Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) является одной из основных проблем- сов^ ременной пульмонологии и относятся к категории наиболее распространенных патологий органов дыхания (Богданов.Н.А. и соавт., 1985; Данилов Н.П. и соавт., 1989; Злыдников Д.М.,1980; Коко- сов А.Н., 1986; Савинов В.А., 1989; RLeger ^.^/.,1985). Неуклонный рост заболеваемости, возрастающие расходы здравоохранения на профилактику, и лечение заболеваний органов дыхания способствуют.развитию все более углубленных и ранних методов диагностики нарушений функционирования легких (Жуковский Л.И. и соавт.,1975, 1977, 1991; Замотаев И.П. и соавт., 1974; Логунов О.В. и соавт., 1984; Сильвестров-В.П. и соавт., 1986, 1989; Трофимов В.й. и соавт., 1985).
Нарушение бронхиальной проходимости является важнейшим патогенетическим звеном в развитии ХНЗЛ. При этом, независимо от факторов, способствующих нарушению проходимости воздухоносных путей, происходит снижение просвета бронхов и возрастает сопротивление потоку воздуха, которое преодолевеет дыхательная мускулатура при дыхании (Зябрев Ю.П. и соавт., 1980; Палеев И.Р. и соавт., 1985, 1990; Федосеев Г.Б. и соавт., 1984; Шля Л.Л., 1989). Обычно присоединение к патологическому процессу обструктивного синдрома 'значительно утяжеляет течение заболевания и ведет к неизбежному развитию неизлечимых осложнении: (Хронической обструктивной ' эмртземы легких, легочного сердца и его недостаточности (Жданов В.Ф.н соавт., 1982; Ллфаяц Н.А. и соавт., 1980; Палеев Н.Р. и соавт., 1985, 1990; Сильвестров Е.П, и соавт., 1984, 1986; Федосеев Г.Б. и соавт., 19S4).
Диагностика локальных нарушений бронхиальной проходимости, в' частности в отдельно взятых функциональных зонах легких, в настоящее время представляет проблему. Широко используемые и методически доступнне методы диагностики бронхообструктив-ных нарушений дают представление о нарушении и степени, вентиляционной недостаточности легких в целом, однако, эти м.етоды являются принципиально непригодными для выявления локализации изменений пока они не окажут заметного влияния на общее функционирование аппарата внешнего дыхания (Бобров В.А. и соавт., 19S2; Зябрев Ю.П. и соавт., 1980; Клемент Р.Ф., 1989; Козловский В.Н. и соавт., 1988; Шик Л.Л. и соавт., 1980; Федосеев Г.Б, и соавт., 1984). Ряд авторов считает, что широко используемые показатели спирографии недостаточно полно отражают обструкцию дыхательных путей, ос'обенно при ее начальных и умеренно выраженных формах, даже при использовании диагностических фармакологических проб с бронхолитиками (Замотаев И.П. и соавт., 1Э84; Федосеев Г.Б. и соавт., 1984). Снижение объемно-скорост-ішх показателей на различных уровнях ЕЕЛ (поток-объем) обычно объясняют снижением проходимости преимущественно мелких, средних или крупных бронхов (Сильвестров В.П, и соавт., 1989; Федосеев Г.Б. и соавт., 1984; GsS^A.I-. ef а t 1977).' Несовпадения в оценке наличия или выраженности обструктивних прояв-лоний, при использовании различных методов исследований (в частности по данным спирографии и плетизмографии тела), достигает до 40 % (Замотаев И.П. и соавт., 1984; Федосеев Г.Б. к соавт., 1984).
К решению проблемы локального изучения легких уже сейчас имеется множество подходов. Это раздельная бронхоспирометрия, рентгенологические, радиоязотопные, реогрг4ические и акусти-
ческие метода.исследования. Раздельная бронхоспирометрия является единственным методом в котором показатели прямо соответствуют измеряемым параметрам исследуемых процессов, в остальных методах показатели отражают измеряемые параметры.только косвенно, с различной степенью приближения к прямым. Тем не менее, косвенные методы исследования нашли широкое применение в пульмонология, не исключают, а дополняют друг друга и характеризуют, в основном, регионарный объем дыхания, общую емкость отдельных зон легких, вентилируемость и кровообращение, однако, предложенные методы исследования не позволяют изучать регионарные механические свойства легких. В настоящее время, о этой точки зрения, более надежным методом является изучение механики дыхания с измерением плеврального давления. Только с помощью- данной методики можно оценить эластическую и неэлаб-тяческую способность легких (Зябрев Ю.П. и соавт., 1980; Кузнецова В.К. и соавт., 1976, 1987). Кроме того, показатели ш-ханики дыхания наиболее объективны и не зависят от "соучастия" пациента в исследовании. К сожалению эти показатели отражают усредненную характеристику рас тачных сопротивлений легких в целом. Работ, посвященных изучению механических свойств легких в отдельных регионах, в доступной для нас литературе мы не нашли.
В соответствии с выае перечисленными проблемами была пос
тавлена цель работы. -
Цель исследования
Изучить регионарную механику дыхания у здоровых людей; ее особенности у больных хроническими неспецифичеекимз о.:-..'с~ леванияки легких; выявить ее значение з патогенезе яеруз-'гл
механики дыхания при патологии и диагностическую ценность. Основные задачи исследования
1. Разработать способ определения динамической растяжимос
ти, общего неэластического сопротивления и постоянной времени
в отдельных функциональных зонах легких.
-
Изучить влияние изменения положения тела исследуемого (ортостатического и клиностатического) на вентиляционные показатели и показатели механики дыхания у здоровых людей и у больных хроническими неспецифаческими заболеваниями легких,
-
Сопоставить показатели регионарной вентиляции и интенсивности пульсаторного легочного кровотока с показателями регионарной механики дыхания у здоровых людей и у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
-
Изучить влияние однократной ингаляции беротека на регионарные и общие показатели механики дыхания в клиностатичес-ісом положении тела у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.
Научная новизна
В настоящей работе впервые:
-
Разработан метод исследования регионарной механики дыхания, заключающийся в одновременной регистрации'дыхательных колебаний регионарного объема легких по кривым реогракмы и. транспульмонального давления.
-
Исследованы наиболее устойчивые показатели регионарной механики дыхания (динамической растяжимости, общего неэластического сопротивления и постоянной времени) по шести зонам легких у здоровых людей, больных хроническим обструктивним и необ-
структивным бронхитом, бронхиальной астмой.
-
Показано, что у здорових людей и при патологии в кли,-ностатическом положении снижается растяжимость легких, а общая работа дыхания не увеличивается за счет относительного снижения неэластаческого сопротивления.
-
Показано, что. растяжимость легких у здоровых людей низкая в верхних зонах и повышается по направлению к нижним. 'При патологии снижение растяжимости легких происходиг в нижних зонах и по мере прогрессирования патологического.процесса распространяется на средние и верхние зоны.
-
Показано, что у здоровых людей и при патологии наиболь-.шие величины общего неэластического сопротивления определяются
в верхних зонах легких и уменьшаются в апикальнб-базаль'ном направлении.
Па вдохе общее неэластическое сопротивление повышено у всех больных, кроме группы больных бронхиальной астмой без вентиляционных нарушений. На выдохе общее неэластическоо сопротивление повышено у всех пациентов и особенно значительно при выраженном бронхообструктивном синдроме.
-
Установлено, что постоянная времпга вдоха нормальна только у больных бронхиальной астмой. Постоянная времени выдоха повышена у всех больных, особенно значительно при выраженном проявлении бронхообструктиЕНОго синдрома.
-
Установлено, что регионарные нарушения механики дыхания являются ранними проявлениями, функциональных нарушения внешнего дыхания. Они выявляются при нормальных вентиляционных показателях и не коррегируются беротеком.
Практическая ценность.работы
Разработанная методика исследования регионарной ме.он;:.—
дихаїшя рекомендуется для специализированных отделений, оснащенных аппаратурой для исследования механики дыхания. Показатели регионарной механики дыхания являются надежными признаками ранних функциональных нарушений при хроническом бронхите и бронхиальной астмо.
Показатели регионарной механики дыхания (растяжимость легких,. оОщее неэластическоз сопротивление, постоянная времени) существенно изменяются у пациентов при нормальных показателях вентиляционной функции и механики дыхания. Эти изменения стойкие и не коррегируются с помощью ингаляции беротека.
При скрининговых исследованиях, следует критически относиться к рутинным показателям вентиляционной функции легких. При нормальных показателях НЕЛ, МВЛ, МОС, ПОС приоритет в диагностике бронхообструктивного синдрома остается за аускульта-ішей легких.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показатели регионарной мехаїгаки дыхания являются инфор
мативными, для диагностики ранних стадий функциональных наруше
ний, при обструктивном, необструктизлом бронхите и бронхиаль
ной астме.
При нормальных показателях вентиляционной функции легких и механики дыхания у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, определяются существенные признаки нарушений регионарной механики дыхания.
2. Нарушения регионарной механики дыхания, даже в ран
них стадиях развития заболеваний легких обструктивного и но-
обструктивного характера, являются стойкими и не коррегиру
ются беротеком.
-
У здорозьз; лгодей, больных хроническим необструктивным и обструктивним бронхітом и бронхиальной астмой наиболее высокие величины общего неэластического сопротивления определяются над верхними отделами легких. Это противоречит общепринятому представлению о регионарных функциях легких.
-
В-клиностатическом положении происходит снижение растяжимости легких у здоровых людей, больных хроническим необст-руктивным и обструктивним бронхитом, а так же бронхиальной астмой. При этом дыхательный объем смешается в сторону резервного выдоха, создается условие для усиления обструкции бронхов. Тем не менее, в клиностатическом полатати общепринятые показатели вентиляционной функции легких не снижаются, а общее неэластическое сопротивление легких относительно снижается преимущественно на выдохе.
Это не укладывается в общепринятое представление о механизме обструктивних нарушений вентиляции лепшх и не соответствует усилению клинических проявлений бронхиальной обструкции у больных в клиностатическом положении.
Мы полагаем, что данное противоречие между клиническими и функциональными симптомами связано с тем, что:
а). доля аэродинамического сопротивления в общем неэластическом сопротивлешія кала. По-видимому аэродинамическое сопротивление в клиностатическом положеній увеличивается. Уменьшение других компонентов неэластического сопротивления вероятно обусловливает относительное снижение общего неэлястичес-кого сопротивлешія легких. Снижение неэлглтического сопротивления, очевидно, связано с проявлением компенсаторной реакции в механической системе легких;
б), показателя вентиляционной функции легких.не лгля-г.сл
строго специфическими в отношении выявления нарушения проходимости бронхов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: Научно-практической конференции "Научно-технический прогресс в медицине и биологии" (Томск, 1988), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы патологии дыхания" (Куйбышев, 1989), на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней WW (1S92, 1994).
По теме диссертации опубликовано 7 статей и зарегистрировано рационализаторское предложение от 26 марта 1991 г. № 798 "Способ определения регионарной механики дыхания".
Объем и структура работы
