Введение к работе
Актуальность работы. Проблема восстановления голоса 7 больных с параличами и стойкими посттравматическими деформациями голосовых складок, несмотря на интенсивную разработку ее на протяжении длительного времени, и сегодня остается одной из наиболее сложных и актуальных в ларингологии. Это объясняется прежде всего значительной распространенностью заболевания. По статистическим данным средний показатель распространенности хронических заболеваний голосового аппарата составляет 61,2 случаев на каждые 10 тыс.жителей. В этой структуре второе место занимают парезы и параличи голосовых складок - 29,95? (А.А.Егоров, 1974; С.С.Герасимова, 1970).
Не имеют тенденции к сокращению промышленные, сельскохозяйственные, автодорожные, бытовые,медицинские (операции на гортани, щитовидной железе, легких) и другие виды травм, являющиеся причиной стойких нарушений иннервации и поражения анатомических структур и фушший гортани.
Значительным достижением современной оториноларинголог* и ь лечении больных с органическими поражениями гортани явилась разработка методов эндоларингеальной микрохирургии гортани (Д.Г.Чи-решкш, 1968,1990; Ю.С.Василенко, Ї976; Ю.Б.Преображенский, Д.Г.Чирешкин, Н.С.Гальперина, 1980; М.А.Щустер и соавт., 1989; Kleinsasser , 1961, 1974, 1976; Jako , 1970; Strong , 1970; Ono , Saito , 1971; Kitzing , 1987).
Совершенствование методов функциональной микрохирургии гортани осуществлялось, главным образом, в двух'взаимосвязанных направлениях: разработка хирургических вмешатаяьств при стенозах
гортани и хирургических способов восстановления голоса (Д.И.Тарасов, Э.Т.Гущина, 1972; В.Т.Пальчун,:1983; С.Н.Лапчен-ко, В.В.Рево, А.А.Чесноков, 1987, Д.Г,чдрешкин и др.1990; И.М.Банарь, В.Ф.Антонив, 1988, 1991; В.Г.Зенгер, А.Н.Наседкин, 1991; В.В.Дормаков, С.Н.Лапченко, О.П.Токарев, 1991).
Развитие науки и техники обеспечили качественно новый этап хирургической реабилитации больных с заболеваниями гортани. В настоящее время довольно полно разработаны показания и методы экстирпационной и реконструктивной хирургии с использованием таких физических факторов, как низкие и сверхнизкие температуры (И.В.Тымчак, 1969, 1974; Д.Г.Чирешкин, 1971; В.И.Нацвлишвили, 1978), С02 - лазер (С.Н.Хечинашвили и соавт., 1988; Г.Э^Тимен, 1974; В.С.Погосов, П.Г.Давудов, 1986; Д.Г.Чирешкин и соавт., 1990), низкочастотный.ультразвук (М.Е.Виницкий, 1979, 1983; М.А.Щустер и.соавт., 1986; В.Н,Селин, 1988). Это.значительно расширило диапазон хирургических вмешательств при различных заболеваниях, гортани.._
Среди микроларингохирургических методов наименее изучены способы имплантационной микрохирургии.. Недостаточное закрытие голосовой щели во время фонации до настоящего, времени устранялось введением различных веществ в гортань: хрящ перегородки носа, порошок бычьей кости, оксид тантала; силиконовые или теф-лоновые частицы в глицерине и др. (И.И.Потапов, .В.Ф.Антонив, . 1974; . Arnold . .1955,1961; .- Golf. -, I960; Sader et- ^11975; Sader .et al. lf 1987).: --. . ^-.:.v': :: .... .-: : Современный.,этап .пластической микрохирургии.;характеризует--ся интенсивным поиском, новых грассасывагщихся:1Й организме: материалов', которые,: выполняя функцию временно: -направлявшего каркаса
для регенерации, замещаются затем собственными тканями организма. Наиболее перспективным в этом отношении является биоматериал коллаген ( Ford , 1984; Jossen , 1987).
Однако, несмотря на клиническую эффективность имплантацион-ных методов, имеется много нерешенных проблем. Органические частицы, спустя некоторое время, рассасываются; биополимеры окружаются гранулемами, иногда они мигрируют по лимфатическим сосудам, а некоторые также обладают канцерогенными свойствами. Поэтому необходимо продолжать исследования, направленные на поиск материалов и совершенствование способов, которые давали бы более стойкий функциональный эффект.
Необходимо учитывать, что даже при максимально щадящем и безукоризненном выполнении операции, она является травмой, вызывающей рубцевание тканей. У большинства больных для достижения полного восстановления голоса требуется устранение дискоордина-ции нервно-мышечного аппарата гортани и сформировавшихся устойчивых патологических навыков голосообразования (Ф.И.Чумаков, М.В. Сорокин, 1973; В.Д.Улоза, 1983; Е.В.Лаврова, С.Л.Таптапова, И.И. Ермакова, 1984; В.М.Горбачевский и др., 1991; О.С.Орлова, 1991).
Следовательно, микрооперация при параличах и посттравматических деформациях гортани является лишь начальным этапом реабилитации больного. Она создает условия для дальнейшего восстановительного лечения.
Исходя из вышеизложенного, нам представилось перспективным детальная разработка комплексной этапной системы медицинской реабилитации больных с нарушениями голоса, обусловленными органическими заболеваниями гортани, которая должна включать эффективные методы восстановительного микрохирургического лечения в уело-
виях стационара при последующем долечивании в поликлинике с целью восстановления трудоспособности больных.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности существующих и разработка новых методов лечения и реабилитации больных со стойкими органическими заболеваниями голосового аппарата.
Это определило постановку следующих задач:
-
Провести углубленное клинико-функциональное исследование состояния голосового аппарата, выявить патофизиологический механизм нарушения голосовой функции при параличах и рубцовых деформациях гортани,
-
Разработать эффективный и безопасный способ микроларинго-стробоскопической имплантационной микрохирургии и усовершенствовать инструментарий, отвечающий принципам щадящей хирургии.
-
Выявить морфологические особенности тканевой реакции голосовых складок на имплантируемый материал Политэф, используя световую и электронную микроскопию.
-
Разработать и дать клинико-функциональную оценку нового метода лечения деформации голосовых складок - коллагеннохордо-пластики.
-
На основе выявленных с помощью нагруасчных тестов механизмов компенсации предложить дифференцированную методику восстановления голосовой функции после корригирующих микрохирургических операций.
-
Провести анализ и оценить эффективность медицинской реабилитации больных с нарушением иннервации и посттравматическими деформациями гортани.
Объем и методы исследования. Основой для разрешения поставлен ных задач явились результаты комплексного исследования 300 больных
с односторонними параличами и Рубцовыми деформациями гортани, находившимися на лечении в отделении фониатрии с группой восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РСФСР с 1979 по 1991 годы.
В процессе лечения этим больным произведено 368 различных эндоларингеальных микрохирургических вмешательств, а также проведены исследования: общеклинические, эндоскопические (фиброэн-доскопия, микроларингоскопия, микроларингостробоскопия), физические (акустический анализ голоса, глоттография), электронная микроскопия, статистические.
Научная новизна. Впервые проведены многосторонние объективные исследования, позволившие установить, что определяющим патофизиологическим механизмом нарушения фонаторной функции при параличах и Рубцовых деформациях гортани является степень смыкания и характер вибрации голосовых складок. Такая интерпретация служит патогенетической основой имплантационной микрохирургии.
Предложен безопасный и наиболее щадящий способ имплантационной стробоскопической микрохирургии гортани, разработаны технические условия выполнения операции и необходимый инструментарий. По данным световой и электронной микроскопии изучена тканевая реакция на тефлоновую пасту у больных в разные сроки после имплантации, а также уточнен морфогенез возникающей гранулемы и роль гигантских многоядерных клеток инородных тел. Полученные данные позволили предложить рациональную дозировку препарата в пластической хирургии, предупреждающую осложнения.
Разработан новый микрохирургический метод коррекции деформаций голосовых складок - коллагенохордопластика.
Предложен новый способ стробоскопической оценки нарушения вибраторной функции голосовых складок на основе качественно-количественных показателей. Применение индекса вибраторных нарушений (ИШ) позволяет выражать степень функциональных расстройств в количественных измерениях.
Проведена оценка физической адаптации голосового аппарата с помощью нагрузочных тестов, выявлено три формы реакции: физиологическая, промежуточная и патологическая.
Для устранения послеоперационных нарушений голоса предложен способ коррекционно-ортофонического воздействия с использованием эффекта биологической обратной связи.
Предложенные способы диагностики и восстановительного лечения проведены в рамках впервые разработанной научной программы реабилитации на стационарном и поликлиническом этапах применитеш но к больным с нарушением иннервации и Рубцовыми деформациями гортани.
Практическая ценность. Разработанные способы микрохирургической коррекции голосовых складок при параличах и Рубцовых деформациях безопасны, обладают высокой функциональной эффективностью, малой травматичностыо, позволяют добиваться сокращения сроков послеоперационного лечения.
Уточненные представления о морфогенезе гранулемы и роли многоядерных гигантских клеток инородных тел, возникающих в ответ на имплантацию тефлоновой пасты, позволили сделать вывод о рациональной дозировке, так как продуктивная клеточная реакция со временем восполняет недостающие габариты голосовой складки.
Предложенная система качественно-количественной оценки стробоскопических показателей вибраторного цикла информативна,
Индекс вибраторных нарушений позволяет в количественных измерениях выражать степень функциональных расстройств, результаты проводимой терапии и дифференциально-диагностические критерии.
Рекомендованные методы ортофонического воздействия и использование технических средств на основе эффекта биологической обратной связи ускоряют формирование правильных голосовых навыков, существенно сокращают сроки лечения.
Примененке комплексной системы реабилитации на стационарном и поликлиническом этапах является обязательным условием полноценного восстановления голосовой функции, сокращения сроков лечения, возвращения больных к общественно-полезному труду.
Реализация результатов работы. Внедрение разработанных методик диагностики и лечения осуществлено в отделении фониатрии с группой восстановительной хирургии ЛОР-органов МНИИ уха, горла и носа, отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московской городской клинической больнице им.С.П.Боткина, Пермском межобластном фониатрическом центре, ЛОР клинике Иркутского медицинского института, ЛОР отделениях Белгородской областной больницы, Белгородской городской больницы J6 I, Челябинской областной больницы, Челябинской городской больницы № I, Иркутской областной больницы, Ангарской городской больницы, Читинской областной больницы, Алма-Атинской городской больницы № 5 и других (получено 34 акта внедрения из лечебных учреждений).
Основные положения'работы доложены:
на научных конференциях в МНИИ уха, горла и носа и больницы им. С. П. Боткина (1982, 1983, 1986, 1989, 1990 гг.);
на межобластных конференциях отоларингологов и рабочих совещаниях в гг.Екатеринбурге (1985); Перми (1987), Нальчике
(1988), Твери (1990), Ростове-на Дону (1991), Белгороде (1989);
на Всесоюзных семинарах по актуальным вопросам фониагрии (1987-1990);
на конгрессе Всемирной Ассоциации логопедов и фониатров в 1989 году в Праге;
на конгрессах Союза европейских фониатров в 1980 году в Праге и в 1991 году в г.Киеве.
Результаты работы применяются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами ЦОЛИУ врачей, студентов, врачей, обучающихся на рабочем месте в МНИИ уха, горла и носа.
По материалам диссертационных исследований опубликовано 40 печатных научных работ, в том числе 5 методических рекомендаций и одно авторское свидетельство.
Научные положения, выносимые на зашиту:
-
Обоснованность разработанной системы комплексно-восстановительного лечения больных с параличами и Рубцовыми деформациями гортани на стационарном и поликлинических этапах.
-
Особенности тканевой реакции на тефлоновую пасту, в голосовых складках, полученные с помощью световой и электронной микроскопии. .
-
Способ лечения деформаций голосовых складок - коллагено-хордопластики.
-
Использование нагрузочных тестов для оценки адаптации голосового аппарата после микрохирургических вмешательств.
-
Применение биологической обратной связи как средства усилия компенсаторно-приспособительных механизмов восстановления голоса.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на Zvy страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3% рисунками и таблицами. Указатель литературы включает З?1/ названий работ отечественных и иностранных авторов.
