приступы
(Люсов В. А., Колпаков Е. В., 2009; Ревишвили А. Ш., 2009;
Julian D. G., Lassers B. W., Godman M. J., 2006; Stojkovi A. et al., 2006). Однако АВ блокада II–III степени, осложняющая течение ОИМ, может носить более стойкий характер и даже сохраняться после госпитального периода лечения (Garca C. et al., 2005; Gang J. O. et al., 2011). В связи с этим приобретает актуальное значение вопрос о сроках и показаниях имплантации искусственного водителя ритма (ИВР).

В современных рекомендациях по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств АВ блокады II–III степени, осложняющие течение ОИМ, отнесены в отдельную группу показаний к постоянной ЭКС (Рекомендации Всероссийского научного…, 2007; Epstein A.E. et al., 2008). При этом установлены только электрокардиографические показания (абсолютные и относительные) к имплантации ИВР – наличие как устойчивой, так и преходящей АВ блокады II–III степени, сочетающейся с полной блокадой ножек пучка Гиса (Vardas P. E. et al., 2007). Однако научно-обоснованные положения о сроках и клинических показаниях имплантации ИВР пока не разработаны, и мнения специалистов по этому вопросу противоречивы (Ардашев В. Н., Ардашев А. В.,
Стеклов В. И., 2009; R. G., M. H., S. L., 2004).

Считают, что ближайший прогноз у данной категории больных в основном зависит от величины некроза миокарда, степени дисфункции левого желудочка и динамики АВ блокады II–III степени, и поэтому операция имплантации ИВР может быть отсроченной (Рекомендации Всероссийского научного…, 2007; H. D.,
D. P., 2008). Несомненно, что для определения оптимальных сроков и показаний имплантации ИВР важно проведение проспективных наблюдений за состоянием АВ проведения у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой
II–III степени, в том числе на фоне постоянной ЭКС.

Учитывая недостаточную изученность и противоречивость вопросов имплантации ИВР у больных с ОИМ, осложненным АВ блокадой II–III степени, важно проведение клинического исследования с целью уточнения оптимальных сроков и показаний к данной операции.

Цель исследования: улучшить эффективность лечения и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой II–III степени, путем оптимизации сроков и показаний имплантации ИВР.

Задачи исследования:

  1. изучить частоту, сроки развития и продолжительность АВ блокады II–III степени у больных с ОИМ;

  2. определить предикторы АВ блокады II–III степени и оценить влияние тромболитической терапии (ТЛТ) на частоту развития и прогноз АВ блокады II–III степени у больных с ОИМ;

  3. оценить состояние центральной гемодинамики при АВ блокаде II–III степени и эффективность временной трансвенозной ЭКС у больных ОИМ;

  4. изучить динамику АВ проведения в течение года после инфаркта миокарда, осложненного АВ блокадой II–III степени, и уточнить показания и сроки операции имплантации ИВР;

  5. оценить психоэмоциональное состояние, качество жизни и выживаемость больных с ИВР, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна. Впервые проводилась оценка динамики АВ блокады II–III степени, в том числе на фоне постоянной ЭКС, в течение года после перенесенного инфаркта миокарда. Выявлено, что если АВ блокада II–III степени сохранялась более двух недель у больных ОИМ, то в 49,5 % случаев она носит стабильный характер в течение года, в 40,2 % случаев отмечается перемежающее (интермиттирующее) течение АВ блокады и лишь в 10,3 % случаев наблюдается стабильное восстановление АВ проведения. При сохранении АВ блокады II–III степени меньше одной недели у 72,7 % больных выявляется стабильно нормальное АВ проведение, у 11,9 % больных – рецидивирующее течение АВ блокады II–III степени и лишь у 8,3 % больных – стабильная АВ блокада II–III степени.

Установлены предикторы АВ блокады III степени у больных с крупноочаговым ОИМ. Женский пол ассоциируется с увеличением относительного риска развития АВ блокады III степени в 1,72 раз, проведение тромболитической терапии – в 2,08 раз, наличие острой сердечной недостаточности выше 2 класса по Killip – в 2,79 раз, перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда в анамнезе – в 2,49 раз и предшествующая полная блокада ножек пучка Гиса – в 3,55 раз.

Определены критерии, позволяющие конкретизировать сроки и показания к операции имплантации ИВР. Электрокардио-графическими показаниями являются дистальная АВ блокада
II степени 2:1 и субтотальная блокада, АВ блокада III степени стабильно сохраняющаяся более 10 суток и более двух недель при перемежающем течении блокады. При наличии осложнений инфаркта миокарда (тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, тромбоэмболии) и замедленном темпе восстановления зоны поражения или рецидива инфаркта, а также при адекватном гемодинамическом эффекте временной ЭКС операция имплантации ИВР является отсроченной.

Практическая значимость работы. Установлено, что в группе больных ОИМ, получавших ТЛТ, по сравнению с больными без ТЛТ, частота развития АВ блокады II–III степени (8,9 и 14,1 % соответственно) и госпитальная летальность достоверно ниже (22,6 и 40,5 % соответственно; p < 0,05).

Показано, что у 82,5 % больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантацию ИВР, в течение первого года наблюдения отмечается улучшение и стабилизация клинического состояния и лишь у 17,5 % больных возможно прогрессирование сердечной недостаточности и/или ухудшение коронарного анамнеза, требующее оптимизации эффективности ИВР путем перепрограммирования параметров ЭКС и проведения адекватной медикаментозной терапии.

Установлено, что у больных, перенесших инфаркт миокарда и имплантацию ИВР, в отличие от больных без ИВР тревожно-депрессивное расстройство встречается чаще (в 80,8 и 58,5 % случаев соответственно; p < 0,05) и является выраженным, а показатели качества жизни оказываются низкими.

Положения, выносимые на защиту

  1. Крупноочаговый ОИМ осложняется клинически значимыми АВ блокадами II–III степени в 14,1 % случаев, а при использовании тромболитической терапии – в 8,9 % случаев. Развитие АВ блокады II–III степени у больных ОИМ значительно чаще сочетается с острой сердечной недостаточностью III–IV класса по Killip (отеком легких, кардиогенным шоком), чем при отсутствии АВ блокады II–III степени: в 74,7 и 19,3 % случаев соответственно. Госпитальная летальность на фоне временной трансвенозной ЭКС составляет 29,0 %.

  2. Дистальная АВ блокада II–III степени, осложняющая течение инфаркта миокарда, протекающая стабильно более 10 суток или имеющая перемежающий характер более двух недель и проявляющаяся с клинической симптоматикой, является показанием для имплантации ИВР в указанные сроки. Это подтверждается и тем, что у данной категории больных в течение года после инфаркта миокарда в 89,7 % случаев сохраняется стабильное и/или перемежающее течение АВ блокады II–III степени.

  3. При определении оптимальных сроков операции имплантации ИВР необходимо учитывать гемодинамическую эффективность временной ЭКС, наличие осложнений острого инфаркта миокарда (тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, тромбоэмболии), эффект медикаментозной стимуляции АВ проведения и темпы восстановления пораженного миокарда или наличие рецидива инфаркта.

Внедрение результатов исследования в практику. Рекомендации, разработанные по материалам диссертации, внедрены в работу кардиологических отделений ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Заха-рьина», ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза), ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница
№ 4» и ФГУЗ МСЧ № 59 ФМБА России (г. Заречный),
а также используются в учебном процессе на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации докладывались: на национальном Конгрессе кардиологов России (Москва, 2008); II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009); международном конгрессе «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2010) и научно-практической конференции ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития (Пенза, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, включая три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
151 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и метода исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 132 источника, из них 43 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация содержит 32 таблицы и 14 рисунков.

Похожие диссертации на Прогностическое значение атриовентрикулярной блокады II–III степени и эффективность электрокардиостимуляции у больных острым инфарктом миокарда