Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез функциональных заболеваний голосового аппарата 11
1.2. Современные методы диагностики функциональных нарушений голоса 18
1.3. Способы лечения функциональных расстройств гортани 25
1.4. Биофизические и клинические основы лечебного применения инфракрасного лазерного излучения 30
Собственные исследования
Глава II. Объём и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Методы исследования состояния голосового аппарата 36
2.2.2. Стробоскопия, проба Штанге, электромиография 37
2.2.3. Изучение акустических особенностей голоса 39
2.2.4. Методы определения индивидуально-типологических особенностей обследуемых 42
2.3. Методы статистического анализа 47
Глава III. Клинико-функциональное состояние больных со стойкими функциональными нарушениями голоса 50
3.1. Клинико - функциональное состояние у пациентов с функциональной гипотонусной дисфонией 50
3.2. Клинико - функциональное состояние у пациентов с рецидивирующей функциональной афонией 52
3.3. Клинико - функциональное состояние у пациентов с фонастенией 53
3.4. Результаты компьютерного спектрального анализа голоса у больных со стойкими функциональными нарушениями 53
3.5. Проба Штанге 68
3.6. Электромиография 70
3.7. Психо - психофизиологические особенности больных со стойкими функциональными нарушениями голоса 76
Глава IV. Реабилитация больных со стойкими функциональными нарушениями голоса 79
4.1. Дифференцированная методика реэдукации голоса больных со стойкими функциональными нарушениями голоса 79
4.2. Методы лечения 84
4.2.1. Методика лазеро - и электростимуляции 84
4.3. Результаты лечения 98
Заключение 110
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Приложение 1 119
Приложение 2 121
Список литературы 122
- Современные методы диагностики функциональных нарушений голоса
- Методы определения индивидуально-типологических особенностей обследуемых
- Электромиография
- Результаты лечения
Современные методы диагностики функциональных нарушений голоса
Современный диагностический комплекс при обследовании больного фониатрического профиля весьма обширен и направлен не только на установление причины заболевания, но и его связи с острыми и хроническими воспалительными процессами, заболеваниями нейро -эндокринной сферы, желудочно - кишечного тракта.
Исследованием акустических особенностей голоса начали заниматься уже в начале прошлого века [131, 161].
Но научные изыскания касались в основном певческого голоса. И.И. Левидовым был даже предложен аппарат "фонофор" - не только измеритель акустических особенностей [93], но и прототип современных вокальных тренажёров, с помощью которого певец мог следить за изменениями силы голоса. В.Г. Ермолаев (1970) применял спектральный анализ для исследования певческого и разговорного голоса и установил существенные различия между ними [54].
Несмотря на разнообразие исследовательских методов, существующих в настоящее время, проблема объективности голосовой оценки актуальна до сих пор. Наиболее часто отечественными специалистами для определения качества голоса применяется метод его слуховой экспертной оценки. В повседневной фониатрической практике, из большого количества предложенных в разное время методов слуховой оценки, в основном используются тест Янагихары для определения ларингеального шума, система слуховой оценки Габермана, голосовые карты Баффало [29].
Слуховая оценка напрямую зависит от состояния слухового аппарата исследователя, его натренированности и степени его утомления. Кроме того, словесные определения особенностей голоса в норме и патологии весьма неоднозначны в смысле их интерпретации. Слуховая оценка затрудняется также непродолжительностью слухового восприятия, так как удобнее анализировать предварительно записанный голос, при необходимости повторяя прослушивание и его анализ неоднократно. Учитывая эти моменты, мы можем сказать, что оценка голоса на слух носит весьма субъективный характер.
Одним из широкого используемых в последнее время методов объективного описания голоса является метод определения "голосового поля" или фонетография [48, 112]. Сущность данного метода заключается в одновременной регистрации основного тона и интенсивности голоса по всему диапазону, на forte и piano. По изображению голосового поля легко определить как частотный диапазон, так и динамический диапазон голоса.
Под частотным диапазоном понимают промежуток между самой низкой и самой высокой нотой, производимой исполнителем, а под динамическим диапазоном - разницу интенсивности музыкального звука на forte и piano.
Шамшева Т.Е. (1966), по данным фонетографии, констатировала сужение динамического диапазона голоса у больных фонастенией за счёт потери силы на forte [149].
Кажлаев О.М. Бутусов А. Д. (1983) выявили, что у больных, страдающих гипотонусной дисфонией и фонастенией, уменьшен динамический и рабочий диапазон на всех частотах, а интенсивность звуков на forte и piano неустойчива [73].
F. Klingholz et al. (1992) впервые в медицинской практике количественно оценили фонетограммные параметры, что позволило не только разделять голоса на категории, но и получить комментарии диагностического характера [197].
R. Airainer et al. (1993) считают фонетографию важным приложением к традиционным диагностическим мероприятиям при функциональных нарушениях голоса [164].
Более информативным методом определения качества голоса является спектральный анализ гласных, позволяющий наряду с вышеуказанными характеристиками оценить обертоновый и формантный состав звука. Ранее для этой цели применялся [47], спектрограф-осцилограф [19], непосредственно с экрана которого фотографировалась спектрограмма - картинка, отображающая интенсивность обертонов в зависимости от частоты. В общем случае спектральным анализом называют определение гармонического состава сложного колебания. Основы математического анализа спектров заложил французский математик и физик Жан Батист Жозеф Фурье (1768 - 1838). Он предложил специальную процедуру вычисления спектра сложного колебания, которая получила название преобразований Фурье. Спектрография гласных использовалась для оценок различной голосовой патологии [220]. Е. Yamoto et al (1982) разделял спектр на гармоническую и шумовую часть, что, по мнению автора, представляет достаточные трудности [251]. Карпищенко С.А. (2002) применила компьютерный анализ голоса для исследования голосовой функции больных с полипами голосовых складок [78].
В последние годы спектральный анализ звуков голоса проводится численными методами на персональной ЭВМ. Этот анализ осуществляется с помощью преобразования Фурье и может производиться в реальном масштабе времени [186, 175, 100, 199, 212].
Для полного понимания физических явлений, лежащих в основе спектрального анализа голоса, необходимо коснуться основ акустики.
Так звуком называют механические колебания, распространяющиеся в упругой среде, коей и является воздух, в виде волн и воспринимаемые человеческим слухом. Эти колебания характеризуются частотой, которая определяет высоту звука и амплитудой, характеризующей его громкость. Частоту измеряют в герцах и килогерцах (1 Кгц - составляет 1000 циклов колебаний в 1 секунду). Амплитуда измеряется в децибелах.
Все звуки в природе воспринимаются человеческим ухом либо как музыкальный звук, т.е. имеющий определённую высоту тона, либо как шумовой, высоты не имеющий. Музыкальный тон может быть простым (в этом случае изменение звукового давления происходит по гармоническому закону, изображаемому синусоидой, период которой есть величина, обратная частоте звука) и составным (состоящим из набора гармонических колебаний с частотами f, 2f, 3f, 4f и т.д.). Колебание с частотой f называется основным тоном, а колебания частотой 2f, 3f, 4f, называются обертонами. На слух обертоны воспринимаются как призвуки основного тона, создающие характерный тембр данного звучания. Заметим, что тембр воспринимаемого звука определяется соотношением амплитуд колебаний на основной частоте и амплитудами обертонов. Соответствующие амплитуды и наблюдаются при проведении спектрального анализа [151].
Модуляции речевого голоса обычно совершаются около доминирующей тональности, которая ограничивается одним тоном, конкретным для каждого типа голоса. Её значительные колебания могут привести к изменению кровоснабжения слизистой оболочки голосовых складок в сторону переполнения кровью, что провоцирует развитие функциональной дисфонии [96].
Термин "форманта" означает усиление обертонов, формирующих характерный тембр [49].
Различают низкую и высокую, так называемые певческие форманты. По данным спектрографии, у больных афонией основной тон и форманты не дифференцируются, имеются низкочастотные шумовые компоненты. Особенностью спектра больных дисфонией стало смещение формантных областей в сторону низких частот, снижение амплитуды основного тона и формант гласных [125]. По мнению некоторых авторов, низкая и высокая певческая форманты при функциональных нарушениях голоса смещаются в сторону низких частот [121].
Для функциональной дисфонии характерны присутствие субгармоник и низкочастотных модуляций, что, в свою очередь, говорит о степени серьёзности дисфонии, нежели о причине её возникновения [198, 215].
A I.H. Boltezar et al. (1997) оценивали акустические параметры голоса у подростков - фундаментальную частоту, амплитуду, изменчивость силы, присутствие шумового компонента с помощью многомерной голосовой программы. У мальчиков была выявлена зависимость между возрастом и основной частотой, а у девочек между возрастом, амплитудой и неточностью интонации, в силу быстрого роста фонаторных и дыхательных органов [169].
Признаком мутации у девочек Т.Д. Крошилина (2002) считает уменьшение количества составляющих в спектре нижнего регистра [86]. Анализируя формантний состав гласных у мальчиков в предмутационном (11-13 лет), в активно мутационном (12-14 лет), постмутационном (15-16) периодах, Н. В. Оленчик и И.А. Комарова (2003) выделяют высокую детскую (3500-4000 Гц) и взрослую (2500-3000 Гц) певческие форманты [113].
Романова Ж.Т., Конойко Н.С. (2003) пришли к заключению о наличии изменений акустических характеристик голоса у женщин в разные периоды жизни: во время беременности - в виде понижения тональности от 2 до 6 тонов, гипотонии вокальной и поперечной мышц; сужения голосового диапазона при климаксе; уменьшения силы голоса к 70 годам, появления дрожания, детонирования, понижения верхних границ диапазона. А у мужчин в этом возрасте определяется повышение верхних границ диапазона [133].
Очень важным признаком старения голоса, по мнению СТ. Ferrand (2002), является соотношение обертонов к шуму, а акустические параметры голоса у молодых, среднего возраста и пожилых женщин имеют существенные различия в величинах основной частоты и соотношения обертонов к шумовому компоненту [183].
H.J. Schultz-Coulon (1980) зарегистрировал сужение диапазона при функциональных нарушениях голоса до одной октавы [232].
Горшкова И.А. (2002) отмечает обратную зависимость степени нарушения голоса от величины динамического диапазона. Показатель динамического диапазона у лиц с функциональными нарушениями голоса 14-16 дБ, при норме 20-22 дБ для женщин и 22-24 дБ для мужчин [43].
Тип голоса зависит от взаимосвязи фундаментальной частоты, шума спектра и неравномерности сигнала [250, 229].
Методы определения индивидуально-типологических особенностей обследуемых
Как известно, в результате развития взглядов И. П. Павлова и его учеников (1927) на физиологические основы индивидуальных различий высшей нервной деятельности выделены свойства силы, динамичности и подвижности процессов возбуждения и торможения [117]. Из определенных сочетаний этих свойств складываются типы нервной системы. Лица со слабой нервной системой имеют более высокую чувствительность.
Исследование психологических особенностей лиц с нарушениями голоса проводили на психофизиологическом (определение типа высшей нервной деятельности) и психологическом (определение свойств темперамента и гармоничности личностного развития) уровнях.
В данной работе использовалась оригинальная компьютерная версия психофизиологических тестов. Блок психофизиологических методик включает в себя теппинг-тест, интерваллометрию, определение времени зрительно-моторной реакции (два варианта - простой и более сложный).
При выполнении теппинг - теста испытуемому предлагалось как можно быстрее нажимать указательным и средним пальцами на клавишу "О" цифровой клавиатуры вплоть до момента появления на экране сообщении об окончании тестирования. Рекомендуется руку располагать удобно, с упором запястья о край стола и использовать не пальцевое, а кистевое движение. При первом нажатии на клавишу "О" запускается регистрация количества нажатий за 40 секунд (отдельно для каждых 5 с). Результат (сила нервных процессов) оценивался по форме кривой на графике зависимости количества нажатий от номера 5-секундного отрезка, т.е. кривой изменения скорости движений. Выпуклая форма соответствует сильному типу, нисходящая - слабому, плоская и вогнутая -промежуточным или смешанным типам высшей нервной деятельности.
Вторая методика психофизиологического комплекса - оценка восприятия интервалов времени в диапазоне 10-25 секунд. Испытуемому предлагают воспроизвести (а точнее отмерить) последовательно 4 интервала времени (10, 20, 15 и 25 сек.). Начало и конец каждого отсчета производится испытуемым с помощью нажатия клавиши "пробел". Программа измеряет соотношения воспроизведенного и заданного интервала, определяет среднее значение и сигму (разброс) по 4 реализациям, то есть автоматически проводит статистическую оценку.
Третья методика - определение скорости сенсомоторных реакций (2 варианта). Измеряемый показатель - латентный период реакции в секундах (с точностью до третьего знака после запятой). Измеряется скорость зрительно-моторной реакции. Стимулы - светлые квадраты на темном фоне. Ответы - нажатие на клавишу "курсор вниз" одним и тем же пальцем доминирующей руки. Результаты психофизиологического тестирования автоматически записываются в общие и индивидуальные файлы результатов. Различали два варианта сенсомоторных реакций:
Первый вариант: зрительно- моторная реакция на предъявление белых квадратов в левом и правом полях зрения, т.е. адресованных в правое и левое полушария головного мозга. Точка фиксации взгляда -синяя звездочка в центре экрана. Норма составила 0,2 - 0,3 секунд. У исследователя имеется возможность оценки межполушарной асимметрии, так как уменьшение времени реакции с одной стороны говорит о большей активированности полушария. Результат появлялся на экране по окончании тестирования - среднее время реакции для левого и правого полей зрения и количество пропусков.
Второй вариант: сложная зрительно-моторная реакция. Пациента инструктировали отвечать на предъявление белых квадратов справа и слева и не отвечать на появление белых квадратов сверху или снизу от точки фиксации (синей звездочки в центре экрана), и на лиловые квадраты справа и слева. Нормальная реакция - 0,4 - 0,5 секунд. Количество пропусков - 0. Количество неадекватных реакций от 0 до 4. Результат - это среднее время реакции для левого и правого полей зрения, количество пропусков нужных стимулов и количество реакций на ненужные стимулы (на белые квадраты сверху и снизу от точки фиксации и на лиловые квадраты слева и справа). Увеличенное время реакций может быть обусловлено утомлением, повышенной ригидностью, сниженной мотивацией и т.д. Пропуски стимулов происходят при сниженном внимании, а неадекватные ответы при избыточной активированности или при понижении внимания.
Среднее значение, равное единице, соответствует точному восприятию времени. Величины больше единицы (обычно до 1.5) - сжатию интервалов, меньше единицы (обычно не менее 0.8-0.9) - растягиванию. Сигма показывает неравномерность оценок времени и косвенно оценивает степень невнимательности. Тенденция к сжатию (результат больше единицы) интервалов характерна для людей в состоянии нетерпения, раздражения. Затягивание интервалов возможно при заторможенности, расслабленности и повышенной ригидности.
Среди психологических методов исследования применяли опросник Айзенка, состоящий из 57 вопросов (форма А) в его компьютерной версии. Из них 48 вопросов предназначены для диагностики экстраверсии интроверсии и нейротизма и 9 вопросов, составляющих так называемую шкалу "лжи", определяющих тенденцию испытуемого представлять себя в лучшем свете. На каждый вопрос предлагалось ответить "ДА" или "НЕТ", выбрав этот ответ курсором на мониторе компьютера и затем нажав клавишу "ввод". Автоматическая обработка ответов обследуемого человека позволяла сразу по завершении тестирования получить три показателя - значения шкал экстраверсии (от 0 до 24), нейротизма (от 0 до 24) и "лжи" (от 0 до 9). Определить гармоничность личностного развития в целом можно с помощью многофакторных методов исследования. Также нами использовался Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), а именно его сокращенный вариант, содержащий 71 вопрос - (MMPI (71). В основу разработанного американскими психологами Маккинли и Хатэуэем (1942 - 1949) и широко применяемого сейчас личностного теста MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory положены представления о типах дисгармоничного личностного развития [140]. Его шкалы показывают выраженность у обследуемого нескольких основных свойств: Hs - ипохондрии, D - депресии, Ну истерии, Pd - психопатии, Mf - мужественности - женственности, Ра паранойи, Pt - психастении, Sc - шизофрении, Ма - гипомании, Si - интро экстраверсии. Кроме того, тест содержит три шкалы достоверности: L лжи, F- достоверности и К - коррекции. В результате тестирования строится профиль личности, который представляет собой графическое изображение количественных показателей базисных шкал, каждая из которых определяет степень выраженности той или иной личностной тенденции. Выше приведены "клинические" названия шкал. При исследовании здоровых испытуемых шкалы называются соответственно: 1 шкала - сверхконтроля , 2 - пессимистичности, 3 - эмоциональной лабильности, 4 - импульсивности, 5 - женственности-мужественности, 6 -ригидности, 7 - тревожности, 8 - индивидуалистичности, 9 -оптимистичное. Соотношение шкал достоверности выявляет установки испытуемого на тестирование и позволяет оценить возможные искажения профиля. При интерпретации соблюдается целостный подход, учитывающий общую конфигурацию профиля и соотношение шкал достоверности. Сокращенный вариант MMPI (71) не содержит 5 шкалу женственности-мужественности и может быть применен как дополнительная методика обследования, оценивающая гармоничность или дисгармоничность (акцентуации, психопатии) личности в целом.
Для оценки текущего эмоционального состояния применялся восьмицветовой тест Люшера. В исследовании использовалась компьютерная версия восьмицветового теста. Данная авторская разработка позволяет подстраивать цвета по таблице-образцу на рабочем мониторе исследователя. Испытуемому предлагают выбрать "самый приятный" цвет, не соотнося его ни с чем, ни с представлениями о любимом цвете вообще, ни с одеждой, ни с обоями и т.д. Выбранный образец автоматически убирается с экрана. После первого выбора проходит минута и испытуемому предлагается второй выбор из этих же цветов, при этом испытуемому говорят, что обследование направлено не на изучение памяти и он может повторить свой первый выбор, а может сделать его по-другому. Основные цвета этого теста символизируют психологические потребности, которые М. Люшер [140] обозначил как потребность в привязанности (синий), потребность в самоутверждении (зеленый), потребность действовать и добиваться успеха (красный), потребность смотреть вперед и надеяться (желтый). Поэтому они в норме по представлению автора должны находится на первых позициях.
Электромиография
Анализируя электромиографическую кривую, мы оценивали форму, амплитуду, длительность потенциалов действия и характеристику интерференционной активности, возникающей во время произвольного мышечного сокращения [61].
Тонус покоя, по данным глобальной электромиографии, был оценен раздельно для трех групп больных. Первая группа больных - пациенты с диагнозом стойкой функциональной гипотонусной дисфонией, вторая - с диагнозом фонастении, третья - с рецидивирующей афонии (табл. 11). При этом было выявлено, что показатели тонуса покоя в этих группах различны. У всех обследованных не было достоверной разницы тонуса покоя мышц гортани справа и слева внутри каждой группы больных. Однако, при оценке суммарного тонуса покоя отмечалось достоверное снижение его у больных с рецидивирующими афониями по сравнению с другими группами.
Исследование супрасегментарных расстройств проводилось в тех же точках на фоне глубокого вдоха. При глубоком вдохе у 42% больных отмечено высоко достоверное (р 0,001) нарастание амплитуд поверхностной интерференционной ЭМГ по сравнению с тонусом покоя. За критерий наличия супрасегментарных расстройств нами было принято более чем трехкратное увеличение амплитуд интерференционной ЭМГ при глубоком вдохе. У больных с рецидивирующими афониями не было достоверного увеличения амплитуд. Наиболее часто (в 75%) увеличение отмечено в группе больных с гипотонусной дисфонией, в 25% - при фонастении.
При фонации отмечалось увеличение амплитуд интерференционной ЭМГ во всех группах. На рисунке 20 можно видеть электромиографическую кривую в норме. В среднем амплитуда увеличивалась до 150 - 180 мкВ (рис. 22). Отмечались границы увеличения от 50 до 610 мкВ. При анализе результатов наименьшая амплитуда ЭМГ во время фонации отмечена у пациентов третьей группы (рис.23), наибольшая - первой группы (рис. 21). Достоверной разницы сторон выявлено не было. Показатели поверхностной ЭМГ при фонации представлены в таблице 12.
При ГД тонус покоя достоверно выше, чем в группах с РФА и фонастенией.
Для исследования возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга применялась стимуляционная ЭМГ с исследованием F -волны (рис. 24). Критерием повышенной возбудимости считали наличие так называемых «гигантских» F - волн (ЭМГ волна выше 1 мВ). В группе больных с рецидивирующими афониями «гигантских» F - волн выявлено не было. Наиболее часто (в 67% случаев) они регистрировались у пациентов с гипотонусной дисфонией, у 33% - с фонастенией (рис. 25).
Итак, опираясь на вышесказанное, можно сделать следующее заключение о том, что по результатам пробы Штанге у больных со стойкими функциональными нарушениями голоса имелось значительное нарушение клапанного механизма гортани, обусловленное изменением тонуса голосовых складок.
Исходя из результатов электромиографического исследования, можно сделать вывод, что изменение состояния нервно - мышечного аппарата гортани пациентов со СФНГ влечёт изменение голосовой функции. Поверхностная (глобальная) и стимуляционная ЭМГ являются одними из методов диагностики нейрофизиологических нарушений у больных с патологией голоса и позволяют получить важную информацию о функциональном состоянии нервно - мышечного аппарата гортани.
Результаты лечения
Опираясь на результаты, полученные в ходе обследования, мы поставили перед собой задачу, направленную на повышение эффективности лечения стойких функциональных расстройств голосового аппарата. Пациентам, разделённым на основную и контрольную группы, было проведено лечение путём комплексной многоуровневой реабилитационной методики и традиционная терапия соответственно.
Эффективность проводимого лечения оценивали по результатам видеофиброларингоскопии, ларингостробоскопии, цифрового спектрального анализа голоса в процессе реабилитации и по её окончании, по контрольной пробе Штанге и поверхностной электромиографии.
Нормализация голоса при лечении протекала различно: наиболее быстрых результатов удавалось достичь у всех больных основной группы, страдающих функциональной афонией (на первой - второй процедурах в основной группе). Но это не означало полноценного восстановления голосовой функции, а только появление звучного голоса, который в спонтанной речи был неустойчив. Автоматизация навыков правильного голосообразования, повышение толерантности к голосовым нагрузкам, которые фиксировались с помощью нагрузочных тестов, у больных рецидивирующей афонией, происходила на 5-6 процедуре, тогда как в контрольной группе на этом этапе лишь 8 больных отмечали свободную звучную речь. В группе со стойкой функциональной гипотонусной дисфонией у всех больных регрессировали жалобы на слабость, утомляемость голоса, 13 человека отмечали сохранение осиплости по утрам.
Основную группу пациентов составили 46 человек со стойкой функциональной гипотонусной дисфонией и 43 человека контрольной группы, получавших лечение по традиционной методике.
Критерием эффективности лечения являлось восстановление голосовой функции. По завершении курса комплексной многоуровневой терапии нормализация голоса регистрировалась у 78,26% больных I группы -36 человек. Во II группе голос был восстановлен у 61,36% - 27 человек. Хотелось бы отметить, что восстановление голосовой функции в I группе наступало быстрее (на 6-7 день от начала лечения, на 5 - 6 сеансе).
Сопоставление данных видеофиброларингоскопии позволило установить полное смыкание голосовых складок во время фонации у 69% пациентов. У остальных пациентов, несмотря на пониженный тонус, было отмечено уменьшение размеров голосовой щели. Показатели контрольной группы были несколько ниже - 58,3 %.
Сравнительный анализ между двумя группами выявил нормализацию стробоскопической картины в виде увеличения амплитуды вибраторных колебаний голосовых складок, регистрации положительного "стробоскопического комфорта" у 70,2% больных основной группы и 61,5 % контрольной группы.
Больных с рецидивирующей функциональной афонией разделили в основную и контрольную группы по 17 человек.
К моменту окончания лечения (9-10 сеансов) у больных основной группы отмечалось стойкое закрепление звучного голоса у 64,7 % (11 человек). У большинства лиц контрольной группы к этому времени автоматизации голосовой функции ещё не было достигнуто. У одной больной с рецидивирующей афонией мы не смогли добиться спонтанной фонации после одного курса лечения. Эта пациентка одновременно проходила лечение в Московской областной клинической психиатрической больнице и имела установку на связь заболевания со своей профессиональной деятельностью - оператора ЭВМ.
По данным контрольной видеофиброларингоскопии полного закрытия голосовой щели при фонации удалось добиться у 76,47% (13 человек) основной группы и 58, 82% (10 человек) контрольной группы.
Сравнение вибраторных параметров показало, что в I группе колебания голосовых складок стали крупноразмашистыми, синхронными, регистрировался положительный симптом смещения слизистой оболочки по свободному краю. В стробоскопической картине отмечалась достоверная разница до и после лечения. По окончании лечения не у всех больных II группы стробоскопическая картина пришла в норму.
Группу больных, страдающих фонастенией (общее число 22 человека) составили 11 человек, реабилитируемых по оригинальной методике и 11 лиц, получавших лечение по общепринятой методике. При назначении разработанной комплексной методике голос восстановился полностью у 45,5 % пациентов (5 человек), улучшился у 54,5% (6 человек). Во II группе голосовая функция нормализовалась у 27,3% (3 человека). Помимо этого было отмечено уменьшение сенсорных жалоб.
Восстановление видеофиброларингоскопической картины наблюдали в основном у лиц I группы, тогда как данные показатели в II группе лишь несколько улучшились.
Пациенты, страдающие астено-невротическими расстройствами, благоприятно реагировали на применение лазеростимуляции не только восстановлением голосовой функции и улучшением акустических параметров, но и уменьшением эмоциональной лабильности, сенсорных жалоб уже на первых процедурах.
При цифровом спектральном анализе по завершении реабилитации отмечали увеличение тонового и динамического диапазона до нормального состояния и времени максимальной фонации до нормальных показателей (в I группе у мужчин 34,0±2,3 секунд и 23,4±0,8 секунд у женщин, во II группе 29,0±3,1 и 19,8±1,9 соответственно). В спектре у всех пациентов, получавших лечение по оригинальной методике (таблицы с 13 по 17) наблюдали увеличение числа обертонов, регистрировали увеличение интенсивности голоса на 5-10 дБ, что достоверно отличалось от исходных данных.
Также изменилось число правильных обертонов, в среднем на 4,25±1,3 (р 0,05), уменьшилось количество неправильных 3,16±1,5, что положительным образом отразилось на появлении зон формантного усиления, заполненных обертоновыми пиками. Сравнивая шумовой компонент, достоверной разницы не выявили. Число регулярных обертонов увеличилось с высокой степенью достоверности у больных с рецидивирующей функциональной афонией и фонастенией.
Сравнение всех акустических параметров по каждому заболеванию после лечения показало, что они практически стали одинаковыми. По данным, отражённым в таблицах 13-17, можно судить об увеличении численности обертонового состава в группах с РФА и фонастенией и об изменении акустических характеристик у пациентов в основных группах.
Таким образом, в результате проведения комплексной терапии можно сделать заключение об улучшении акустических свойств голоса у больных со стойкими функциональными нарушениями голоса.
Под воздействием электро - и лазеростимуляции в совокупности с речевой и вокальной фонопедией фонационное дыхание закрепилось и активизировалось через 1,5 недели от начала лечения, что позволило сократить сроки реабилитации. Это проявилось подъёмом линии спирометрической кривой.
В группе больных, получавших электростимуляцию только местно с фонопедией, подобный эффект достигался через 2,5 недели.
При анализе показателей пробы Штанге до и после лечения во всех 3 группах существует достоверная разница (р 0,05), свидетельствующая об их увеличении по окончании терапии. Показатель % соотношения Т-падения от Т-задержки остался прежним, так как достоверной разницы при сравнении выявлено не было (табл. 18).
