Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Парезы голосовых складок 11
1.1.1. Вопросы эпидемиологии и клинических проявлений при парезах гортани 11
1.1.2. Методы реабилитации голосовой функции при парезах голосовых складок 14
1.2. Функциональная дисфония по гипотонусному типу 21
1.2.1. Вопросы эпидемиологии и клинических проявлений гипотонусной дисфонии 21
1.2.2. Методы лечения функциональной дисфонии по гипотонусному типу 29
ГЛАВА II. Материал и методы 34
2.1. Общие сведения о больных 34
2.2. Методы исследования
2.2.1. Оптическая ларингостробоскопия 38
2.2.2. Субъективная оценка качества голоса 39
2.2.3. Акустический анализ голоса 41
2.2.4. Флоуметрия 43
2.2.5. Оценка качества жизни 43
2.3. Реабилитационные мероприятия по восстановлению голосовой функции у больных исследуемых клинических групп 46
2.3.1. Методика нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани 46
2.3.2. Критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных с нарушениями голоса 50
2.3.3. Оценка комфортности различных подходов к стимулирующей терапии заболеваний гортани 51
2.4. Статистический анализ данных 53
ГЛАВА III. Сравнительный анализ различных подходов к
реабилитации голоса у больных парезами голосовых складок 55
3.1. Клиническая характеристика больных с парезами голосовых складок (визит ТО) 55
3.2. Анализ динамики клинического и функционального состояния гортани у больных парезами голосовых складок в течение визитов Т1-Т4 62
3.3. Анализ результатов второго этапа терапии у больных с парезами голосовых складок. Визит Т5 70
3.4. Анализ отдаленных результатов лечения больных с парезами голосовых складок. Визит Т6 78
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ эффективности различных способов реабилитации голоса у больных со стойким течением функциональной дисфонии по гипотонусному типу 87
4.1. Клиническая характеристика больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу (визит ТО) 87
4.2. Анализ результатов лечения больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу. Визиты Т1-Т4 92
4.3. Анализ отдаленных результатов лечения больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу. Визит Т5 99
ГЛАВА V. Результаты оценки комфортности различных подходов к нейромышечной электрофонопедической стимуляции при парезах гортани и функциональной дисфонии 107
Общее заключение 112
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Литература
- Методы реабилитации голосовой функции при парезах голосовых складок
- Субъективная оценка качества голоса
- Анализ динамики клинического и функционального состояния гортани у больных парезами голосовых складок в течение визитов Т1-Т4
- Анализ результатов лечения больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу. Визиты Т1-Т4
Методы реабилитации голосовой функции при парезах голосовых складок
Реабилитация больных с ПГС требует и от врача, и от пациента достаточно много усилий. При этом эффективность терапии во многом определяется давностью, причиной заболевания и характером поражения. Так, по данным Т.В. Готовяхиной максимальное восстановление подвижности голосовых складок наблюдается в течение первого месяца реабилитации [35]. Однако у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы или зоба шейно-загрудинной локализации, шансы на благоприятный исход заболевания значительно снижаются. Основная задача используемых реабилитационных мероприятий заключается в активации мышечного аппарата гортани и компенсаторных механизмов, позволяющих достичь полного смыкания голосовых складок при фонации [97, 106]. При этом ведущим направлением является консервативное лечение, направленное на стимуляцию регенерации нервов на пораженной стороне, процессов синкинезии, перекрестной и остаточной иннервации мышц гортани, предотвращение атрофических процессов [150, 151].
Стимулирующая терапия заключается в применении различных лекарственных препаратов, физиотерапевтических воздействий, дыхательной гимнастики, тренинга мышц гортани и фонопедии [70, 113]. В частности восстановление нервно-мышечной проводимости может быть достигнуто за счет инъекции витаминов группы В, биоэнергетических препаратов, ноотропных и сосудистых средств, замедляющих нейродистрофические процессы в мышцах и улучшающих синоптическую проводимость [104, 105]. По данным К.А. Никитина использование холинотропных препаратов в сочетании с витаминными средствами позволяет достичь улучшения голосовой функции, в том числе и восстановления подвижности голосовой складки в 58% случаев [71]. Однако по результатам исследований М.А. Рябовой и З.К. Темираевой эффективность этих препаратов при ПГС достаточно низкая [97]. Применив их в сочетании с витаминными средствами, авторы ни в одном случае не наблюдали восстановления подвижности парализованной голосовой складки, хотя медикаментозная терапия способствовала уменьшению дисфагии и дисфонии.
В лечении больных с ПГС особое место принадлежит функциональным тренировкам, направленным на выработку нового стереотипа голосообразования. Положительные результаты в данном направлении дает фотопедическое лечение, заключающееся в проведении дыхательного тренинга, релаксационных и голосовых упражнений, двигательного тренинга мышц гортани [106, 113, 208, 236]. Фонопедические упражнения выполняются ежедневно, по нескольку раз в день в течение нескольких недель и даже месяцев. В результате подбора соответствующих фонем можно добиться увеличения амплитуды приводящих движений здоровой стороны гортани, при этом идеальным результатом является полное закрытие голосовой щели [30, ПО].
Помимо стандартной фонопедии существуют методики, работающие по принципу обратной связи через зрительный, слуховой и тактильный анализаторы. Данный подход позволяет больному сознательно осуществлять регуляцию голосоведения, вырабатывать самоконтроль и закреплять полученные навыки [190].
Однако фонопедия имеет существенный недостаток - длительность терапии. Как правило, эффект от такого вида лечения наступает не ранее, чем через 2,5-3 месяца [ПО, 112]. Кроме того, эффективность методики, как правило, не превышает 60-70% [186]. Усилить результативность фонопедии позволяет корпоральная рефлексотерапия или новокаиновые блокады в зоны Захарьина-Геда [48]. Однако эти методики не нашли широкого отражения в литературе.
Считается, что наиболее эффективным методом лечения ПГС является мионейростимуляция [92, 146]. С этой целью, как правило, применяют диадинамические, синусоидальные, модулирующие, флюктуирующие токи, которые обладают противовоспалительным, резорбтивным и регенеративным действием. При прохождении через ткани импульсный ток вызывает состояние возбуждения клетки, что стимулирует двигательную активность мышц гортани, усиливает кровоснабжение, обменно-трофические процессы в неповрежденных мышцах. Помимо этого повышается активность клеток коры головного мозга, активизируются пластические процессы, замедляется развитие атрофии и склеротических процессов в мышцах гортани [20,72, 86, 87]. Помимо электростимуляции при ПГС используется термовибромассаж, в основе которого лежит тепловой эффект, вызывающий расширение сосудов, улучшение микроциркуляции и, следовательно, улучшение обменных процессов [22, 50, 103, 106, 181].
C.R. Billante и D.L. Zealear с соавторами описали метод пролонгированной, внутригортанной электростимуляции задней перстнечерпаловиднои мышцы при двустороннем параличе голосовых складок путем имплантации в гортань миниэлектростимулятора «Itrel II» фирмы «Medtronic» [160, 210]. Устройство позволяет активизировать мышечный аппарат гортани за счет длительной стимуляции токами низкой частоты и улучшить дыхательную функцию гортани при сохранении голосообразовательной. Однако данная методика слишком сложна и требует проведения дополнительного хирургического вмешательства с целью установки импланта.
Несмотря на разнообразие электростимулирующих методик и известные факты, свидетельствующие о механизмах их действия, существует мнение, что данный вид лечения вряд ли превосходит по эффективности фонопедию. Так, в 2005 году М. Ptok и D. Strack провели рандомизированное, проспективное, сравнительное исследование применения электростимуляции гортани и голосовой терапии при односторонних ПГС, обнаружив при этом отсутствие достоверных различий в результативности данных методик [207]. В связи с этим интересным представляется использование комбинированных методов, например сочетания электростимуляции мышц гортани с голосовой терапией. Данная комбинация нашла отражение в нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани.
НМЭФС гортани имеет давнюю историю. «Еще в 1903 году В.Н.Никитин описал два способа электростимуляции мышц гортани при параличе: первый - с применением наружных электродов, второй - при помощи внутригортанного электрода [70]. При этом предлагалось сочетать электростимуляцию с одновременной фонацией гласных звуков и выбирать место наложения электродов по звучности фонации во время стимуляции» [93]. Этот же принцип был положен в основу современной методики НМЭФС гортани.
НМЭФС представляет собой комбинацию сокращений мышечного аппарата глотки и гортани в ответ на одновременное выполнение больным специальных упражнений, предложенных автором метода профессором J.Pahn [161, 196]. Первоначально концепция НМЭФС была разработана в 1969 году и была предназначена для лечения расстройств речи (афазия, дисфазия, дизартрия), глотания и голоса (ПГС), развившихся вследствие церебрального паралича [197]. J. Pahn считал, что успех тренировки мышц зависит от установки узкого предельного диапазона, несоблюдение которого ставит под угрозу успех терапии.
Разработанные автором приборы «ВокаСтим-Тренер» и «ВокаСтим-Мастер» позволяют достичь безошибочности проведения манипуляций скрупулезными индивидуальными тренировками [161]. В связи с этим J.Pahn предложил определенную частоту стимуляций мышечного аппарата гортани (несколько раз в день), соблюдение пауз для отдыха «парализованной системы» как после каждой фонации, так и между процедурами, определенную адаптацию требований мощности импульсного тока к способности реагирования нервно-мышечного аппарата гортани - так называемый коэффициент аккомодации а. Соответствующий уровень аккомодации устанавливается с учетом состояния мышц гортани [196].
Начиная с 1969 года, J. Pahn имел опыт применения НМЭФС у более чем 1000 пациентов с расстройствами речи и голоса [196]. По данным автора удавалось добиться деканюляции при двустороннем ПГС примерно в 50% случаев. По мнению J. Pahn НМЭФС позволяет достичь ремиссии заболевания гораздо раньше и быстрее, чем при использовании обычных импульсивных токов [161, 197].
Субъективная оценка качества голоса
Как показывают многочисленные исследования, голосовая терапия способствует восстановлению звучности голоса и улучшению его акустических параметров [137, 155, 213]. В 2007 году J.H. Ruotsalainen с соавторами опубликовали отчет о шести рандомизированных контролируемых исследованиях применения различных методик терапии ФД у 163 больных [177]. Анализ результативности голосовой терапии в сравнении с комбинацией фармакологического лечения и гигиены голоса показал больший эффект фонопедии [177]. Однако этот вид лечения требует большого терпения со стороны и пациента, и врача, а сам эффект наступает нескоро, по истечении нескольких недель и даже месяцев. Так, по данным одних авторов улучшения голосовой функции следует ждать не ранее чем через 3 месяца, по мнению других - через 6 месяцев [131, 229]. Кроме того, отмечено, что у профессионалов голоса, в частности у учителей, эффективность фонопедии ниже, чем у пациентов не голосовых профессий [177].
Ряд авторов рекомендуют при ФД методику аудиовокальной терапии, которая заключается в прослушивании пения профессиональных певцов. Механизм действия данного вида лечения дискутируется. Считается, что терапевтическое воздействие метода основано на том, что при прослушивании музыки в условиях полного голосового покоя, гортань больного как бы участвует в голосообразовании, не только сохраняя прежние рефлекторные установки, но и ускоряя процесс выздоровления голосового аппарата. В связи с этим, метод широко используется в амбулаторной практике [11].
В качестве физиотерапевтических процедур при ФД по гипотонус-ному типу используются различные методы электростимуляции мышц гортани: диадинамические и модулирующие токи, токи Бернара, дарсонвализация, низкочастотный вибромассаж, электрофорез с 5% хлорида калия, 0,05% раствора прозерина, бальнео- или аэрозольтерапия 0,1% раствора пантогематогена, транскранеальное лазерное облучение проекции моторных зон коры головного мозга [22, 73, 83, 84, 103, 106, 181]. Е.М. Зеленкин с соавторами предложили сочетать низкочастотный вибромассаж с методом однопараметрической или многопараметрической биологической обратной связи (БОС) [26]. БОС использовали в своей практике О.С. Орлова и А.Д. Червинская, которые разработали свою методику сочетания БОС с электромиографией [76].
Кроме вышеизложенных методик определенное место при ФД занимает магнитотерапия (инфитотерапия) [2], низкочастотный точечный вибромассаж [26, 40, 42]. Для реабилитации больных со стойкими функциональными нарушениями голоса предлагались методики комбинированного использования электростимуляции нейромышечного аппарата лицевой области и шеи, лазерного облучения проекции двигательных зон коры головного мозга, отвечающих за речь и фонацию, бальнеотерапии и фонопедии [41, 77, 82]. Однако данный подход требовал привлечения специалистов различных отраслей медицины, что значительно осложняло лечение.
В отличие от других методов физиотерапевтического воздействия на мышечный аппарат гортани НМЭФС пока не находит широкого применения при гипотонусной дисфонии. В литературе имеются лишь единичные указания об использовании метода при данном заболевании. По-видимому данная ситуация связана с тем, что первоначально метод был разработан для реабилитации больных с расстройствами речи (дизартрия, афазия, дисфазия), а также пациентов, страдающих ПГС [196].
Наиболее полное отражение НМЭФС гортани при ФД нашла в работах Н.Н. Махоткиной [51, 61, 62]. Автором проведен сравнительный анализ эффективности НМЭФС гортани и фонопедии в комплексной терапии 59 пациентов с ФД. При этом процедуры НМЭФС осуществлялись согласно стандартной методике с применением прилагаемых к прибору голосовых упражнений на компактных носителях. Доказано, что НМЭФС гортани приводит к улучшению показателей психофизического статуса больных и увеличивает эффективность лечения на 8%. Автор объясняет данный факт сосудорасширяющим, «мионейростимулирующим» и «голосостабилизи-рующим» эффектами метода за счет улучшения мышечного тонуса и вибраторного цикла голосовых складок.
Однако полученные Н.Н. Махоткиной результаты следует считать сомнительными, поскольку оценка сосудорасширяющего и «мионейро-стимулирующего» действия НМЭФС производилась на основании изменения цвета слизистой оболочки и выраженности сосудистого рисунка при визуальном осмотре гортани. Тонус голосовых складок анализировался по характеру вибраторного цикла, а именно по амплитуде, частоте и симметричности смещения слизистой оболочки свободного края голосовых складок, которые оценивались при стробоскопии, т.е. визуально. Данные критерии являются субъективными и не могут быть признаны достоверными.
Кроме того, в своей работе Н.Н. Махоткина объединила в одну группу наблюдения больных с совершенно разными по этиологии и клиническим проявлениям формами ФД: гипотонусную дисфонию и психогенную афонию, что недопустимо в изучении эффективности метода. Следует также отметить, что результативность НМЭФС в используемой автором традиционной технике не превысила 52%, на основании чего считать метод эффективным не следует. Необходимо также поставить по сомнение правомерность постановки диагноза ФД у больных, включенных в исследование, т.к. величина коэффициента аккомодации мышечного аппарата гортани у них соответствовало физиологической норме (в группе наблюдения - 3,4±0,5 при норме - более 2,5).
Анализ динамики клинического и функционального состояния гортани у больных парезами голосовых складок в течение визитов Т1-Т4
К визиту Т5 исчезновение жалоб и полная подвижность голосовых складок при фонации имели место у 4 (11,1%) больных подгруппы IA и у 2-х (7,1%) в подгруппе ІБ. 32 (88,9%) пациента подгруппы IA и 26 (92,9%) больных группы ІБ отметили значительное улучшение качества голоса и отсутствие одышки. При обследовании у них сохранялась неподвижность или ограничение двигательной активности голосовой складки на стороне поражения. Однако при фонации наблюдалось более полное смыкание голосовых складок за счет гипераддукции складки на здоровой стороне.
По шкале Hulterantz более выраженная динамика симптомов болезни отмечалась в подгруппе IA (рис.12). Показатель в этой группе составил 1,5±1,1 баллов, в подгруппе ІБ - 3,2±1,8 баллов, различия достоверны (р=0,004372). Различия между показателями визитов Т4 и Т5 статистически достоверны в обеих подгруппах (р 0,05).
Статистически значимая положительная динамика GRBAS наблюдалась в обеих подгруппах. Однако в подгруппе IA показатель уменьшился с 4,8±3,3 до 2,0±1,5 баллов, а в подгруппе ІБ - с 5,5±2,9 до 3,1±2,0 баллов. Различия между визитами Т4 и Т5 достоверны, р 0,05. Однако между подгруппами во время визита Т5 статистически значимых различий не выявлено, р=0,139521.
При анализе показателей певческого профиля установлено, что к визиту Т5 особой динамики ЧОТ ни у женщин, ни у мужчин не отмечалось. В подгруппе IA этот показатель у женщин составил 221,2±29,5 Гц, в подгруппе 1Б - 218,9±30,1 Гц. Различия между подгруппами и визитами Т4-Т5 не достоверны (р 0,05). У мужчин ЧОТ колебалась в пределах от 140,3 Гц до 267,8 Гц, что по сравнению с визитом Т4 также не имело существенных различий.
В отношении других параметров певческого профиля имелась положительная динамика в обеих подгруппах. Однако достоверных различий между подгруппами по таким параметрам, как сила голоса, частотный и динамический диапазоны не выявлено. Так, частотный диапазон в подгруппе IA увеличился до 264,4±191,5 Гц, различия по сравнению с визитом Т4 не достоверны (р=0,350086). В подгруппе ІБ также отмечалось нарастание показателя. На визите Т5 он составил 248,2± 194,1 Гц, различия с визитом Т4 достоверны (р=0,028743). Тем не менее, статистически значимых различий между группами не установлено (р=0,829631).
В обеих подгруппах отмечалось нарастание интенсивности голоса, в частности силы певческого голоса на forte (SPLmax): в подгруппе IA - до 87,1±7,4 дБ, в подгруппе ІБ - до 86,2±5,4 дБ. Различий между подгруппами не выявлено (р=0,729019). Однако эти изменения не имели достоверных различий с визитом Т4 (р 0,05). Сила голоса на piano (SPLmin) оставалась без динамики: в подгруппе IA - 56,6±4,6 дБ, в подгруппе ІБ - 57,9±4,9 дБ (р 0,05). Различия между подгруппами также не достоверны (р=0,480785).
Динамический диапазон голоса в обеих подгруппах вырос в среднем на 3 дБ. В подгруппе IA SPLdelta составил 30,5±7,9 дБ, в подгруппе ІБ -29,9±4,9 дБ (р 0,05). Различия между визитами Т4 и Т5 также не достоверны, р 0,05.
Более существенная динамика певческого профиля отмечена в отношении таких показателей как ВМФ, Jitter и DSI. Так, в подгруппе IA ВМФ выросло практически в два раза. Показатель во время визита Т5 составил 13,1 ±3,7 сек., что по сравнению с визитом Т4 представляет статистически достоверную динамику (р=0,030597). В подгруппе ІБ также отмечалось нарастание ВМФ, в среднем до 12,2±7,5 сек., различия с данными визита Т4 достоверны (р=0,001368). Однако различия между подгруппами также отсутствовали (р=0,694254).
Параметр нестабильности ЧОТ в подгруппе IA уменьшился вдвое. Во время визита Т5 Jitter составил 1,1±0,6%, различия с данными визита Т4 достоверны (р=0,029600). В подгруппе ІБ особой динамики Jitter не отмечено, параметр составил 2,2±1,6% (р=0,228245). Различия между подгруппами достоверны, р=0,025043.
В обеих подгруппах отмечалось нарастание DSI. Однако более существенная динамика параметра зафиксирована в подгруппе IA. В данной подгруппе DSI составил 1,3±2,3, в то время как в подгруппе ІБ показатель имел отрицательные значения, -1,3±2,8. Различия между подгруппами достоверны, р=0,013384. На рисунках 13 и 14 наглядно продемонстрирована динамика певческого профиля у сравниваемых подгруппах больных.
К визиту Т5 в обеих подгруппах отмечалось улучшение показателей речевого профиля. Сила громкого разговорного голоса у пациентов подгруппы ІА выросла до 87,9±5,8 дБ, в подгруппе ІБ - до 77,0±5,5 дБ. Различия по сравнению с визитом Т4 достоверны, р 0,05. Сила тихого голоса в подгруппе IA увеличилась до 72,7±4,1 дБ, в подгруппе ІБ - до 66,9±4,5 дБ. Различия по сравнению с визитом Т4 достоверны, р 0,05. РК в подгруппе IA составил 79,5±5,9 дБ, в подгруппе ІБ - 72,6±4,1 дБ. Различия с данными визита Т4 достоверны, р 0,05. СОРП в подгруппе IA увеличился до 15,1±5,2 дБ, в подгруппе ІБ - до 10,1±2,0 дБ. Различия с визитом Т4 статистически достоверны, р 0,05. Следует также отметить, что по всем параметрам речевого профиля зафиксированы значимые различия между подгруппами, свидетельствующие о лучших показателях разговорного голоса в подгруппе IA (р 0,05).
При спектрографии голоса нулевой тип спектров в подгруппе IA выявлен у 4 (11,1%) больных, в подгруппе ІБ - у 3-х (10,7%), р 0,05. Спектры I типа имели место у 13 (36,1%) пациентов подгруппы IA и у 2-х (7,1%) в подгруппе ІБ. Подтип IA зафиксирован у 13 (36,1%) больных в подгруппе IA и только у 8 (28,6%) пациентов в подгруппе ІБ. Различия между подгруппами по этим разновидностям спектров статистически достоверны, р 0,05.
Спектры II типа в подгруппе IA имели место в 4-х (11,1%) случаях, в подгруппе ІБ - в 8 (28,6%) наблюдениях. Еще 2 (5,6%) пациента подгруппы IA и 7 (25%) больных подгруппы ІБ демонстрировали разновидность второго типа спектров - тип ПА. Различия между подгруппами по этим видам спектров достоверны, р 0,05. Спектры III типа и его подтипа А, а также ІУтип спектров не зарегистрированы ни в одной из подгрупп. Рисунки 15 и 16 демонстрируют различия между исследуемыми подгруппами в спектрограммах голоса.
Анализ результатов лечения больных с функциональной дисфонией по гипотонусному типу. Визиты Т1-Т4
У больных ПГС преобладали спектрограммы IDA и IV типов (60% наблюдений в IA и 57,5% в подгруппе ІБ), в то время как у больных ФГД -спектры второго типа и его подтипа А (58,8% наблюдений в ПА и 57,7% в подгруппе ПБ). Этот факт явился еще одним доказательством лучшего состояния голосовой функции при функциональных заболеваниях гортани. Об этом свидетельствовали и другие критерии, в частности показатели субъективной оценки голоса по ВАШ, каковыми в нашем исследовании явились шкала Hulterantz и шкала GRBAS. Так, параметр оценки по шкале Hulterantz был достоверно выше при ПГС: в подгруппе IA - 10,9±3,3 баллов, в подгруппе ІБ - 11,1±2,8 баллов, в подгруппе ПА - 7,6±3,5 баллов, в подгруппе ПБ - 7,7±1,6 баллов. Аналогичные данные были получены в отношении параметра GRBAS: в подгруппе IA - 8,9±2,9 баллов, в ІБ подгруппе - в 9,3±2,9 баллов, в подгруппе ПА - 6,3±1,8 баллов, в подгруппе ПБ - 6,8±1,6 баллов. Различия между группами I и II достоверны, р 0,05.
Однако параметр качества жизни не имел достоверных различий между группами I и П. В подгруппе IA VHI составил 76,9±22,6 баллов, в подгруппе ІБ - 77,9±20,2 баллов, в подгруппе ПА - 67,0±25,6 баллов, в подгруппе ПБ - 70,8±17,8 баллов (р 0,05). Данный факт указывает на то, что качество жизни у больных ПГС и ФГД снижается в одинаковой степени, т.е. в большинстве случаев не зависит от характера заболевания: органическая патология гортани или функциональное расстройство.
Для решения задачи изучения определения эффективности разработанных нами методик НМЭФС гортани были проанализированы изменения субъективных и объективных критериев оценки состояния больных и качества их голоса в динамике в периоды наблюдения Т1-Т4 и Т4-Т5 (только для больных с ПГС). В результате доказано значительное преимущество авторских модификаций НМЭФС гортани по сравнению с традиционной методикой. В частности, при ПГС в подгруппе IA выздоровело 20% больных, улучшение наступило у 64%, отсутствие какой-либо положительной динамики отмечено у 12% больных. В подгруппе ІБ выздоровление зафиксировано только у 7,5% пациентов, улучшение - у 65%, без эффекта было 27,5% случаев. При ФГД в подгруппе ПА выздоровело 35,3% больных, улучшение наступило у 55,9% пациентов, без эффекта было 8,8% больных. В подгруппе ІІБ выздоровление достигнуто лишь у 26,9% пациентов, улучшение - у 53,9%, без эффекта было 19,2% пациентов.
Учитывая специфику парезов гортани, трудности реабилитации пациентов с данным заболеванием, общая результативность собственной методики НМЭФС оказалась достаточно высокой и составила 87,5%, в то время как эффективность метода, выполняемого по традиционной схеме -только 72,5% (р 0,05). В подгруппе ПА результативность НМЭФС составила 91,2%, в подгруппе ПБ - 80,8%, что также указывает на явное преимущество нашей модификации НМЭФС в случаях со стойкой ФГД (р 0,05). Безусловно, что значимая эффективность предложенной методики связана с изменением характера голосовых упражнений и использованием в них твердых звонких звуков, имеющих гортанный механизм образования, в отличие от шипящих и глухих звуков, произношение которых в большей степени обусловлено активацией губ, неба и языка.
Кроме того, доказано еще одно преимущество авторской методики НМЭФС - способность ускорять процесс реабилитации пациентов. Данный факт достаточно ярко прослеживается при анализе изменения показателя ВАШ Hulterantz в визиты Т0-Т4. Так, в подгруппе IA статистически значимая положительная динамика параметра зафиксирована уже на визите ТІ, т.е. на 3-й день терапии, в то время как в группе ІБ - лишь на визите Т2 (5-й день терапии). В целом к визиту Т4 в подгруппе ІА показатель снизился с 10,9±3,3 до 4,4±3,6 баллов, в подгруппе ІБ - с 11,1±2,8 до 6,1±3,2 баллов, различия между подгруппами достоверны (р=0,028386).
Аналогичная тенденция отмечена в подгруппах с ФГД. Положительная динамика параметра Hulterantz в подгруппе ПА также зафиксирована на визите ТІ, однако статистически значимая - только на визите Т2 (5-й день). В подгруппе ПБ существенные изменения параметра имели место лишь на 7-й день терапии, т.е. на визите ТЗ. В целом к визиту Т4 в подгруппе ПА показатель снизился с 7,6±3,5 до 1,8±1,4 баллов, в подгруппе ПБ - с 7,7±1,6 до 5,1±1,9 баллов, различия между подгруппами достоверны (р=0,000000).
Отмечено, что стимулирующий эффект терапии далеко не в равной степени сказывался на улучшении всех параметров речевого и певческого профиля. В подгруппе ІА к визиту Т4 существенные изменения зафиксированы в отношении Fdelta, SPLdelta, SPLmax, ВМФ, Jitter и DSI, в подгруппе ІБ - только в отношении SPLdelta, SPLmax и ВМФ. Остальные параметры певческого профиля оставались без динамики, в том числе и ЧОТ.
В обеих подгруппах наблюдалось расширение динамического диапазона голоса (в подгруппе IA - до 26,8±11,4 дБ, в подгруппе ІБ - до 26,5±8,1 дБ), нарастание силы голоса (в подгруппе IA - до 82,8±9,3 дБ, в подгруппе ІБ - до 82,4±7,4 дБ) и удлинение ВМФ (в подгруппе IA - до 9,4±6,1 сек., в подгруппе ІБ - до 7,2±3,0 сек.). Кроме того, в подгруппе IA отмечено расширение частотного диапазона до215,1±155,8Гц(в подгруппе ІБ - только до 166,9±76,1 Гц), снижение Jitter практически в 2 раза (2,1±1,7% по сравнению с подгруппой ІБ - 3,0±2,1%), а также нарастание DSI в сторону положительных значений до (-)1,0±2,3. В подгруппе ІБ значения DSI оставались отрицательными в большинстве случаев: (-)2,6±3,0.
Сравнительный анализ речевого профиля показал существенную положительную динамику всех его показателей, проявляющуюся в нарастании интенсивности разговорного голоса и расширении СОРП. Однако ни в одной из подгрупп клинической группы I не удалось достичь нормативной силы голоса. В подгруппе IA максимальная сила разговорного голоса составила 68,0±4,8 дБ, в подгруппе ІБ - 66,9±3,5 дБ. Не соответствовали физиологическим нормам и другие оценочные критерии, такие как ВМФ, Jitter, DSI, Fdelta, SPLdelta, GRBAS, VHI.
Необходимо подчеркнуть, что на визите Т4 в подгруппе IA преобладали спектрограммы первого и второго типов и их подтипы (88%). В подгруппе ІБ превалировали спектры второго и третьего типов и их подтипы (77,5%). С одной стороны это в очередной раз свидетельствовало о преимуществах нашей методики НМЭФС, с другой - указывало на недостаточную эффективность проведенного лечения. Это подтверждали и данные флоуметрии. В подгруппе ІА ОФВ не превысил 170,7±53,2 л/мин., в подгруппе ІБ - 146,5±22,4 л/мин., что свидетельствовало о сохраняющемся расстройстве дыхательной функции гортани.
