Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1. Поздняя бронхиальная астма: определение, эпидемиология, медико-социальная значимость 15
1.2. Патогенетические особенности поздней астмы 18
1.3. Особенности клинического течения и проблемы сочетания поздней астмы с сердечно-сосудистой патологией 22
1.4. Состояние сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме 34
Глава 2 Материалы и методы исследования 43
2.1. Верификация диагноза бронхиальной астмы и общая клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Клиническая характеристика больных поздней тяжелой бронхиальной астмой 56
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных со стероидо- и нестероидозависимой поздней астмой. Эффективность противовоспалительной базисной терапии 56
3.2. Распространенность и структура заболеваний сердечнососудистой системы 78
3.3. Липидный спектр плазмы крови 87
Глава 4. Морфометрические и функциональные изменения правых и левых отделов сердца у больных тяжелой поздней бронхиальной астмой 94
4.1. Структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца .. 94
4.2. Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца . 108
Глава 5. Состояние сонных артерий у больных поздней бронхиальной астмой тяжелого течения 117
Заключение 125
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Поздняя бронхиальная астма: определение, эпидемиология, медико-социальная значимость
- Верификация диагноза бронхиальной астмы и общая клиническая характеристика больных
- Клиническая характеристика обследованных больных со стероидо- и нестероидозависимой поздней астмой. Эффективность противовоспалительной базисной терапии
- Структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения [30]. Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний и представляет серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. На фоне увеличения заболеваемости бронхиальной астмой отмечается рост летальных исходов, что является свидетельством утяжеления течения болезни [56, 154, 163, 225]. По некоторым данным, доля больных с тяжелым течением бронхиальной астмы достигает 25-30% [130]. Астма, впервые появившаяся в зрелом, пожилом или старческом возрасте (после 40 лет), то есть поздняя астма, имеет особенности, связанные с естественным старением, сопутствующими заболеваниями, своеобразием течения болезни, затрудняющим своевременность диагностики и создающим терапевтические трудности [31, 62]. Проблема поздней астмы является в настоящее время особенно значимой в связи с возрастающей пропорцией людей среднего и старшего возраста в общей численности населения. Ее медико-социальная важность определяется зачастую изначально тяжелым, персистирующим течением, быстро приводящим к инвалидизации, частыми госпитализациями, высокой потребностью в неотложной терапии, дорогостоящим лечением [64, 122].
На 2005 год общее количество больных бронхиальной астмой в Красноярском крае составляло около 28000 человек, из них в городе Красноярске - 5104 человека в возрасте от 15 до 76 лет. У 28,7% пациентов отмечалось тяжелое течение бронхиальной астмы. По Красноярскому краю эта
7 цифра составила около 24% [37]. Учитывая литературные данные о распространенности поздней бронхиальной астмы, которая составляет 4,5 - 8% [180, 219, 231, 244], можно предположить, что в Красноярском крае данная нозология будет встречаться у 1260-2240 чел, в том числе в городе Красноярске - у 230-408 чел. Из них у 302-538 чел в нашем крае и у 66-117 чел в краевом центре поздняя бронхиальная астма может носить тяжелое течение.
Необходимо отметить, что часто поздняя астма может сочетаться с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Это определяет особенности течения заболевания у данной категории больных, развитие системных эффектов. Общими факторами риска в такой ситуации могут являться курение, рецидивирующие респираторные инфекции и неадекватная терапия бронхиальной астмы в дебюте заболевания [150]. При длительном наблюдении за этими пациентами отмечается неуклонное прогрессирование дыхательной недостаточности, снижается эффективность действия глюкокортикостероидов, уменьшается переносимость физической нагрузки. Происходит суммация признаков обоих заболеваний [152]. Недостаточное внимание, уделяемое проблеме сочетания ХОБЛ и поздней астмы, приводит к назначению недостаточного объема противовоспалительной базисной терапии данной категории пациентов, редкости применения патогенетически обоснованных препаратов группы М-холинолитиков. В настоящее время малое количество работ посвящено вопросам сочетанного течения поздней бронхиальной астмы и ХОБЛ. Нет точных данных о частоте встречаемости ХОБЛ при тяжелой поздней бронхиальной астме, не выделены четкие критерии диагностики сочетанной бронхо-легочной патологии. Остается открытым вопрос о структурно-функциональных изменениях, возникающих в кардио-респираторной системе при сочетанном течении поздней тяжелой бронхиальной астмы и ХОБЛ, не разработаны схемы ведения данной категории пациентов.
Изначально тяжелое течение поздней астмы, измененная чувствительность рецепторов часто требуют назначения в терапии системных
8 глюкокортикостероидов. У пациентов формируется стероидозависимость, когда течение астмы не удается контролировать обычной противовоспалительной и бронхолитической терапией и для достижения и поддержания клинической ремиссии болезни требуется постоянное или длительное курсовое (в течение не менее 6 месяцев) назначение системных глюкокортикостероидов [56, 124, 128, 141, 146, 148, 153, 154]. Таким образом, можно выделить два клинических варианта поздней астмы: стероидозависимая бронхиальная астма и нестероидозависимая бронхиальная астма. Вопросы осложнений стероидной терапии широко рассматриваются в литературе [57, 128, 130, 141, 242, 259, 328]. Описаны механизмы влияния системных глюкокортикостероидов практически на все виды обмена веществ в организме [197,246,252,271].
Высокая распространенность сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с поздней бронхиальной астмой диктует необходимость пристального внимания к этой проблеме. По данным ряда авторов, назначение глюкокортикостероидов может оказывать неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, вызывая минералкортикоидную активацию, задержку натрия и жидкости, стимулируя развитие фиброза предсердий и желудочков и внося вклад в развитие сердечной недостаточности [282, 286]. Однако в настоящее время в литературе недостаточное внимание уделено состоянию сердечно-сосудистой системы при стероидозависимой поздней бронхиальной астме, особенно, с учетом факта частой сочетаемости астмы у данной категории пациентов с ХОБЛ.
Ограниченность плановой и интенсивной терапии в результате сопутствующих заболеваний в гериатрической практике, высокая смертность пациентов от патологии сердечно-сосудистой системы, и в то же время лимитирование лечебных схем при сочетании поздней бронхиальной астмы и кардиальной патологии в силу второстепенного к ним отношения и наличия противопоказаний к назначению кардиологических препаратов при обструкции бронхов обозначает актуальность проблемы. Несмотря на многолетнее
9 изучение вопросов, касающихся бронхиальной астмы, не конкретизированы изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с поздней астмой. Нечетко определены изменения миокарда правого и левого желудочков у данной категории пациентов, их взаимосвязь с функцией внешнего дыхания, наличием стероидозависимости.
За последние годы накапливается все больше информации о том, что оценка состояния эндотелия может иметь важное клиническое значение для расширения понимания патогенеза многих заболеваний человека и прогнозирования развития осложнений. С формированием эндотелиальной дисфункции тесно связано развитие сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Сочетание у пациентов нескольких патологий приводит к взаимному отягощению болезней, что часто существенно меняет клиническую картину. Встречаемость бронхиальной астмы и ИБС прогрессивно нарастает с возрастом, и у пациентов после 40 лет наблюдается достаточно частое их сочетание. Есть сведения о том, что бронхолегочная патология повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два-три раза [223, 237, 273]. Пациенты с бронхиальной астмой имеют более высокий риск развития острых нарушений мозгового кровообращения, даже если они никогда не курили [239, 272]. Важность исследования степени атеросклеротического поражения сонных артерий заключается в их ведущей роли в развитии ишемических инсультов. Анализ литературы показывает, что практически не уделялось внимание состоянию сонных артерий при поздней астме, тем более в аспекте влияния гормональной терапии, что диктует необходимость научных исследований в этой области.
Таким образом, в настоящее время актуальная проблема взаимосвязи кардиоваскулярной патологии и поздней бронхиальной астмы остается не до конца решенной.
Цель исследования. Провести сравнительное изучение респираторно-кардиальной коморбидности и структурно-функционального состояния
10 миокарда и сонных артерий у больных со стероидозависимой и нестероидозависимой поздней бронхиальной астмой (СБА, НБА) тяжелого течения для оптимизации лечебно-диагностических программ.
Задачи исследования:
Изучить распространенность и структуру коморбидной патологии у больных поздней бронхиальной астмой тяжелого течения, оценить адекватность проводимой терапии основного и сопутствующих заболеваний.
Провести анализ липидного спектра плазмы крови при поздней бронхиальной астме тяжелого течения и выявить особенности дислипидемии при наличии и отсутствии стероидозависимости.
Оценить структуру и функциональное состояние миокарда левого желудочка сердца у больных поздней бронхиальной астмой тяжелого течения при наличии и отсутствии стероидозависимости.
Изучить морфофункциональное состояние правых отделов сердца у больных поздней бронхиальной астмой тяжелого течения, имеющих и не имеющих стероидозависимость.
Провести сравнительное изучение состояния сонных артерий у больных стероидо- и нестероидозависимой поздней бронхиальной астмой тяжелого течения.
Разработать практические рекомендации по оптимизации диагностики поражения сердечно-сосудистой системы и терапии при стероидо- и нестероидозависимой поздней бронхиальной астме.
Научная новизна работы. Впервые у больных тяжелой бронхиальной астмой, возникшей после 40 лет, проведена комплексная оценка клинических проявлений заболевания. Анализ результатов инструментально-лабораторных методов исследования позволяет констатировать, что в 100% случаев при поздней бронхиальной астме тяжелого течения имеет место сопутствующая
11 патология. Наибольшую практическую значимость имеет репираторно-кардиальная коморбидность. Выявлено, что в 38,4% случаев поздняя астма тяжелого течения сочетается с хронической обструктивной болезнью легких, в 83,9% - с патологией сердечно-сосудистой системы.
При анализе липидного спектра плазмы крови установлено, что уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) при поздней астме значимо повышен, даже при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Назначение системных глюкокортикостероидов сопровождается увеличением на 16% уровня триглицеридов плазмы крови.
Впервые проведено изучение структурно-функционального состояния левых и правых отделов сердца при поздней тяжелой бронхиальной астме с учетом наличия и отсутствия у пациентов стероидозависимости. Показано, что частое сочетание поздней бронхиальной астмы с хронической обструктивной болезнью легких, сердечно-сосудистой патологией одновременно с назначением системных глюкокортикостероидов приводит к более выраженной гипертрофии стенок правого и левого желудочков сердца с развитием диастолической дисфункции.
Выявлено, что системная гормональная терапия при поздней бронхиальной астме приводит к изменению эластических свойств каротидных артерий, прогрессированию атеросклеротического процесса.
Практическая значимость работы.
Установлены особенности клинического течения поздней тяжелой бронхиальной астмы, которые следует учитывать при ведении данной категории пациентов. С учетом частого сочетания поздней бронхиальной астмы и ХОБЛ необходимо включить в перечень обследования больных обязательное проведение спирографии с бронходилатационным тестом. Целесообразно в обязательном порядке проводить оценку постбронходилатационных показателей ОФВ] и индекса Тиффно. Одновременное наличие у больного ХОБЛ и поздней бронхиальной астмы требует коррекции проводимой терапии
12 путем включения М-холинолитиков пролонгированного действия.
Выявлены структурно-функциональные особенности миокарда и сонных артерий у больных поздней бронхиальной астмой тяжелого течения, что позволяет рекомендовать включить в перечень обязательных обследований данной категории больных проведение допплерэхокардиографии и ДС с ЦДК сонных артерий. Целесообразно обращать внимание на параметры толщины стенок правого и левого желудочков сердца, их диастолическую функцию, диаметр сонных артерий при назначении и коррекции объема получаемой терапии. При наличии кардиальной патологии при поздней астме в комплексную терапию необходимо включать препараты группы антагонистов рецепторов к ангиотензину, антагонисты кальциевых каналов, статины.
Разработаны методические рекомендации для практических врачей «Поздняя бронхиальная астма тяжелого течения. Клиника, диагностика, лечение».
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования, касающиеся
оценки респираторно-кардиальной коморбидности, структурно-
функционального состояния миокарда и сонных артерий у больных поздней тяжелой бронхиальной астмой, внедрены в практику взрослого аллергологического отделения Краевой клинической больницы, отделения пульмонологии ГКБ №6 имени С.Н.Карповича, г.Красноярск. По материалам работы оформлены, утверждены и опубликованы методические рекомендации для практических врачей «Поздняя бронхиальная астма тяжелого течения. Клиника, диагностика, лечение» (КрасГМУ, протокол №6 от 26.03.2009г). Получен патент РФ на изобретение «Способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний» (патент №2310388 от 20.11.2007г). Получен грант Красноярского краевого фонда науки 16G087 (2006г). Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ МЗ и СР РФ.
13 Положения, выносимые на защиту
Особенностью клинического течения поздней тяжелой бронхиальной астмы является мультиморбидность сопутствующей патологии при наиболее частом сочетании астмы с хронической обструктивной болезнью легких и патологией сердечно-сосудистой системы, что влияет на клинические проявления бронхиальной астмы.
Поражение сердечно-сосудистой системы у больных поздней бронхиальной астмой тяжелого течения проявляется расширением полости левого предсердия и аорты, развитием гипертрофии правого и левого желудочков сердца с нарушением диастолической функции, умеренной легочной гипертензией и увеличением диаметра легочной артерии, расширением диаметра общих сонных артерий.
Стероидозависимость при поздней бронхиальной астме сопровождается более выраженной гипертрофией стенок правого желудочка сердца с развитием диастолической дисфункции, увеличением диаметра общих сонных артерий.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); конференции молодых ученых имени академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2006» (Красноярск, 2006); Краевой научно-практической конференции по актуальным вопросам болезней органов дыхания у взрослых и детей, посвященной 40-летию Красноярского легочно-аллергологического центра (Красноярск, 2007); на научно-практической конференции Краевой клинической больницы (Красноярск, 2006, 2008, 2009); на проблемной комиссии по терапии и кардиологии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2009). По теме проведенных исследований опубликовано 21 печатная работа, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК, изданы методические рекомендации.
14 Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 в Красноярском государственном медицинском университете на базе легочно-аллергологического центра и отделения функциональной диагностики Красноярской краевой клинической больницы (главный врач - Б.П.Маштаков).
Поздняя бронхиальная астма: определение, эпидемиология, медико-социальная значимость
Во всем мире, в том числе и в России, прогрессивно увеличивается число больных, страдающих бронхиальной астмой [9, 30, 56, 130, 140, 160, 209, 225, 284]. Наиболее крупные и современные эпидемиологические исследования ISAAC (International Study Asthma and Allergies in Childhood) (1998) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) [111, 178] свидетельствуют о том, что бронхиальная астма стала одним из самых распространенных хронических заболеваний. По данным крупных исследований, бронхиальной астмой страдает около 8 - 18% взрослого населения индустриально развитых стран [56, 61, 126, 129, 131, 142, 209, 283]. Бронхиальная астма сопровождается существенными денежными затратами и является причиной инвалидности в 1,5% случаев от общего числа всех инвалидов, в 1,4% случаев причиной всех госпитализаций, сокращая среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 лет и женщин на 13,5 лет [137, 288, 289]. В последние годы увеличилась и достигает 25-30% доля больных с тяжелым течением бронхиальной астмы [101, 131,248].
Согласно классификации GINA от 2002г и данных исследования НАБАТ [31, 75], тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется наличием постоянных симптомов в течение дня, частых ночных симптомов, значительным ограничением физической активности, непрерывным рецидивированием заболевания, для купирования симптомов обострения требуется парентеральное введение глюкокортикостероидных (ГКС) гормонов. При исследовании функции вентиляции объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі) 60% от должной величины, суточный разброс пиковой объемной скорости выдоха более 30%. Объем лекарственной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у данной категории больных составляет более 1000 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат. Также к бронхиальной астме тяжелого течения относят больных, которым необходимо постоянное (в течение не менее 6 месяцев) применение системных глюкокортикостероидов в любой дозе в сочетании с ингаляционными ГКС или без них.
Выделяют несколько вариантов тяжелого течения бронхиальной астмы [142]. «Острая тяжелая астма» подразумевает острое начало болезни, которая протекает так тяжело, что угрожает жизни больного. Возможно возникновение астматических состояний, которые характеризуются клинической картиной нарастающего обострения и резким снижением эффективности бронхорасширяющих препаратов. «Хроническая тяжело протекающая бронхиальная астма» диагностируется в тех случаях, когда болезнь плохо контролируется ингаляционными глюкокортикостероидами и возникает необходимость назначать системные стероидные препараты. Термин «нестабильная бронхиальная астма» - относится к тем больным, у которых на фоне полноценного лечения нарастают симптомы дыхательного дискомфорта и эффективные ранее бронхолитические препараты становятся малоэффективными. Нестабильная бронхиальная астма характеризуется выраженной гиперреактивностью дыхательных путей. Термин «фатальная астма» используют для описания внезапной смерти у больного, страдающего бронхиальной астмой. Таким образом, тяжелая форма бронхиальной астмы не является однородным понятием, под этим термином объединен целый ряд синдромов, отражающих степень тяжести болезни [131, 142].
По мере увеличения тяжести течения астмы отмечен рост количества летальных исходов от бронхиальной астмы [166, 173, 209, 229, 254, 269, 290]. Неблагоприятная динамика заболеваемости, тяжести течения и летальности происходит одновременно с увеличением потребления лекарств больными бронхиальной астмой [12, 131].
Заболевание возникает в любые периоды жизни и наблюдается как в раннем детском, так и юношеском, зрелом и в преклонном возрасте. К поздней астме относят бронхиальную астму, впервые развившуюся у человека в зрелом (после 40 лет), пожилом (60-74 года) или старческом (75-89 лет) возрасте [4, 5, 64, 131]. В последние несколько десятилетий наблюдается рост заболеваемости астмой в старших возрастных группах. До недавнего времени дискутировалась сама возможность возникновения бронхиальной астмы в возрасте старше 40 лет, теперь же данная нозологическая единица завоевывает прочное место в структуре патологии старшего возраста [64, 131]. Весьма противоречивы результаты анализа распространенности поздней астмы. По одним данным, симптомы астмы впервые появляются в пожилом возрасте в 3% случаев, в старческом - около 1% случаев [40, 176]. В других исследованиях показано, что распространенность бронхиальной астмы среди пожилых равна той, которая отмечается в молодых возрастных группах, т.е. 4,5 - 8% [180, 219, 231, 244]. Однако существуют сведения о гиподиагностике бронхиальной астмы у пожилых [279, 280]. Поздняя астма отнесена в Международной Классификации Болезней (ВОЗ, Женева, 1992, X пересмотр МКБ) в рубрику 45.9 -«неуточненная астма» [130].
Согласно классификации бронхиальной астмы А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969г) в дополнении Г.Б.Федосеева [131], выделяют различные клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы: атопический, инфекционно-зависимый, аутоиммунный, стероидозависимый, дизовариальный, выраженный адренергический дисбаланс, холинергический, нервно-психический, аспириновый, астма физического усилия. У большинства больных поздняя астма имеет неаллергический генез. Выделяют два основных клинических варианта неаллергической астмы: эндогенная неаллергическая астма (в основном, инфекционнозависимая) и идиосинкразическая астма. Большое влияние оказывают и факторы внешней среды, что создает разнообразие клинических вариантов, затрудняющих проведение дифференциальной диагностики.
Возросший интерес к изучению вопросов поздней астмы объясняется увеличением количества больных с поздним дебютом заболевания, трудностью ее диагностики, связанной с клинико-патогенетической неоднородностью, наличием сопутствующей патологии, необходимостью учитывать признаки естественного старения организма. Медико-социальная важность проблемы поздней астмы объясняется ее тяжелым, персистирующим течением, приводящим при несвоевременной, и неадекватной терапии к быстрой инвалидизации, а также высокой потребностью в экстренной и стационарной медицинской помощи, необходимостью длительного амбулаторного наблюдения, дорогостоящим лечением [5, 131, 204]. Таким образом, так называемая «неуточненная астма» с многообразными формами своего проявления, сложностью диагностики и многокомпонентного лечения требует глубокого и внимательного изучения с целью уточнения ее роли и места в современной классификации заболеваний.
Верификация диагноза бронхиальной астмы и общая клиническая характеристика больных
Наблюдались пациенты с бронхиальной астмой, находившиеся в 2002-2006 годах на стационарном лечении в отделении взрослой аллергологии и пульмонологии Краевой клинической больницы города Красноярска. Условия включения в обследование: 1) подтвержденный диагноз тяжелой неаллергической бронхиальной астмы; 2) дебют заболевания в зрелом возрасте (после 40 лет); 3) предшествовавшая госпитализации терапия глюкокортикостероидами (ИГКС, СГКС). Регулярный прием СГКС не менее 6 месяцев; 4) отсутствие сопутствующих декомпенсированных заболеваний внутренних органов, злокачественных опухолей, сахарного диабета, беременности, пороков сердца, кардиомиопатий.
Диагноз и степень тяжести заболевания устанавливали в соответствии с рекомендациями, изложенными в совместном докладе ВОЗ и Национального института здоровья США «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» от 2006г [30]. При верификации диагноза учитывали результаты общеклинического, лабораторного, инструментального и аллергологического обследования.
Критериями диагностики бронхиальной астмы являлись: быстро прогрессирующая одышка; свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под действием ингаляций бронхолитиков; малопродуктивный кашель; эпизодическая одышка (удушье), сопровождающаяся свистящими хрипами; изменения показателей функции внешнего дыхания по бронхообструктивному типу [30].
Соответствие критериям тяжелой бронхиальной астмы: А. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВі) 60% от должной величины. Б. Объем лекарственной терапии ИГКС более 1000 мкг/сут в пересчете на бекламетазона дипропионат или сохраняющиеся симптомы на фоне проводимой терапии. С. Необходимость постоянного (в течение не менее чем 6 месяцев до проведения обследования) применения системных глюкокортикостероидов в любой дозе (в сочетании с ингаляционными кортикостероидами или без них) [75].
Диагноз тяжелой бронхиальной астмы ставили при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков (А, В, С) в течение 4 недель (для признаков А и В) перед заполнением индивидуальной регистрационной карты. При этом использовались данные, которые имелись в медицинской документации или были получены во время проведения спирометрии.
Изучение анамнеза осуществлялось путем опроса больных при поступлении в стационар. Учитывались особенности дебюта астмы, отсутствие признаков атопии и эффекта элиминации, триггеры, вызывающие ухудшение состояния, наличие вредностей (курение, профессиональные вредности), наследственный фактор (наличие астмы и аллергии у кровных родственников), отрицательные аллергологические пробы в анамнезе, причина обострения, объем ранее проводимого лечения. Большое внимание уделялось выявлению сопутствующей патологии, особенно наличию у пациента гормональных расстройств, патологии ЛОР-органов, заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Неаллергическая поздняя астма, согласно Международной классификации болезней X пересмотра, была представлена двумя клиническими вариантами: эндогенная неаллергическая астма (114 чел/83%) и идиосинкразическая (аспириновая) астма (23 чел/17%).
Пациентам, у которых имелись анамнестические указания на воздействие факторов риска (частые респираторные инфекции, курение, профессиональные вредности), продуктивный кашель с отделением мокроты не менее 3 месяцев в течение 2 лет, постоянное покашливание наряду с приступами удушья, прогрессирующую одышку и имелись стойкие нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, когда на фоне положительной бронходилатационной пробы сохранялись низкие показатели ОФВі и индекс Тиффно не превышал 70, выставлялся сопутствующий диагноз ХОБЛ. Для определения степени тяжести сопутствующей ХОБЛ была использована классификация, предложенная экспертами международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» [GOLD — Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease] [29].
Первичное обследование пациентов проводилось на 7-12-й день пребывания в стационаре после купирования основных симптомов рецидива заболевания. Обследовано 137 больных неаллергической поздней астмой. Среди обследованных больных было 45 (32,8%) мужчин и 92 (67,2%) женщины, медиана возраста пациентов составила 54,0 года (Qj 50,0; Q3 60,0). Медиана возраста начала заболевания в группе обследованных составила 45,0 лет (Qi 41,0; Q3 52,0). Продолжительность заболевания к моменту поступления пациентов в клинику по анамнестическим данным значительно колебалась и варьировала от 1 года до 25 лет, медиана 7,0 лет (Qi 4,0; Q310,0).
В группу контроля вошли 20 человек, медиана возраста которых составила 52,5 года (Q! 49,5; Q3 56,5), среди них было 9 мужчин и 11 женщин без патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
Учитывая возрастные критерии больных, у большинства обследованных пациентов бронхиальная астма сочеталась с патологией сердечно-сосудистой системы. Для сравнения изменений сердечно-сосудистой системы в группе больных бронхиальной астмой и выяснения влияния на нее получаемой терапии была обследована группа сравнения, которая составила 26 человек со сходной кардиальной патологией. При отборе пациентов в группу не включались лица, получающие регулярную терапию р-адреноблокаторами. Медиана возраста обследованных составила 54,5 лет (Q! 51,0; Q3 65,0), среди них было 19 женщин и 7 мужчин. При сравнении группы обследованных больных с тяжелой поздней бронхиальной астмой с контрольными группами по основным параметрам (возраст, пол, длительность течения сердечнососудистых заболеваний во второй контрольной группе) достоверных различий не выявлено.
Согласно цели исследования среди обследованных пациентов с поздней бронхиальной астмой была выделена группа стероидозависимых больных — стероидозависимая бронхиальная астма (СБА) (69 чел - 24 мужчины, 45 женщин), получавших регулярную терапию препаратами глюкокортикоидных гормонов per os в течение не менее 6 месяцев, и группа пациентов (68 чел - 21 мужчина, 47 женщин), в качестве базисной терапии получавших только ингаляционные глюкокортикостероиды, без сформировавшейся стероидозависимости - нестероидозависимая бронхиальная астма (НБА) (табл.1).
Клиническая характеристика обследованных больных со стероидо- и нестероидозависимой поздней астмой. Эффективность противовоспалительной базисной терапии
Проведен клинико-функциональный анализ состояния больных неаллергической поздней астмой.
До поступления в стационар все обследованные пациенты получали базисную терапию по поводу бронхиальной астмы. Противовоспалительную терапию препаратами ингаляционных глюкокортикоидных гормонов (ИГКС) до госпитализации получали 120 чел длительностью от 1 года до 17 лет (Me 3,0; Qj 2,0; Q3 5,0). Медиана дозы составила 1000,0 мкг (Qx 800,0; Q3 1000,0) в пересчете на бекламетазона дипропионат. В многочисленных исследованиях показано, что ИГКС положительно влияют на состояние бронхиальной проходимости, снижают гиперреактивность трахеобронхиального дерева, подавляя все ключевые аспекты воспаления, и уменьшают клинические проявления астмы [30]. Средние дозы ИГКС получали 88 чел (73,3%), высокие -30 чел (25%), низкие - 2 чел (1,7%). Системные глюкокортикостероиды (СГКС) были назначены 69 больным в поддерживающей дозе Me 10,0 мг (Qi 7,5; Q3 15,0) в пересчете на преднизолон при медиане длительности гормональной терапии 5,0 лет (Qi 3,0; Q3 9,0). Астма у данных 69 пациентов расценивалась как стероидозависимая, т.к. отмена или уменьшение дозы СГКС приводили к рецидиву заболевания.
Среди больных группы СБА только СГКС в виде монотерапии получали 17 пациентов (24,6%), сочетание СГКС и ИГКС - 52 чел (75,4%). Медиана дозы ИГКС составила 1000,0 мкг (Q1 800,0; Q3 1000,0) в пересчете на бекламетазона дипропионат. Дозы ИГКС в этой группе больных у 14 чел (27%) были высокими, у 36 чел (69%) - средними, у 2 чел (4%) - низкими. В группе НБА все пациенты получали терапию ИГКС, медиана дозы ИГКС также составила 1000,0 мкг (Qi 800,0; Q3 1000,0). Высокие дозы ИГКС получали 16 чел (23,5%), средние - 52 чел (76,5%) (табл. 3).
В настоящее время как национальные, так и международные стандарты ведения больных астмой рекомендуют применение ИГКС в сочетании с длительно действующими (Зг-агонистами (ДДБА), как препараты первой линии в лечении бронхиальной астмы тяжелого течения [30]. Несмотря на это, обращает на себя внимание редкость использования в обеих группах пациентов комбинированной базисной терапии (14 чел/ 10%), включающей 32-агонисты пролонгированного действия: 4 чел (5,8%) при СБА, 10 чел (14,7%) при НБА. В то же время отмечается приверженность к назначению теофиллинов пролонгированного действия (25 чел (36,2%) при СБА и 11 чел (16,2%) при НБА) и бронхолитических средств короткого действия, ежедневное применение которых присутствует у 98,6% пациентов (68 чел) со СБА и 85,3% (58 чел) при НБА. Необходимо отметить, что до 70% пациентов получали дозы ИГКС, которые не соответствовали рекомендациям GINA и были ближе к рекомендованным для лечения астмы средней степени тяжести. До 40% пациентов нарушают технику ингаляции, что приводит к снижению дозы получаемого препарата и развитию местных побочных эффектов терапии. Все еще практикуется назначение СГКС в качестве монотерапии, без учета ступенчатого подхода в лечении астмы и при известном обширном спектре побочных эффектов системной стероидной терапии. Пациенты плохо информированы о необходимости изменения терапии в период усиления-респираторных симптомов. Так, по нашим данным, в период ухудшения состояния и нарастания респираторной симптоматики 89,5% больных увеличивали кратность использования бронхолитических препаратов короткого действия без увеличения дозы противовоспалительного средства. Таким образом, у пациентов с тяжелой поздней бронхиальной астмой имеется резерв для оптимизации терапии путем увеличения дозы ИГКС, назначения ДДБА, либо фиксированных комбинаций в дозах, адекватных степени тяжести астмы.
Учитывая наличие холинэргических нарушений, играющих роль в патогенезе поздней бронхиальной астмы, возрастные изменения чувствительности Р-адренорецепторов у данной категории больных [13], частое сочетание поздней астмы с хронической обструктивной болезнью легких [152], в комплексную терапию необходимо включать препараты группы М-холинолитиков. Механизм действия этих препаратов заключается в блокаде м-холинорецепторов, подавлении действия блуждающего нерва на бронхиальное дерево. Необходимо отметить, что пролонгированные М-холинолитики до госпитализации не получал никто из обследованных больных. Ситуационно5 применяли комбинированный препарат беродуал Н 13,2% пациентов группы СБА и 20,3% пациентов группы НБА. Таким образом, необходимо отметить, что при подборе базисной терапии группе пациентов с поздней бронхиальной астмой недостаточное внимание уделяется проблеме сочетанной бронхолегочной патологии.
В настоящее время усилия международных и национальных ассоциаций и обществ направлено на внедрение четкого понятия контроля, а также терапии, нацеленной на достижение и поддержания контроля при бронхиальной астме [30, 37]. Согласно руководству GINA [30], контроль астмы - это совокупность клинических показателей (наличие и частота дневных и ночных симптомов, ограничение физической активности, потребность в препаратах неотложной помощи, степень изменения показателей функции внешнего дыхания, количество обострений). В соответствии с данными критериями, выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму. Целью терапии является достижение и поддержание контроля над заболеванием, который определяется как минимальные симптомы, в том числе и ночные; редкие обострения; отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи; минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении р2-агониста по необходимости; отсутствие ограничений активности, в том числе физической; нормальные (близкие к нормальным) значения ПСВ; ИСВ менее 20%; минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов [30].
Структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца
По данным ЭХО-КГ, значения диаметра аорты и ЛП у больных со СБА и НБА были достоверно не различимы (табл. 19). Однако наблюдалось расширение диаметра аорты и увеличение размеров ЛП как у больных с бронхиальной астмой, так и у обследованных пациентов с кардиальной патологией в сравнении со здоровыми лицами контрольной группы. При расчете соотношения размеров аорты и ЛП достоверных отличий между группами выявлено не было, что свидетельствует о равномерном расширении аорты и ЛП у лиц с поздней бронхиальной астмой.
По данным таблицы 20 видно, что как у больных со СБА, так и с НБА имело место статистически значимое увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ относительно здоровых лиц (р 0,001). Данные изменения связаны в основном с достоверным увеличением у больных БА толщины стенок ЛЖ - задней стенки ЛЖ и МЖП (рис. 9). Медиана индекса относительной толщины стенки ЛЖ составила 0,47 (Q, 0,43; Q3 0,50) при СБА и 0,45 (Q] 0,41; Q3 0,48) при НБА против 0,38 (СЬ 0,37; Q3 0,40;) у здоровых лиц (р 0,001). В этой ситуации сама полость ЛЖ, медианы КДР и КСР, не превышают нормативы.
Важность раннего выявления гипертрофии ЛЖ у больных поздней бронхиальной астмой связана с высокой частотой сопутствующей кардиальной патологии у этой категории пациентов и имеющимися многочисленными литературными данными о взаимосвязи гипертрофии ЛЖ с последующим неблагоприятным клиническим течением сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что гипертрофия миокарда левого желудочка является более строгим предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска. Так, по данным Фрамингемского исследования, наличие гипертрофии ЛЖ сопряжено с пятикратным увеличением смертности от инсульта или инфаркта миокарда в течение 5 лет наблюдения [155].
Гипертрофия левого желудочка, рассматриваемая как утолщение МЖП и ЗСЛЖ, отмечалась с одинаковой частотой в группах обследованных со СБА (54 чел/78,6%) и с НБА (50 чел/73,5%) (р=0,349). По степени выраженности гипертрофии стенок ЛЖ также достоверно значимых различий между группами не наблюдалось. Гипертрофия начальной степени [233] (толщина стенок ЛЖ 1,1-1,2 см) отмечалась у 35 чел (50,7%) первой группы и 33 чел (48,5%) второй группы (р=0,931). Умеренное утолщение стенок ЛЖ (1,21-1,4 см) зарегистрировано у 18 чел (26,1%) и 16 чел (23,5%) соответственно (р=0,877). Выраженная гипертрофия ЛЖ (толщина стенок более 1,41 см) отмечена лишь у 1 чел в каждой группе (1,5%), р=0,748.
Более достоверным критерием гипертрофии ЛЖ является показатель ИММЛЖ. При анализе данных выявлено, что гипертрофия ЛЖ наблюдалась лишь у 39 чел (56,5%) в группе СБА и 32 чел (47,1%) в группе НБА (р=0,349). Начальное увеличение ИММЛЖ [233] отмечалось у 18 чел (26,1%) в первой группе и 18 чел (26,7%) во второй группе (р=0,845), умеренная гипертрофия ЛЖ - у 16 чел (23,2%) и 9 чел (13,2%) соответственно (р=0,196), выраженная гипертрофия ЛЖ - у 5 чел (7,2%) и 5 чел (7,4%), (р=0,777). В группе СБА гипертрофия ЛЖ выявлялась достоверно чаще при использовании метода ЭХО-КГ в сравнении с данными ЭКГ-диагностики (р=0,002).
У пациентов как со СБА, так и с НБА выявлена умеренная корреляционная связь между увеличением ИММЛЖ и его функциональными возможностями (ударным объемом) (ri 0,43; г2 0,27; р 0,05). У здоровых лиц контрольной группы данной зависимости не прослеживалось. Это может рассматриваться как компенсаторная реакция при нарушениях вентиляции легких, направленная на стабилизацию гемодинамики. Медианы показателей КСО, КДО и УО в группах больных с СБА, НБА и контроля достоверных различий не имели (р 0,05).
Индивидуальный анализ полученных результатов свидетельствует, что у больных с БА, в большей степени стероидозависимой, несколько чаще развивается концентрический тип гипертрофии миокарда ЛЖ (соответственно 29 чел/42,1% - в 1-й группе и 21 чел/30,9% - во 2-й, р=0,237). Как известно, данный тип ремоделирования проявляется увеличением массы миокарда за счет утолщения стенок, при этом сама полость желудочка не увеличивается [15]. У 11 чел с СБА (15,9%) и 12 чел (17,6%) с НБА отмечено концентрическое ремоделирование ЛЖ (утолщение стенок ЛЖ при нормальной массе миокарда), (р=0,970). Эксцентрический тип гипертрофии встречался у 10 пациентов (14,5%) со СБА и у 11 пациентов (16,2%) с НБА (р=0,969). Данный тип ремоделирования характеризуется увеличением индекса массы миокарда при нормальной толщине стенок и увеличенной полости левого желудочка. По литературным сведениям, концентрическая гипертрофия миокарда сопровождается существенным увеличением риска неблагоприятных исходов (смерть + инсульт + инфаркт миокарда) по сравнению с эксцентрической [37, 38].
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
