Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
Общее представление об остеопорозе 13
Эпидемиология остеопороза и переломов проксимального отдела бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста 15
Медико-социальные последствия переломов проксимального отдела бедренной кости 17
Факторы риска остеопороза 19
Факторы риска невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет 25
Основные механизмы развития сенильного остеопороза 28
Основные показатели функциональной активности пациентов с хроническими заболеваниями 32
Основные принципы терапии сенильного остеопороза 37
1.9. Медикаментозная профилактика остеопороза и падений 42
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 47
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 47
Характеристика групп, в которых анализировали факторы риска сенильного остеопороза 47
Характеристика групп, в которых анализировали факторы риска невертебральных переломов и падений 51
Характеристика долгожителей 54
Характеристика групп, в которых анализировали влияние альфакальцидола, алендроната и комбинированных препаратов кальция и витамина D3 на минеральную плотность костной
ткани 56
2.2. Методы исследования 58
Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА СЕНИЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА,
НЕВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ПАДЕНИЙ У ЖЕНЩИН
СТАРШЕ 70 ЛЕТ 66
Факторы риска сенильного остеопороза 67
Факторы риска невертебральных переломов у женщин старше
70 лет 75
3.3. Факторы риска падений у женщин старше 70 лет 78
Глава 4. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У
ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ 86
Риск переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от возраста, времени суток и места падения 86
Относительный риск невертебральных переломов у долгожителей в зависимости от пола 90
Исходы переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей 100
Глава 5. ВЛИЯНИЕ АЛЕНДРОНАТА, АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛА И
КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ И
ВИТАМИНА D3 НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ
ТКАНИ И РИСК ПАДЕНИЙ 103
Влияние альфакальцидола на минеральную плотность костной ткани и риск падений у женщин старше 70 лет 104
Влияние комбинированных препаратов кальция и витамина D3 на минеральную плотность костной ткани и риск падений у женщин старше 70 лет 108
Влияние алендроната на минеральную плотность костной ткани
у женщин старше 70 лет 111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Значительное место в структуре общей заболеваемости принадлежит болезням костно-мышечной системы, распространенность которых в 2-3 раза выше аналогичных показателей по большинству других классов хронических болезней [33]. В последние десятилетия XX века важнейшей проблемой здравоохранения стал остеопороз (ОП), частота которого увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин. ОП представляет собой важную медико-социальную проблему не только в связи с его высокой распространенностью, но и в связи с частыми осложнениями — переломами костей скелета, являющимися причиной ухудшения качества жизни, повышения смертности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста [30, 70, 73]. В настоящее время в мире насчитывается более 200 млн. больных ОП, причем, как считается, заболевание диагностируется лишь у 25% пациентов [135, 164]. В работе L. J. Melton III (1993) было показано, что до 33% женщин и более 17% мужчин, которые доживут до возраста 90 лет, перенесут перелом бедра. Данные литературы свидетельствует о том, что в России у лиц старше 50 лет ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет в среднем 105,9 случаев на 100 000 населения того же возраста [7, 46]. Снижение количества переломов является приоритетной задачей декады болезней костей и суставов, объявленной ВОЗ в 2001 - 2010 гг. [42].
Немаловажное практическое значение для оценки вероятности развития остеопоротических переломов имеет определение минеральной плотности кости (МІЖ) в совокупности с выявлением факторов риска ОП, поскольку при одинаковых значениях МІЖ риск переломов может существенно различаться в зависимости от наличия факторов риска. Коррекция модифицируемых факторов риска ОП, а также использование лечебных и профилактических антиостеопоротических препаратов способны снижать риски переломов [102,
7 128,225].
В настоящее время в литературе имеется достаточно данных о прогностической значимости факторов риска постменопаузального ОП и переломов у женщин в период ранней менопаузы, однако не акцентируется внимание на факторах риска сенильного ОП [64, 70, 194, 198]. Большинство исследований, направленных на оценку факторов риска ОП осуществлялось в группах лиц старше 50 лет, причем, большая часть выборки была в возрасте 50-65 лет. Факторы риска ОП и факторы риска переломов также следует рассматривать отдельно. В последние годы наибольшее значение в отношении риска переломов придается двум независимым факторам риска - низкой МІЖ и падениям [169]. В ряде исследований последних лет выявлено, что падения более прогностически значимы в отношении риска переломов, чем низкая МІЖ [67,86,111,173, 177].
Таким образом, для минимизации рисков остеопоротическігх переломов у лиц пожилого возраста, в гериатрической и терапевтической практике важное значение приобретает знание факторов риска сенильного ОП, переломов и падений и возможность воздействия на них.
Проблема профилактики осложнений сенильного ОП и выбора тактики лечения является одной из наиболее актуальных и до конца не решенных задач современной медицины. Особенности физиологии пожилого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе лекарственных средств и их доз для пожилых людей. Особое внимание в последнее время уделяется оценке переносимости антиостеопоротических препаратов [91, 123]. В связи с этим существует необходимость разработки дифференцированного подхода к обследованию больных пожилого возраста, что смогло бы обеспечить качественное оказание медицинской помощи данной категории пациентов с учетом ее доступности, высокой клинической эффективности и экономической целесообразности.
Таким образом, несмотря на многочисленные сведения о факторах риска
8 ОП, о различных методах воздействия на сенильный ОП, этот вопрос не является полностью изученным и представляет определенный интерес для медицинских исследований и имеет важное практическое значение.
Цель исследования
На основе выявленных факторов риска сенильного остеопороза, невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет определить критерии формирования групп риска для осуществления дифференцированного подхода к проведению лечебных и профилактических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи
Выявить прогностически значимые модифицируемые факторы риска сенильного остеопороза.
Установить основные факторы риска невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет.
Определить относительный риск возникновения малотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от пола.
Оценить исходы переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в проспективном исследовании в течение 6 месяцев.
Оценить влияние алендроната, альфакальцидола и комбинированных препаратов кальция и витамина D3 на минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и влияние альфакальцидола на риск падений у женщин старше 70 лет.
Научная новизна
В работе проведена комплексная оценка факторов риска сенильного ОП, малотравматичных невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет.
Впервые в России определен относительный риск возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в
9 зависимости от пола. Впервые при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев оценены исходы переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей по двум параметрам — летальности и способности к самообслуживанию.
Проведена оценка влияния альфакальцидола на риск падений у женщин старше 70 лет. Показано, что применение альфакальцидола способствовало снижению риска падений в 14 раз.
Практическая значимость работы
Получены объективные данные о значимости факторов риска сенильного остеопороза, невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет, что позволило сформулировать критерии выделения групп пожилых людей, нуждающихся в дифференцированном проведении лечебных и профилактических мероприятий.
Доказано, что тесты для определения общей устойчивости пациентов и силы мышц нижних конечностей являются прогностически значимыми в отношении падений и могут применяться во врачебной практике.
Получены объективные данные о том, что использование активных метаболитов витамина D3 при лечении сенильного остеопороза снижает риск падений у женщин старше 70 лет.
Полученные результаты работы могут быть использованы в терапевтической, гериатрической и общей врачебной практике при организации мероприятий по лечению сенильного остеопороза и профилактике как самого заболевания, так и его осложнений. Эффективные и недорогие технологии ведения пожилых пациентов, направленные на сокращение у них количества падений и переломов, могут снизить затраты на лечение осложнений сенильного остеопороза и на организацию реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
l.Ha развитие сенильного остеопороза значимое влияние оказывают факторы, связанные с недостаточным поступлением кальция с пищей в
10 возрасте до 15 лет и в возрасте старше 65 лет и низкая еженедельная активность в возрасте старше 65 лет.
Падения, низкая физическая активность и низкая минеральная плотность костной ткани являются основными факторами риска невертебральных переломов у женщин старше 70 лет. На риск падений у женщин старше 70 лет наибольшее влияние оказывают нарушение общей устойчивости, слабость мышц нижних конечностей, низкая еженедельная активность и полипрагмазия.
Переломы проксимального отдела бедренной кости у женщин-долгожителей случаются чаще, чем у мужчин-долгожителей и сопровождаются высокой летальностью и социальной дезадаптацией вследствие значительного ограничения способности к самообслуживанию у лиц обоего пола.
Применение активных метаболитов витамина D3 сопровождается снижением риска падений у женщин старше 70 лет.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора заключалось в непосредственном отборе и клиническом обследовании пациентов, в проведении функциональных тестов, определении тактики ведения, проведении терапии, анализе амбулаторных карт долгожителей, а также в статистической обработке материала и анализе результатов исследования.
Реализация работы
Выявленные на основе анализа факторов риска сенильного ОП, переломов и падений критерии формирования групп риска среди лиц старше 70 лет используются в практической работе городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза, являющегося структурным подразделением СПб ГУЗ «Городская больница № 25 — Городской ревматологический центр» и в работе лечебно-консультативного отделения СПб ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр». Результаты исследования внедрены также в учебный процесс кафедры
11 сестринского дела и социальной работы Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Пожилые в большом городе» (Санкт-Петербург, 1999), на городской научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста» (Санкт-Петербург, 1999), на Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), на Пятой (Санкт-Петербург, 2005), Шестой (Петрозаводск, 2006) и Восьмой (Санкт-Петербург, 2008) Северо-Западных научно-практических конференциях по ревматологии, на Северо-Западной научно-практической конференции по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2006), на Юбилейной Всероссийской научно-исследовательской конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006), на Всемирном конгрессе по остеопорозу (Торонто, 2006), Третьем Российском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008).
Результаты исследования использованы при разработке Региональной медико-социальной программы «Диагностика и лечение остеопороза у лиц пожилого возраста» в рамках Городской медико-социальной программы «Гериатрическая помощь населению Санкт-Петербурга», утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1999).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах текста компьютерной верстки и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и
12 характеристики материала, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы включает 231 источник, в том числе, 52 отечественных и 179 иностранных авторов.
