Введение к работе
Актуальность темы
Проблема совершенствования диагностики, профилактики и лечения острой коронарной патологии остается одной из ведущих в современной кардиологии. Главной причиной смертности и инвалидизации пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний служит инфаркт миокарда (ИМ), развитию которого предшествует острый коронарный синдром (ОКС), обусловленный частичным или полным тромбозом коронарной артерии в области нестабильной коронарной бляшки [Мазур Н.А., 2012]. Несмотря на наличие высокоинформативных методов ранней диагностики развившегося у больных ОКС ИМ, прогностическая оценка исхода ОКС остается не решенной задачей. Наличие в арсенале врача критериев возможного исхода ОКС позволит улучшить и индивидуализировать превентивную врачебную тактику при лечении таких пациентов. Нарастающее снижение сократительной способности миокарда в зоне ишемии предшествует клинической и ферментативной манифестации развивающегося некроза миокарда, сопровождается перегрузкой левого предсердия и нарушением внутрисердечной гемодинамики [Агеев Ф.Т., 2002], допплер-сонографическая оценка которой при ОКС несколько затруднена и недостаточно информативна. В этой связи логично ожидать нарастание концентрации в крови NT-proBNP, уровень которого представляется перспективным использовать как прогностический маркер исхода ОКС в ИМ. В настоящее время NT-proBNP используется как биохимический маркер хронической сердечной недостаточности, однако в последнее время появились сообщения о быстрой экспрессии NT-proBNP в ответ на острое снижение сократительной способности миокарда и объем-зависимые перегрузки предсердий [Сапрыгин Д.Б., 2005], что позволило предположить наличие прямой связи концентрации энзима с объемом глубоко ишемизированных зон миокарда при формировании ИМ в условиях ОКС.
Главной задачей в лечении ОКС является сохранение жизнеспособности миокарда и скорейшее восстановление его функциональной активности. Одним из ведущих механизмов повреждения и нарушения функции кардиомиоцитов в условиях ишемии служат процессы свободнорадикального окисления, значительная активация которых [Зенков Н.К., 2011] инициируется гипоксией и, особенно, последующей реперфузией ишемизированного участка миокарда. С другой стороны, одним из методов сохранения жизнеспособности ишемизированного миокарда является снижение потребности кардиомиоцитов в кислороде
[Оганов Р.Г., 2007]. В этой связи применение кардиоцитопротекторов, обладающих антиоксидантными свойствами и способных сократить потребность клетки в кислороде, представляется весомым дополнением к традиционной терапии ОКС [Иоселиани Д.Г., 2005]. В настоящее время имеются достаточно обоснованные подтверждения эффективности цитопротекторов при ИМ, в частности, нового отечественного кардиопротектора мексикора, ускоряющего восстановление функции миокарда, уменьшающего его аритмическую активность [Михин В.П., 2008], улучшающего процессы реабилитации. Однако оценка эффективности мексикора у больных с ОКС (когда ИМ еще не сформировался), его влияния на исход ОКС, состояние параметров внутрисердечной гемодинамики и выраженность проявления окислительного стресса не проводились. Не разработанным остается вопрос о возможности применения мексикора у больных ОКС с целью улучшения внутрисердечной гемодинамики и его влияния на степень нарастания маркеров объем-зависимой перегрузки предсердий, в частности NT-proBNP. В этой связи представляется оправданным оценка эффективности применения мексикора у больных ОКС с первых часов развития заболевания.
Цель исследования
Определить роль мозгового натрийуретического пептида как прогностического маркера течения и исходов ОКС, эффективность кардиоцитопротектора мексикора в составе комплексной терапии ОКС.
Задачи исследования
-
Изучить характер изменения уровня NT-proBNP в крови у больных ОКС в зависимости от его исхода и установить прогностическое значение концентрации NT-proBNP в отношении характера течения и исхода ОКС.
-
Установить особенности корреляционной взаимосвязи изменения концентрации NT-proBNP в крови с уровнем маркеров некроза миокарда и величиной БТШ у больных ОКС.
-
Определить состояние параметров свободнорадикального окисления липидов в крови у больных ОКС на фоне лечения мексикором в составе традиционной терапии.
-
Оценить особенности изменения параметров диастолической и систолической функций миокарда левого желудочка, концентрации NT-proBNP у больных ОКС на фоне комплексной терапии, включающей мексикор.
Научная новизна
Впервые проведена динамическая оценка изменения уровня NT-proBNP в крови у больных острым коронарным синдромом.
Доказано, что уровень NT-proBNP имеет прогностическое значение в отношении исхода ОКС, что подтверждается достоверным увеличением концентрации NT-proBNP в первые сутки у больных ОКС, имеющих в дальнейшем исход в Q-инфаркт миокарда или в мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Показано, что наибольшая концентрация NT-proBNP в крови в первые сутки ассоциируется с последующим появлением высокого уровня маркера глубокого некроза миокарда (БТШ-НSР70), а также повышением стандартных маркеров некроза клеток миокарда (ТнТ и КФК МВ).
Установлено, что ОКС сопровождается увеличением уровня липопероксидов в крови, при этом наибольшее их значение наблюдалось у больных ОКС ST(Q), а концентрация продуктов деградации липопероксидов ДК и МДА находится в тесной корреляционной связи с уровнем NT-proBNP.
Доказано, что включение в комплексную терапию ОКС мексикора уменьшает проявления окислительного стресса в первые сутки ОКС и ускоряет нормализацию содержания липопероксидов в крови.
Установлено, что высокое содержание NT-proBNP в первые сутки ОКС сочетается с ухудшением диастолической и систолической функций ЛЖ и ассоциируется с последующим исходом ОКС в Q-инфаркт миокарда.
Показано, что включение в комплексную терапию ОКС мексикора позволяет улучшить параметры диастолической функции миокарда левого желудочка, что сопровождается уменьшением содержания NT-proBNP в крови.
Практическая значимость
В работе обоснована клиническая целесообразность определения уровня NT-proBNP в первые сутки острого коронарного синдрома для ранней прогностической оценки исхода ОКС и определения риска его осложнений. NT-proBNP может быть предложен как прогностический маркер исхода ОКС с целью стратификации риска развития инфаркта миокарда у пациентов с ОКС на фоне стандартной терапии. Разработан биохимический прогностический критерий оценки вероятного исхода ОКС с использованием уровня NT-proBNP в крови: при содержании NT-proBNP менее 300 пг/мл вероятность развития инфаркта миокарда мала, ожидается исход в прогрессирующую стенокардию, при концентрации NT-proBNP в пределах 350-900 пг/мл высока вероятность исхода ОКС в не Q-инфаркт миокарда, а при концентрации NT-proBNP более
900 пг/мл следует ожидать развитие Q-инфаркта миокарда. Величина концентрации NT-proBNP в первые сутки ОКС имела достаточно высокую специфичность (92,1%) и чувствительность (76,2%) в отношении исхода ОКС.
Установлена тесная взаимосвязь уровня NT-proBNP с основными параметрами диастолической функции ЛЖ (Е/А; IVRT), что позволяет прогнозировать возникновение выраженных нарушений диастолической и систолической функций ЛЖ у больных с ОКС. Доказана способность мексикора уменьшать проявления окислительного стресса при ОКС, что подтверждается существенным снижением на фоне терапии содержания липопероксидов. Определено, что раннее включение мексикора в состав комплексной терапии ОКС позволяет улучшить диастолическую и систолическую функции ЛЖ и ускоряет восстановление сократительной функции миокарда в процессе госпитальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту
-
Развитие ОКС сопровождается увеличением уровня NT-proBNP в крови, значение которого определяется выраженностью и необратимостью ишемических изменений в миокарде, ведущих к нарушению внутрисердечной гемодинамики. Уровень NT-proBNP в первые сутки ОКС может служить прогностическим маркером его исхода
-
Уровень NT-proBNP в первые сутки у больных ОКС имеет высокую корреляционную связь с содержанием маркеров некроза миокарда и величиной БТШ.
-
ОКС сопровождается значительным увеличением продуктов перекисного окисления липидов в крови, концентрация которых коррелирует с уровнем NT-proBNP.
-
Включение мексикора в состав комплексной терапии ОКС способствует улучшению параметров диастолической и систолической функций сердца.
-
Концентрация NT-proBNP в крови в первые сутки ОКС может служить прогностическим маркером исхода ОКС.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в работе ОБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», БМУЗ «Курская областная клиническая больница», БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
Личный вклад автора. Автором работы было самостоятельно определено основное направление исследования, разработан его дизайн, произведен поиск и изучение мировой литературы по теме исследования, проведен набор пациентов для исследования, выполнялись основные методики исследования, включавшие диагностические исследования: определение концентрации NT-proBNP, уровня маркеров некроза клеток миокарда (ТнТ и КФК МВ) и белков теплового шока, а также уровня липопероксидов в крови больных ОКС, оценка показателей систолической и диастолической функции ЛЖ методом допплер-эхокардиографии (под контролем специалистов по функциональной диагностике). Автором проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка, сделаны соответствующие выводы. В материалах статей и тезисов, опубликованных по теме диссертации в соавторстве с другими лицами, в том числе в изданиях, определенных ВАК, личный вклад автора в исследование составлял 85-90% и включал анализ мировых источников литературы по теме исследования, разработку дизайна исследования, набор больных, подбор схемы лечения, оценку его эффективности, итоговый анализ полученных данных и их статистическую обработку, трактовку результатов, формулировку выводов.
Апробация диссертации и публикации. По результатам настоящего исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, определенных ВАК. Результаты исследования были продемонстрированы в докладах конференции молодых ученых ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России в 2009-2012 гг., материалы работы доложены на VI Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), постерной секции на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2010). Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2012 г. на базе ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. По итогам апробации диссертация рекомендована к защите.
Структура и объем работы. Диссертация включает 122 страницы печатного текста, содержит 17 таблиц и 30 рисунков. Основные разделы диссертации включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 53 российских и 151 зарубежных источников (всего - 204 источника).
