Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 19
1.1. Современное представление о синдроме системной воспалительной реакции 21
1.2. Нерешенные вопросы генеза гестоза 46
1.3. Кровотечения в родах, как осложнения гестоза 68
1.4. Оценка состояния пациента 72
1.5. Прогнозирование гестоза и его осложнений 78
1.6. К вопросу об анестезиологическом обеспечении абдоминального родоразрешения у беременных женщин с гестозом 87
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 94
2.1. Клиническая характеристика обследованного контингента 94
2.2. Выбор анестезиологического пособия 104
2.3.Оценка состояния новорожденных 111
2.4.Методы исследования 111
2.4.1 .Гематологическая система 112
2.4.2.Система гемостаза 112
2.4.3. Система острофазных белков 114
2.4.4. Биохимические исследования 114
2.4.5. Иммунный статус 115
2.4.6. Эндотелиальная система 115
2.4.7.Вторичные медиаторы 115
2.4.8.Кислородный статус 115
2.4.9. Маркеры патологии гепатоцита 116
2.4.10. Маркеры эндотоксикоза 116
2.4.11. Прооксидантной системы 116
2.4.12. Антиоксидантная система 116
2.4.13. Биофизический профиль матери и плода 116
2.4.14. Морфологические исследования 118
2.5.Клинические показатели 119
2.6.Кратность исследования 119
2.7. Математическая обработка полученных данных 120
2.8. Критерии эффективности 121
2.8.1. Медицинская эффективность 122
2.8.2. Экономическая эффективность 123
2.9. Методологическое и методическое обеспечение работы 124
ГЛАВА III. Собственные результаты. Функциональная патология гестоза 131
3.1. Система гемостаза 132
3.2. Эндотелиальная система 143
3.3. Иммунная система 149
3.4. Система белков острой фазы 155
3.5. ПОЛ-АОС 158
3.6. Гематологическая система 161
3.7. Гемодинамика и газообмен 168
3.8. Наиболее информативные и специфичные параметры гомеостаза при физиологическом и
патологическом течении гестации 175
ГЛАВА IV. Результаты морфологического исследования 181
ГЛАВА V. Схема функциональных взаимоотношений при гестозе с учетом роли ССВР при беременности 189
ГЛАВА VI. Прогноз развития синдрома системной воспалительной реакции 214
6.1.Прогноз развития ССВР с верификацией его стадий в динамике беременности 218
6.2. Прогнозирование развития гестоза 220
6.3.Прогнозирование геморрагических осложнений в родах 228
ГЛАВА VII. Выбор анестезиологического пособия ... 236
7.1. Показатели гемодинамики и газообмена у пациенток с гестозом средней и тяжелой степени. Показатели биофизического статуса плода у этого же контингента пациенток 236
7.2.Прогнозирование типа гемодинамики в третьем триместре гестации с учетом ведущей роли ССВР в патогенезе патологической беременности 240
7.3.Влияние общей, эпидуральной и спинальной анестезий на системную гемодинамику и газовый гомеостаз матери и плода при абдоминальном родоразрешении 243
ГЛАВА VIII. Оценка состояния и принципы мониторинга у беременной женщины, страдающей гестозом 265
ГЛАВА IX. Медико-социальная и экономическая эффективность разработанной комплексной программы прогноза развития тяжелых осложнений гестационного периода, включая вариант выбора анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении 272
Заключение 284
Выводы 296
Практические рекомендации 298
Библиография - 303
Приложение 371
- Современное представление о синдроме системной воспалительной реакции
- Клиническая характеристика обследованного контингента
- Система белков острой фазы
- Прогнозирование развития гестоза
Введение к работе
Актуальность
На фоне снижения показателей материнской смертности [89] регистрируется увеличение числа летальных исходов в результате двух осложнений гестации - гестозов и кровотечений при беременности и в родах. Так, удельный вес гестозов, начиная с 1995 по 1999 г. по данным МЗ РФ вырос с 15,7% до 19,4% или с 156,8 на 1000 родов в 1995 г. до 203,1 в 1999 г. В Свердловской области этот показатель в 1999 г. составил 26%, а среди причин материнской смертности - увеличился с 9,9% в 1995 г. до 12,8% в 1999 г. В структуре причин материнской летальности кровотечения выросли с 12,5% в 1995 г. до 18,2% в 1999 г. (данные Госкомстата РФ, 1999). Кроме того, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в России стабильно встречаются в 2,5% случаев [178].
К началу работы в литературе появились единичные сведения об универсальности пускового механизма развития гестоза и геморрагических осложнений, в основе которого ведущая роль принадлежит синдрому системной воспалительной реакции. Свидетельством тому может быть взгляд на полиорганную недостаточность, как критическое состояние при тяжелых формах гестоза, рассматриваемое эквивалентным III стадии ССВР [154,233,236,237,270,327]. Однако имеющиеся работы, посвященные изучению данной проблеме в акушерстве, не охватывают всего комплекса заинтересованных систем организма, не отслеживают динамику ССВР, его стадийность в течении гестации, не выстраивают долгосрочный прогноз его развития с ранних сроков беременности и поэтому не имеют существенного теоретического и практического значения. В других разделах медицины данная идеология заняла законное место [42,48,84,91,127,128,129,130,131, 132,133,166,194,195,196,390,391,430,431,444,445]. Логично предположить, что
10 ССВР играет важную роль и при развитии тяжелых осложнений гестации.
Наши исследования в области ССВР при беременности (1997-2001 г.) [231,232,233,236,237] позволяют сделать вывод, что данное направление исследований весьма актуально и требует развития и, кроме того, свидетельствуют о правомочности взгляда на гестоз, как модель ССВР в акушерстве. Системные исследования, проведенные с учетом роли ССВР в генезе основных осложнений гестации (гестоз с исходом в тяжелую форму, кровотечения), позволили бы не только вплотную подойти к созданию концепции их развития, но и разработке патогенетически обоснованных методов прогноза и оптимизации анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении.
Все выше изложенное убедительно свидетельствует о том, что изучение этиопатогенеза гестоза и обусловленных им кровотечений представляет собой фундаментальную проблему, решать которую необходимо совместными усилиями специалистов различного профиля, в том числе, и анестезиологами-реаниматологами. При этом акцент, на наш взгляд, должен ставиться на этапе прогнозирования и предупреждения их с ранних сроков гестации, что позволит своевременно планировать мероприятия по профилактике развития этих осложнений. Аргументом в пользу необходимости подключения анестезиолога-реаниматолога может служить и тот факт, что по данным МЗ РФ среди причин материнской смертности в 1999 г. имеют место анестезиологические осложнения, на долю которых приходится 4,1%. В большинстве случаев они обусловлены неадекватным выбором варианта анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении у беременных с гестозом. Сам факт обилия исследований, посвященных данной проблеме, лишь указывает на фактическое отсутствие адекватного ее решения.
Таким образом, приведенные данные убедительно доказывают, что, во-первых, заявленная тема является важнейшей задачей акушерской анестезиологии, приоритетным началом которой считается профилактическое
направление [172,184,186,295], а решение ее напрямую связано с выявлением пусковых механизмов формирования этиопатогенеза гестоза и связанных с ним акушерских кровотечений, во-вторых, она далека от завершения. Учитывая это данная тема является несомненно актуальной и имеет не только медицинскую, но и выраженную социальную значимость.
Это определило цель и задачи исследования.
Целью работы является разработка концепции развития гестоза и геморрагических осложнений с учетом роли системной воспалительной реакции и улучшение исходов родов на основе создания системы контроля и долгосрочного прогноза данного патологического синдрома, а также оптимизации выбора анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении.
Задачи исследования:
1 .Проспективно изучить состояние основных систем организма (имунная, эндотелиальная, гемокоагуляционная, гематологическая, прооксидантно-антиоксидантная, белков острой фазы, гепатобиллиарная, мочевыделительная, газовый и электролитный обмен, гемодинамики, фетоплацентарная) у пациенток с гестозом разной степени тяжести в III триместре, в том числе, у беременных с патологической кровопотерей в родах.
2.С помощью математического аппарата выявить наиболее информативные системы и их признаки, ответственные за формирование данных осложнений, и провести параллель между полученными данными и характером изменений систем организма при ССВР иной этиологии.
3.Изучить динамику информативных признаков ССВР в I и II триместрах, выявленных при математическом анализе в III триместре гестации.
4.0пределить роль ССВР при беременности, осложненной развитием гестоза и кровотечением в родах.
5.На основе полученных данных создать систему прогноза развития гестоза и ,связанных с ним, кровотечений в родах с ранних сроков гестации.
12 Разработать шкалу оценки тяжести и мониторинга состояния беременной женщины.
6.На основе изучения закономерностей развития гестоза, с учетом состояния матери и плода, оптимизировать и создать алгоритм выбора анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении.
7.Изучить медико-социальную и экономическую эффективность предложенной идеологии в зависимости от исходов родов.
Научная новизна.
Впервые определена роль ССВР при беременности с верификацией его стадий.
На основе комплексного изучения клинико-лабораторных особенностей течения беременности выявлены наиболее информативные признаки и системы организма, ответственные за генез ССВР, создана функциональная схема его развития, определены алгоритмы долгосрочного прогноза с верификацией стадий ССВР с ранних сроков беременности, включающие диагностику гестоза, геморрагических осложнений, тип гемодинамики, что позволяет оптимизировать интенсивную терапию в акушерстве.
Для изучения стадий и механизмов развития ССВР впервые предложена и апробирована методология нейронных сетей в качестве математического инструмента анализа клинико-лабораторных данных в динамике гестации.
Разработана и апробирована шкала оценки состояния пациентки при гестозе и сформирован алгоритм мониторинга тяжести состояния.
По результатам долгосрочного прогноза с учетом стадий ССВР оптимизирован выбор анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении у беременных с гестозом.
Практическое значение.
Работа является фундаментальным исследованием с непосредственным выходом в практическое здравоохранение. Внедрение многоуровневого алгоритма прогноза гестоза и геморрагических осложнений беременности с
13 ранних сроков беременности с учетом места и роли ССВР позволяет выделить
группы высокого риска развития данных осложнений уже с I триместра гестации.
Разработанная шкала оценки тяжести состояния пациентки с учетом стадии ССВР и сформированная на этой основе программа мониторинга позволяет адекватно оценить состояние беременной женщины, ускорить время диагностического поиска, определить подходы к началу проведения интенсивной терапии и оптимизировать вариант выбора анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении.
Разработанная система прогноза, шкала оценки тяжести состояния и мониторинга, алгоритм выбора анестезиологического пособия, реализованные в виде программного продукта Doctor Help и адаптированные к условиям различного уровня ЛПУ, позволили снизить частоту инвалидизации и смертности беременных женщин за счет уменьшения тяжелых форм гестозов и геморрагических осложнений в родах.
Разработанные методологический и методический подходы могут быть использованы для анализа медико-биологических данных.
Материалы диссертации вошли как основная часть в монографию "Системное воспаление и система гемостаза в акушерской патологии" (Издательство «Наука» УрО РАН, 2004 г., стр.197). Некоторые разделы работы используются в учебном процессе на кафедрах ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.
Созданный программный продукт может быть использован в научных исследованиях, проводимых в институтах биохимического, медико-биологического профиля, а также в повседневной практике клинической медицины.
Экономическая эффективность.
Своевременное, с ранних сроков беременности, выявление групп риска на развитие гестоза и геморрагических осложнений в родах позволяет снизить
14 частоту этих осложнений, уменьшить длительность пребывания в стационаре, сократить расходы на диагностику и лечение на 57927 - 59518 рублей, соответственно для ЛПУ III и V уровней.
Основные положения выносимые на защиту.
1.Динамика исследуемых показателей в группе с физиологически протекающей беременностью (напряжение иммунного гомеостаза, повышение коагуляционного потенциала крови, гиперфункция эндотелиальной системы, острофазная реакция) свидетельствует о том, что реакция организма женщины на беременность включает в себя факторы риска развития системной воспалительной реакции и в этом смысле физиологическая беременность является фактором риска развития ССВР.
2.Физиологическая беременность отличается от беременности, осложненной гестозом, степенью выраженности ответной реакции, а не принципиальными различиями в патогенетических механизмах. Выявленный комплекс изменений является компенсаторно-приспособительной реакцией организма беременной на антигенную стимуляцию.
3. Системный анализ результатов позволил обосновать и сформировать схему развития ССВР при беременности. В соответствии с этим комплекс выявленных изменений при физиологической беременности эквивалентен I стадии - стадии риска развития ССВР, при гестозе легкой степени - идентичен таковому при физиологическом течении гестации и аналогичен I стадии ССВР; гестоз средней и тяжелой степени тяжести (без развития полиорганной дисфункции) соответствует II ст. ССВР; гестоз тяжелой степени с развитием полиорганной дисфункции соответствует III ст. ССВР.
4.На основании участия комплекса информативных признаков систем организма в развитии ССВР при физиологическом и патологическом течении беременности научно доказана и сформирована этиопатогенетически обоснованная программа прогноза развития гестоза и геморрагических
осложнений в родах с верификацией типа гемодинамики с ранних сроков беременности.
5. Созданная балльная измерительная система позволяет оценивать тяжесть состояния пациентки, мониторировать его, осуществлять прогноз на обратимость/необратимость состояния с последующим определением тактики ведения пациентки.
б.Этиопатогенетический подход с учетом типа гемодинамики матери и плода позволил оптимизировать выбор анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении.
7.Разработанная программа прогноза развития гестоза и геморрагических осложнений с ранних сроков гестации, оценки тяжести состояния, выбора вида анестезиологического пособия ускоряет принятие решения, повышает качество оказываемой помощи, оптимизирует тактику ведения, подходы к применению интенсивной терапии, а также вид анестезиологического пособия.
8. Разработанный с учетом патогенеза прогностический комплекс развития тяжелых осложнений гестации (гестоз и кровотечение) с ранних сроков беременности, включающий прогноз типа гемодинамики и оптимизацию анестезиологической стратегии, позволил снизить общее число гестоза в 1,1 раза, в том числе, тяжелых форм гестозов в 2,2 раза, преэклампсии в 8 раз, геморрагических осложнений в родах в 2,1 раза. Использование возможностей разработанной технологии привело к снижению перинатальной смертности с 24,6%0 (1997 г.) до 7,0%0 в 2000 г.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная концепция патогенеза гестоза с учетом современных представлений о ССВР, как универсальном механизме развития критической ситуации, реализованная в единой экспертной программе внедрена в практику работы акушерских клиник, отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ НИИ ОММ, лечебно-профилактических учреждений акушерского профиля Уральского и Сибирского регионов, трансфузионной бригады МП Службы
крови "Сангвис."(г.Екатеринбург). Теоретические и практические аспекты диссертационной работы включены в лекционный курс кафедр ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликованы двое методических рекомендаций МЗ РФ («Эпидуральная анестезия - метод интранатальной защиты плода при абдоминальном родоразрешении беременных женщин с фетоплацентарной недостаточностью и гестозом»г.Екатеринбург,1998, «Гемостазиологический мониторинг при беременности и в родах в прогнозе коагулопатий» г.Екатеринбург, 1999) и пособие для врачей МЗ РФ («Регионарные методы анестезии при абдоминальном родоразрешении беременных женщин с гестозом» г. Екатеринбург, 1998). Утверждено МЗ РФ дополнение к унифицированной программе последипломного образования по разделам «Клиническая лабораторная диагностика» и «Акушерство и гинекология». Получен сертификат МЗ РФ № 061 от 12 сентября 2000 г. на программный продукт «Экспертная оценка и прогнозирование состояния репродуктивного здоровья супружеской пары в связи с воздействием факторов окружающей среды и условиями жизни населения», 7 авторских свидетельств на изобретения, одно положительное решение, приоритетная справка:
Патенты: I. Способ определения групп риска на развитие геморрагических осложнений при скрининговом гемостазиологическом обследовании беременных женщин в первом триместре беременности. Патент RU № 2126972 от 27.02.99 г.; Бюл.изобр. РФ; П. Способ прогноза развития геморрагических осложнений в родах по данным системы гемостаза во второй половине беременности. Патент RU № 2156469 от 20.09.00 г., Бюл.изобр. РФ; III. Способ прогнозирования индивидуального объема кровопотери в родах путем исследования системы гемостаза в третьем триместре беременности. Патент RU № 2155349 от 27.08.00 г., Бюл.изобр. РФ; IV. Способ прогноза развития гестоза с ранних сроков беременности. Патент RU № 2154823 от 20.08.00 г., Бюл.изобр. РФ; V. Способ прогноза развития ПОН в III триместре
17 беременности. Патент RU № 2189045 от 10.09.02 г., Бюл.изобр. РФ; VI. Способ параклинической оценки тяжести эндотоксикоза при патологическом течении беременности. Патент RU № 219006, Бюл.изобр. РФ 2002, №30; VII. Способ прогноза развития ПОН на основании информативных показателей гомеостаза в I триместре беременности. Патент RU № 2204833 от 20.05.03 г.
Положительные решения: Способ прогноза развития полиорганной недостаточности (ПОН) на основании информативных показателей гомеостаза, исследованных во втором триместре беременности. Положит. Решение № 33/48 от 16.02.2002.
Приоритетные справки: Способ оценки степени риска тромбофилических осложнений у пациенток гинекологического профиля.
Апробация работы.
Работа апробирована на научно-практической конференции «Нарушения системы гемостаза в акушерско-гинекологической и неонатологической практике» (г.Екатеринбург, 1998), на секции перинатологов Свердловской области (1998), на III семинаре Европейской школы трансфузионной медицины (г.Екатеринбург, 1998), на Республиканской конференции «Перинатальная кардиология» (г.Екатеринбург, 1998), на совместном заседании Московского общества акушеров-гинекологов и трансфузиологов (г.Москва, 1998), на XXV конгрессе ISBT (г.Осло, Норвегия, 1998), на VI, VII и VIII Всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (г.Москва, 1998 г., г.Петербург, 2000 г., г.Омск, 2002 г.), на I Всероссийском учредительном съезде трансфузиологов (г.Москва, 1998), на Всероссийской конференции «Перинатальная
анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного» (г.Екатеринбург, 1999), на международном конгрессе трансфузиологов (г. Фукуока, Япония, 1999) на Всероссийской конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование» (г.Екатеринбург, 2000), на конференции, посвященной 70-летию Уральской государственной медицинской академии (г.Екатеринбург, 2000), на Европейской международной конференции «Медицина неотложный состояний» (г.Мюнхен, Германия, 2000), на XXVI конгрессе ISBT (г.Вена, Австрия, 2000), на международной конференции «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и окружающей среде» (г.Кемер, Турция, 2000), на Всероссийской конференции "Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь" (г.Екатеринбург, 2001), на XXI Международном конгрессе патологической и лабораторной медицины (г.Дюссельдорф, Германия, 2001).
Публикации.
По теме диссертации выполнено 128 публикаций, из которых 12 - статьи в рецензируемых журналах, 28 в иностранной и международной печати, двое методических рекомендаций МЗ РФ, одно пособие для врачей МЗ РФ, два отчета по плановым НИР ГУ НИИ ОММ, получены авторские свидетельства на 7 патентов, издана монография «Системное воспаление и система гемостаза в акушерской патологии» Издательство «Наука» УрО РАН, 2004 г. 197 с.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 400 стр. машинописного текста. Состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии на 695 источник, из которых 285 иностранных, приложения.
Современное представление о синдроме системной воспалительной реакции
В течении многих лет основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических и акушерских стационаров является ПОН, на долю которой приходится 75-80% от общей летальности. У пациентов с недостаточностью одной системы, продолжающейся более одного дня, она составляет 25-40%, с недостаточностью двух систем - 55-60%, а для больных с недостаточностью трех и более систем летальность возрастает до 84-98%. При развитии недостаточности четырех и более систем летальность приближается к 100%. Частота возникновения указанного синдрома при тяжелом гестозе и массивной акушерской кровопотери колеблется от 25 до 77%, а летальность достигает 80% и более. При этом подразумевается одномоментное или последовательное наступление несостоятельности сердца, легких, печени, почек, мозга [89,98,357]. Средняя длительность пребывания больного с ПОН в хирургических палатах интенсивной терапии составляет 21 день, а затраты на лечение порядка 85 000 долларов США. Общие финансовые вложения у выживших и прошедших реабилитацию пациентов приближаются к сумме в 300000 долларов США [80, 426, 529]. Именно по этой причине разработка теоретических основ развития ПОН, а также выработка патогенетически оправданной терапии критических состояний остается в центре внимания ряда исследователей [80,86,87,91,126,127,129,130,131,132,149,163,165,175,177,187, 188,275,281,282,368,392,410,429,552,569,596,633].
В настоящее время под термином ПОН подразумевается тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, сопровождающаяся недостаточностью двух и более функциональных систем, а также универсальным поражением всех органов и тканей агрессивными медиаторами с временным преобладанием той или иной органной недостаточности [127,149,187,188]. Процесс формирования ПОН не является специфичным и не зависит от этиологии критического состояния [392]. Основной особенностью ПОН является неудержимость повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходится констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненноважных функций вообще и сохранения своей структуры в частности. Непосредственными условиями, определяющими выраженность ПОН, являются различная способность органа противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа. Каждый орган может быть медиатором прогрессирования этого синдрома или стать его мишенью.
Исследованиями последних лет констатирован ряд принципиально важных положений, характеризующих специфику развития ПОН и оправдывающих поиск новых подходов к диагностике и лечению этого состояния.
Во-первых, достоверно установлено, что синдром ПОН является более тяжелой фазой развития ССВР и представляет собой неспецифическую стресс-реакцию организма крайне тяжелой степени выраженности. Обоснованием данного положения является точка зрения об идентичности метаболических изменений при "физиологическом стрессе" и ССВР [17,74,75]. "Патологический стресс", описанный Г.Селье в 1960 г., по существу ответных реакций также напоминает ССВР. Эта концепция вполне правомочна, т.к. защитный ответ адекватный большой силе раздражения (воспалительная реакция) должен привести организм к гибели. Ярким подтверждением этого является современное представление о ССВР, III стадия которого реализуется в виде развития ПОН. Кроме того, доказано наличие количественно-качественного принципа разделения защитно-приспособительной реакции организма на действие патологического агента, т.к. каждая из этих реакций протекает стадийно, имеет свой определенный комплекс изменений в организме, который и определяет характер течения патологического процесса, что имеет место и при развитии ССВР [254,278,296,302,337,338]. Исходя из этого и, в сопоставлении с анализом современной литературы, посвященной ССВР [44,186,255,303,320,344,372,392,424,437,438,439,448], можно согласиться с выводом, что в основе ПОН лежит синдром системной воспалительной реакции. Понятие о ССВР было введено в практическую медицину в связи с разработкой терминологии и диагностических критериев сепсиса в 1992 г. на американо-канадской согласительной конференции торакальных врачей и Общества медицины критических состояний, когда были рекомендованы два новых термина - синдром системного воспалительного ответа и синдром полиорганной дисфункции (MODS) [396,659]. С 1992 по 2003 г. в отечественных и зарубежных рецензируемых журналах было опубликовано более 10 000 публикаций, в той или иной мере, посвященных проблеме ССВР. Концепция системного воспаления и критерии сепсиса ACCP\SCCM (R.Bone et al., 1992) приняты в качестве рабочих междисциплинарной согласительной Конференцией в Москве в октябре 2001 г. Примерно, в это же время к ней примкнули и ведущие педиатры страны. В настоящее время в Европейском обществе интенсивной медицины существует рабочая группа «Мониторинг системного воспаления», которую возглавляет проф. D.Paeyne из Франции. В марте 2004 г. в Мюнхене должен пройти очередной 5-й Международный Конгресс по системному воспалению. Современная классификация болезней США, которая предлагается для внесения в новую редакцию МКБ, выделяет 4 мультисиндрома, ассоциированных с ССВР: 1. Инфекционный ССВР без органной дисфункции (сепсис); 2. Инфекционный ССВР с полиорганной дисфункцией (тяжёлый сепсис и септический шок); 3. Неинфекционный ССВР без органной дисфункции; 4. Неинфекционный ССВР с полиорганной дисфункцией.
Клиническая характеристика обследованного контингента
Для реализации поставленных задач были проведены исследования в трех группах беременных женщин и родильниц, а также в группе новорожденных детей. Проспективное обследование пациентов проводилось по единой схеме в условиях акушерских клиник, отделения анестезиологии и реанимации, на базе лабораторий ГУНРШ ОММ (лаборатория биохимических методов исследования-научный руководитель к.м.н., с.н.с. Юрченко Л.Н., лаборатории биофизических методов исследования - д.м.н.. профессор Цывьян П.Б., лаборатории иммунологии - к.м.н. Чистякова Г.Н., лаборатории патоморфологии и цитодиагностики - к.м.н., с.н.с. Шабунина-Басок Н.Р.), лаборатории гемостаза (к.м.н. Царегородцева Н.А.) и гемостаз-бригады (руководитель Бражников А.Ю.) городского центра крови (ГЦК) "Сангвис" (г. Екатеринбург). Использовался архив УНИИ ОММ и ГЦК «Сангвис». Анализировались индивидуальные обменные карты беременных, истории родов и новорожденных,. реанимационные карты отделения реанимации и анестезиологии УНИИ ОММ и карты выездной гемостаз-бригады ГЦК «Сангвис» за период с 1992 по 1999 гг. По результатам исследований была создана электронная база данных. В работе также использовалась информация годовых отчетов министерства здравоохранения Свердловской области и Уральского НИИ ОММ. I гр. (основная) составили 994 пациентки (средний возраст - 27±5,2 г.). Группа состояла из двух подгрупп: подгруппа а (была создана как учебная выборка) (714 человек) - в ней про - и ретроспективно исследовались основные системы организма в течении беременности, создавались оригинальные решающие правила прогноза развития ССВР на примере гестоза (414 пациенток), прогноза развития геморрагических осложнений (110 пациенток), балльная оценка степени тяжести состояния пациентки и принципы мониторинга в до- и послеродовом периоде (75 пациенток). У 115 пациенток этой подгруппы отрабатывались варианты анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении. В зависимости от типа гемодинамики среди них были выделены две подгруппы: с эукинетическим (1а эу.) и гипокинетическим типом (1а гип.). В 1а эу. подгр. вошли 60 беременных с гестозом и эукинетическим типом кровообращения, среди которых гестоз средней степени тяжести наблюдался у 39 (65%) пациенток, тяжелой - у 21 (35%). Гестационный процесс осложнился компенсированной (36,7%) и субкомпенсированной (51,7%) формами ХФПН. В 36,7% беременность протекала без синдрома задержки развития плода (СЗРП) или осложнилась СЗРП 1 ст. и 2 ст. соответственно в 48,3% и 15% случаев. Критическое состояние кровотока в артерии пуповины зарегистрировано у 4 (6,7%) беременных. Оценка тяжести гестоза по Г.А. Савельевой составила 11,02 ± 0,22 балла. Сочетание отеков и гипертензии встретилось у 21 (35%) беременной, у 39 (65%) пациенток отмечалось наличие классической триады Цангемейстера. Протеинурия 1 г/л отмечалась в 14 (23,3%) наблюдениях. Кесарево сечение произведено в сроке 35,55 ± 0,37 недель гестации. Абдоминальное родоразрешение в этой подгруппе выполнено по поводу: механического препятствия со стороны родовых путей у 12 беременных (20%), ОАА у 10 (16,6%), нарастания тяжести гестоза на фоне проводимой интенсивной терапии у 8 (13,3%), нарастания тяжести плацентарной недостаточности по данным допплерометрического и кардиотокографического исследований - у 7 (11,7%), преэклампсии - у 4 (6,7%) и критического состояния плодово-плацентарного кровообращения - у 4 (6,7%) человек. Родились живые дети с оценкой по Апгар 6,32 ±0,16 баллов и массой тела 2454,66 ± 95,02 г. 1а гип. подгруппу составили 55 беременных с гестозом, сопровождающимся гипокинетическим типом кровообращения. Гестоз средней степени тяжести наблюдался у 11 (20%) пациенток, тяжелой степени - у 44 (80%). Беременность в этой группе осложнилась субкомпенсированной (58,1%) и декомпенсированной (36,4%) формами плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность реализовалась в виде СЗРП у 49 (89,1%) беременных: 1 ст. отмечена у 10,9%, 2 ст. - у 43,6% и 3 ст. - у 3,7% беременных. Критическое состояние кровотока в артерии пуповины зарегистрировано в 10 (18,2%) случаях. Оценка тяжести гестоза по Г. А. Савельевой составила 13,31 ±0,28 балла. Отечно-гипертоническая (ОГ) форма гестоза наблюдалась у 13 (23,6%) пациенток, в сочетании с протеинурией (ОПГ-форма) отмечена у 42 (76,4%) беременных. Протеинурия 1 г/л зарегистрирована в 16 (29,1%) случаях. Кесарево сечение произведено в сроке 33,91 ± 0,31 недель гестации, досрочное родоразрешение потребовалось у 43 (78,2%) беременных. Основными причинами к выполнению кесарева сечения послужили: преэклампсия у 12 (21,8%) беременных, прогрессирование тяжести гестоза у 10 (18,2%) на фоне проводимой интенсивной терапии, критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения у 10 (18,2%) и ОАА у 7 (12,7%) пациенток. Новорожденные в этой подгруппе родились с оценкой по Апгар 5,28±0,22 балла, с массой 1886,84±83,36 г. Мертворождений не было.
Подгруппа б составила экзаменационную выборку (280 человек). В ней проводилась претестовая проверка комплекса разработанных оригинальных правил прогноза, критериев оценки степени тяжести состояния, мониторинга, выбора анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении. II гр. (контрольная) составили 150 пациенток (средний возраст - 25±5,3 г.). Формирование данной группы осуществлялось двойным слепым методом. Группа была отобрана для проверки эффективности разработанных правил прогноза развития осложнений гестационного периода (ССВР, ПОН, геморрагических осложнений, гестоза), оценки состояния пациентки, критериев выбора анестезиологического пособия. Оценка тяжести гестоза проводилась по шкале Г.М.Савельевой. III гр. (вторая контрольная) составили 117 пациенток (средний возраст 29±4,3 г.): 60 женщин (Ша подгруппа) с физиологическим течением беременности, родивших доношенных физиологически зрелых детей. Пациентки обследовались проспективно по основным константам гомеостаза в динамике гестации (I, II и III триместрах), во время родов и в послеродовом периоде. Эта подгруппа была сформирована для разработки комплекса правил прогноза. Шб подгруппу составили 57 чел. с физиологически протекающей беременностью. Плоды у этих женщин по клиническим, кардиотокографическим (КТГ) и ультразвуковым критериям расценивали "условно здоровыми". Кесарево сечение произведено в сроке доношенной беременности (38,5±0,14 недель), преимущественно по акушерским показаниям: механическое "препятствие" со стороны родовых путей в 33,3% (незрелая шейка матки, рубцовые деформации, аномалии развития), рубец на матке в 21,1%, "неправильное" положение плода (тазовое, поперечное, неустойчивое, предлежание петель пуповины) в 17,5% случаев и отягощенный акушерский анамнез (ОАА) у 14% пациенток. Все женщины родили живых доношенных детей с оценкой по Апгар 7,09±0,10 баллов. Средняя масса тела при рождении составила 3328,34±55,42 г. Ранний неонатальный период у всех детей протекал без осложнений. В этой подгруппе отрабатывались варианты выбора анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении..
Система белков острой фазы
При гестозе ср. степени динамика была аналогичной, но в отличии от гр. с легким гестозом уровень этого показателя значимо отличался от физиологического течения беременности возрастая к III триместру в 1,3 раза (р 0,001), а в сравнении с группой небеременных в 2,3 раза (р 0,001). Также менялся этот показатель и при тяжелом гестозе увеличиваясь в 1,5 раза (р 0,001) в III триместре в сравнении с гр. беременных с физиологическим течением гестации и в 2,8 раза (р 0,001) с группой небеременных. Лимфоциты IV типа наиболее ярко реагировали начиная с гестоза средней ст. тяжести, хотя регистрировались уже при гестозе легкой ст. в III триместре. При тяжелом гестозе они верифицировались начиная с I триместра, достоверно увеличиваясь во II триместре в 1,9 раза (р 0,001) и в III в 2,8 раза (р 0,001). В динамике исследования при гестозе средней ст. тяжести этот показатель занимал промежуточное положение между его величинами при легком и тяжелом гестозах. При сравнении между группами с различной тяжестью гестоза необходимо отметить наибольшее увеличение его в III триместре при тяжелом гестозе по сравнению с аналогичным триместром легкого и среднего гестоза соответственно в 4 и 2,5 раза (р 0,001). ИНРО при гестозе легкой ст. имел тенденцию к увеличению в динамике беременности, но мало чем отличался от уровня его при физиологической беременности и в группе небеременных женщин. Существенная динамика ИНРО прослеживалась при гестозе средней ст. тяжести. В этой группе ИНРО недостоверно снижался ко II триместру по сравнению с его уровнем в I и на прегравидарном этапе, но уже к III триместру гестации значимо (р 0,001) вырос в 3 и 2 раза соответственно по сравнению со II триместром и уровнем его в группе небеременных женщин. Межгрупповое сравнение выявило значимое снижение ИНРО при гестозе средней степени тяжести в 1,6 раза во II триместре, и наоборот, существенное (р 0,001) нарастание его (в 3 раза) в III триместре гестации. ИНРО претерпевает ундулирующие изменения при гестозе тяжелой степени: в I триместре он (р 0,05) (на 42%) ниже по сравнению с его значением в группе небеременных, во II триместре практически не отличается от прегравидарного уровня, но значимо выше (в 1,8 раза, р 0,01) чем в I триместре, максимальное увеличение этого показателя регистрируется в III триместре гестации, когда его уровень в 4,4 раза (р 0,001) выше, чем в I триместре и 2,4 раза (р 0,001) чем во II. Межгрупповое сравнение значений этого показателя в динамике беременности также подтвердило наличие наиболее существенных сдвигов ИНРО при тяжелом гестозе. Как видно из табл.4.3.1 в I и III триместрах отмечается соответственно минимальный и максимальный уровень ИНРО среди значений этого показателя. Уровень цитокинов также претерпевает серьезные изменения у пациенток с гестозами. Начиная с I триместра гестации у беременных с легким гестозом отмечается нарастание уровня IL-1 в 1,98 раза (р 0,001), достигающее максимального значения в III триместре (в 3,4 раза, р 0,001) по сравнению с прегравидарным уровнем. Динамика этого показателя аналогична физиологическому течению беременности и достоверно не отличается от его уровней в I, II и III триместрах беременности. При гестозе средней ст. отмечается существенное нарастание уровня данного показателя к III триместру, достигая увеличения в 1,4 раза (р 0,001) по сравнению с I триместром. При гестозе тяжелой ст. зарегистрирована аналогичная картина, но уровень исследуемого показателя значимо выше в динамике беременности по сравнению с гестозом легкой и средней ст. тяжести: уже в I триместре отмечается значительное увеличение IL-1 в сравнении с гестозом легкой и средней ст. тяжести соответственно в 1,24 (р 0,001) и 2,7 раза (р 0,001); во II триместре - с гестозом легкой и средней ст. тяжести соответственно в 1,17 (р 0,001) и 2,35 (р 0,001); в III триместре - в 1,1 (р 0,001) и 2,25 раза (р 0,001). При гестозе легкой ст. динамика IL-6 описана выше. В сравнении с физиологической беременностью уровень данного показателя достоверно не отличался в динамике беременности. Анализируя динамику поведения IL-6 при гестозе средней и тяжелой ст. можно отметить значимое нарастание его уровня к III триместру гестации. Межгрупповое сравнение в III триместре гестации выявило максимальное его нарастание при тяжелом гестозе, а именно, его рост в сравнении с гестозом легкой ст. составил более 12 раз, средней - 3 раза. Сравнивая характер изменения уровня IL-1 и IL-6 можно отметить одинаковою динамику с нарастанием к III триместру. Характер изменения TNFa выглядел следующим образом: при гестозе легкой ст. его рост омечался к III триместру в 2,3 раза (р 0,001), в I и II триместрах динамика возрастания была незначимой по сравнению с физиологическим течением беременности. При гестозе средней ст. тяжести рост начинался с I триместра достигая значимого (р 0,001) увеличения в 6 раз к III триместру. При тяжелом гестозе динамика роста была аналогичной гестозу средней ст. тяжести и его концентрация в III триместре по отношению к I была выше в 6,9 раза (р 0,001). Межгрупповое сравнение выявило следующую картину: в I триместре уровень TNFa при тяжелом гестозе в сравнении с легким выше в 2,1 раза (р 0,001), а со средним в 1,2 (р 0,05); во II триместре соответственно в 9 (р 0,001) и 1,6 раза (р 0,001) и в III триместре - в 6,4 (р 0,001) и 1,4 раза (р 0,001).
Анализ иммунного статуса обследуемого контингента беременных позволил сделать следующее заключение: начиная с ранних сроков гестации иммунная система вовлечена в формирование гомеостаза беременных. Ответственными за патологическое течение беременности как видно из представленной таблицы являются лимфоциты 3 и 4 типов, а также цитокины.
Прогнозирование развития гестоза
Исследование уровня ретикулоцитов не выявило достоверной разницы в I и II триместрах физиологической беременности по сравнению с гр. небеременных, а в III триместре было зарегистрировано достоверное повышение данного показателя на 44% (р 0,001). При гестозе легкой ст. отмечается та же динамика, характеризующаяся недостоверным увеличением данного показателя в I и II триместрах, а в III - он возрастает на 40% (р 0,001). Значимой разницы между уровнем ретикулоцитов в этих группах по триместрам беременности не зарегистрировано. При гестозе средней ст. отмечается прогрессивное увеличение данного показателя по сравнению с небеременными начиная с I триместра на 44% (р 0,001), во II - на 60% (р 0,001), в III - на 84% (р 0,001). Гестоз тяжелой ст. характеризуется мозаичностью изменения данного показателя, а именно, он значимо (р 0,001) возрастает в I триместре на 60% по сравнению с гр. небеременных, во II триместре прогрессивно снижается до уровня характерного для прегравидарного периода, и наконец в III триместре он возрастает в 2,5 раза (р 0,001). Межгрупповое сравнение выявило нарастание уровня ретикулоцитов к III триместру тяжелого гестоза, когда он вырастает в 1,78 раза (р 0,001) по сравнению со средней тяжестью гестоза и в 1,35 раза (р 0,001) - с гестозом легкой степени.
Концентрация макрофагов различается в зависимости от группы обследуемых. При физиологической беременности, начиная с I триместра, отмечается существенная разница по сравнению с уровнем данного показателя в прегравидарном периоде. В динамике гестации отмечается значимое нарастание концентрации макрофагов. При гестозе легкой степени констатируется та же ситуация. Сравнение этих групп между собой не выявило существенного отличия между значениями данного показателя по триместрам. Следует отметить, что начиная с гестоза средней ст. тяжести выявляются более серьезные и значимые отличия. Так, уже с I триместра беременности констатируется достоверное (р 0,001) отличие уровня макрофагов по сравнению с прегравидарным значением в 2 раза, во II триместре эта разница практически не меняется, а в III - увеличивается до 2,7 раз (р 0,001). Наблюдение за уровнем этого показателя в динамике гестации (с I по III триместр) выявило достоверное (р 0,001) нарастание его на 35%. Сравнение гестоза средней ст. тяжести с предшествующими группами позволило констатировать значимую разницу по каждому из триместров как с физиологически протекающей беременностью, так и с гестозом легкой ст. тяжести. При гестозе тяжелой ст. регистрируется та же динамика, что и в предыдущей группе, но в гораздо более выраженной форме. Так, уровень макрофагов в I триместре гестации отличается от прегравидарного уже в 4 раза (р 0,001) и прогрессивно нарастает к III триместру в 3,75 раза (р 0,001), когда фиксируется высокое значение этого показателя. Межгрупповое сравнение выявило значимые отличия в числе макрофагов со всеми предыдущими группами, начиная с физиологически развивающейся беременности и заканчивая гестозом средней ст. тяжести, максимально выраженное в III триместре тяжелого гестоза. А именно, при тяжелом гестозе уровень макрофагов выше, чем в группе с физиологически протекающей беременностью и легким гестозом в 7,5 раз (р 0,001), а в сравнении с уровнем этого показателя при гестозе средней ст. тяжести в 4,6 раза (р 0,001).
Уровень фетальных эритроцитов в зависимости от степени тяжести гестоза анализировался в сравнении с таковым при физиологической беременности. Отмечено, что фетальные эритроциты в периферической крови отсутствуют в I и II триместрах при физиологической беременности, и в единичных значениях появляются в III триместре. Та же динамика наблюдается и при исследовании данного показателя в вагинальном содержимом включая III триместр. При гестозе легкой ст. фетальные эритроциты венозной крови появляются начиная со II триместра и сохраняются на стабильном уровне в III. Фетальные эритроциты в вагинальном мазке отсутствуют в течении всего периода гестации в группе с легким гестозом, что соответствует физиологической беременности. При гестозе средней ст. фетальные эритроциты венозной крови появляются уже в I триместре гестации и прогрессивно нарастают к III (в 2,2 раза, р 0,001). Фетальные эритроциты в вагинальном мазке у пациенток этой группы появляются начиная со II триместра, увеличиваясь в 2 раза (р 0,001) к III триместру. Динамика содержания фетальных эритроцитов в периферической крови при тяжелом гестозе выглядит следующим образом: в сравнении с предыдущими группами отмечается достоверное их увеличение уже в I триместре гестации, достигающие максимального значения к III, нарастая в 3,18 раза (р 0,001). При исследовании вагинального мазка динамика была следующей: аналогично с периферической кровью фетальные эритроциты появляются уже в I триместре, прогрессивно нарастая к III. Необходимо отметить, что по числу фетальных эритроцитов диагностировалась состояние фетоплацентарного комплекса, а именно, определялась величина трасплацентарной кровопотери, что в свою очередь характеризовала как состояние гемопоэза матери и плода, так и степень гипоксии плода. Характер трансплацентарной кровопотери учитывался нами при анализе гемодинамических показателей.
