Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Хронический панкреатит - актуальная проблема клинической медицины 14
1.2. Современные классификации хронического панкреатита 16
1.3. Основные этиологические факторы развития панкреатита 21
1.4. Основные механизмы развития панкреатита 35
1.5. Хронический панкреатит и мезентериальная сосудистая недостаточность 37
1.6. Стеатоз поджелудочной железы - малоизученный вопрос современной панкреатологии 38
1.7. Компьютерная томография и ультразвуковой метод исследования в диагностике диффузных изменений ткани поджелудочной железы при хроническом панкреатите и стеа-
тозе поджелудочной железы 39
1.8. Психические расстройства у больных хроническим панкреатитом. Сосудистая энцефалопатия в возрастном аспекте 42
1.9. Применение панкреатических энзимов в лечении болевой формы хронического панкреатита и при внешнесекретор-
ной недостаточности поджелудочной железы 48
Глава 2. Характеристика клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования 58
2.1. Организация исследования 58
2.2. Критерии диагностики хронического панкреатита, его стадий, стеатоза и фиброза поджелудочной железы 59
2.3. Основные клинические исследования 61
2.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования . 64
2.5. Лечение 67
2.6. Статистическая обработка данных 68
Глава 3. Характеристика обследованных боль ных с хроническим панкреатитом среднетяжелого течения 69
Глава 4. Клиническое сопоставление особенностей среднетяжелого течения хронического панкреатита алкогольной и билиарной этиологии с морфологическими изменениями поджелудочной железы и степенью их выраженности . 85
4.1. Сопоставление клинических особенностей обследованных больных с характером морфологических изменений поджелудочной железы 85
4.2. Сравнительная характеристика обследованных больных по степени выраженности морфологических изменений поджелудочной железы 96
Глава 5. Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение 103
5.1. Компьютерная томография в диагностике стеатоза поджелудочной железы 103
5.2. Клинические особенности больных стеатозом поджелудочной железы 108
5.3. Стеатоз поджелудочной железы и сопутствующие заболевания. Метаболический синдром 114
5.4. Роль желчекаменной болезни, алкоголя, табакокурения, пищевого поведения пациентов при стеатозе поджелудочной железы 116
5.5. Сравнительная клиническая характеристика больных стеатозом поджелудочной железы и фиброзно-склеротической формой хронического панкреатита 120
132
Глава 6. Особенности больных со средне-тяжелым течением хронического панкреатита в сочетании с кальцинозом мезентериальных сосудов
6.1. Роль алкоголя и курения в проблеме развития тяжелого мезентериального атеросклероза у больных со среднетя-желым течением хронического панкреатита 132
6.2. Клинические особенности больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с тяжелым мезентериальным атеросклерозом 137
Глава 7. Некоторые особенности психоневрологических нарушений у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения
7.1. Необходимость частой «психиатрической поддержки» больных со среднетяжелым течением хронического панкреатита 143
7.2. Роль фобических реакций и алгической депрессии 144
7.3. Дисциркуляторная энцефалопатия у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с кальцинозом ме-зентериальных сосудов 150
Глава 8. Некоторые особенности леченрія больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения и стеатозом под желудочной железы 156
8.1. Классические таблетки и микрокапсулы панкреатина в лечении больных со среднетяжелым течением хронического панкреатита 156
8.2. Эффективность лечения пациентов с болевой формой хронического панкреатита среднетяжелого течения, страдающих табакокурением 162
8.3. Эффективность ферментативной терапии у больных стеатозом поджелудочной железы 165
8.4. Особенности комплексной терапии у больных хроническим панкреатитом с кальцинозом мезентериальных сосудов. Эффективность лечения гастродуоденальных эрозий у данной группы больных 167
Заключение 171
Выводы 185
Практические рекомендации 189
Приложение 191
Список литературы 193
- Хронический панкреатит - актуальная проблема клинической медицины
- Критерии диагностики хронического панкреатита, его стадий, стеатоза и фиброза поджелудочной железы
- Сопоставление клинических особенностей обследованных больных с характером морфологических изменений поджелудочной железы
- Компьютерная томография в диагностике стеатоза поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хронического панкреатита (ХП) выступает как одна из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. Заболеваемость ХП в развитых странах составляет 4-8 случаев на 100 тыс. населения в год. При этом первичная инвалидизация больных достигает 15%, и из общественного производства выключаются люди самого работоспособного возраста. В специализированных гастроэнтерологических стационарах на больных ХП приходится примерно 10% от общего количества госпитализаций. Ивашкин В. Т. [26], Ивашкин В. Т. с соавт. [28], Хазанов А. И. с соавт. [67] подчеркивают, что, занимая важное место в общей структуре заболеваний органов пищеварения, ХП не только служит частой причиной развития нетрудоспособности, но и нередко приводит к летальным исходам. I
Вопросы диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) относятся к одним из труднейших в современной гастроэнтерологической проблематике. Это было верным 25 лет назад, когда знаменитый панкреатолог П. Бэнкс (1982) подчеркивал, что лечение панкреатита представляет трудную задачу [10]. К сожалению, данная ситуация, несмотря на весь прогресс медицины, сохраняется и в настоящее время.
В клиническом аспекте проблемы стеатоза поджелудочной железы (СПЖ) с точки зрения особенностей течения и диагностических подходов почти не разработаны [112, 139]. Соответственно, не отражены вопросы лечения больных с подобными изменениями ПЖ.
Клинические особенности атеросклеротических поражений мезентери-альных сосудов и возникающие на этом фоне изменения, в частности, в ПЖ, изучены недостаточно [33]. Кроме того, в литературе не нашли должного отражения различные аспекты клинического течения панкреатитов, протекающих на фоне хронических расстройств мезентериального кровообращения.
Методом повышения эффективности лечения больных ХП, по мнению ряда авторов, служит разработка методов консервативного лечения заболевания, строго дифференцированных в соответствии с особенностями конкретного клинического случая [159, 164, 230]. Для составления индивидуальной программы лечения и оценки её эффективности необходимо учитывать наличие такого отягощающего фактора как курение [90]; изменение психического состояния пациентов [2, 60, 61, 80, 129, 192]; возрастные особенности [29].
Большое количество исследований посвящено оценке эффективности применения различных лекарственных форм панкреатина у больных ХП, однако, в отношении эффективности и предпочтительности таблетированных или микрогранулированных форм панкреатина, в частности, при болевых формах панкреатита мнения весьма противоречивы [7, 13, 20, 32, 37, 56]. Вопросы же применения ферментативной терапии при СПЖ, а также при сочетании ХП и выраженного атеросклероза мезентериальных сосудов в литературе не разработаны.
Предложенные алгоритмы лечения больных ХП, в частности пациентов с болевой формой заболевания, могут только приблизительно указать направление усилий клинициста без учета огромного разнообразия клинических вариантов [80]. Подобная ситуация нередко влечет пессимистический настрой к лечению не только у больных, но и у врачей [10, 38, 114]. В то же время, внедрение в клиническую практику новых методов исследования: ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) позволило существенно улучшить диагностику осложнений заболевания, требующих хирургической коррекции: псевдокист, стенозирующего папиллита, обструкции вирсунгова протока. Своеобразное «вычленение» форм заболевания, подлежащих оперативному лечению, повышает в остальных случаях роль интерниста и актуальность разработки более дифференцированных методов терапевтического лечения.
Согласно этиологической классификации панкреатитов TIGAR-O (1994), названной по первым буквам английских названий факторов риска ХП, важными этиологическими факторами развития заболевания, в том числе служат: ги-перлипидемия, курение, сосудистые изменения (в частности атеросклеротиче-ского генеза). Важнейшую роль подобных факторов в генезе заболевания подчеркивают многие авторы [88, 96]. Однако клинико-рентгенологические особенности течения панкреатитов при наличии вышеуказанных этиологических факторов заболевания разработаны недостаточно. Четко не определены и особенности лечебных подходов при смешанных формах панкреатитов.
Классические представления о предпочтительности назначения при болевой форме панкреатита безоболочечных ферментных препаратов в сочетании с блокаторами секреции, защищающими ферменты от их разрушения в желудке, вступают в противоречие с данными о более выраженном эффекте капсулиро-ванных ферментов, назначенных в той же дозе [38, 132].
При ХП закономерно возникают депрессивные изменения психики больных (обусловленные длительными болями, расстройствами питания, необходимостью частых госпитализаций и нарушением обычного ритма жизни, имевшим место злоупотреблением алкоголя). Депрессии ухудшают течение соматической болезни, усложняют ее клиническую картину, снижают эффективность лечения [60]. Однако, влияние этого фактора на эффект терапевтических воздействий и прогноз ХП далеко не определено. В частности, отсутствуют сопоставления между выраженностью абдоминальной боли у пациентов со средне-тяжелым течением хронического панкреатита и развитием у них депрессивных изменений психики. Также не исследованы психоневрологические особенности больных хроническим панкреатитом с тяжелым атеросклерозом ме-зентериальных сосудов.
Цель настоящего исследования: обосновать и решить клиническую проблему диагностики и лечения среднетяжелых форм ХП алкогольной и билиар-ной этиологии (в том числе в сочетании с выраженными атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосудов, у больных курильщиков), а также диагностики и лечения СПЖ.
Задачи исследования:
1. Уточнить возможные клинические особенности и лаборатор-но-инструментальные различии, выявляемые у больных ХП среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии, а также при различных морфологических формах ХП среднетяжелого течения.
2. Исследовать эффективность антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, оценить исходные представления пациентов данной группы о панкреотогенном влиянии курения.
3. Уточнить некоторые этиологические и клинические особенности (в том числе и психоневрологические) у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения при его сочетании с выраженными ате-росклеротическими изменениями мезентериальных сосудов; оценить в этих случаях эффективность консервативной терапии.
4. Оценить возможное влияние величины доз и характера потребления алкоголя в период предшествующий появлению первых клинических проявлений ХП среднетяжелого течения алкогольной этилогии.
5. Уточнить некоторые диагностические критерии и клинические особенности больных СПЖ, определить в этих случаях оптимальные подходы к лечебной тактике.
6. Оценить сравнительную эффективность терапии таблетиро-ванными и микрогранулированными препаратами панкреатина у больных ХП среднетяжелого течения.
Научная новизна
Выполненное исследование посвящено комплексному изучению клинических особенностей среднетяжелых форм ХП алкогольной и билиарной этиологии. Впервые на большой группе больных проведено сопоставление клинических особенностей среднетяжелых форм ХП с морфологичекими изменениями ПЖ, а также со степенью выраженности деструктивных изменений ПЖ.
Исследована возможная зависимость между величиной и характером потребления алкоголя («ударный» и равномерный тип потребления сходных недельных доз) и периодом времени между началом потребления алкоголя и появлением первых клинических симптомов заболевания.
Уточнены некоторых этиологические особенности среднетяжелых форм заболевания, протекающие с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов; продемонстрированы психоневрологические особенности у этих больных. Проведен анализ эффективности терапии гастро-дуоденальных эрозий у больных ХП среднетяжелого течения с выраженными атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосудов.
Исследована эффективность антиангинальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением. Оценены исходные представления пациентов данной группы о панкреотоген-ном влиянии курения.
Уточнено сравнительное влияние применения таблетированных и капсу-лированных препаратов панкреатина на уменьшение выраженности абдоминальной боли и проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных со среднетяжелой формой ХП.
Показаны некоторые диагностические критерии и клинические особенности больных СПЖ, а также исследована связь между развитием СПЖ и наличием метаболического синдрома. Продемонстрировано значение лучевых методов исследования в диагностике СПЖ. Разработана тактика лечения абдоминальной боли у этих пациентов.
Практическая значимость
Отмечено более быстрое развитие клинических симптомов панкреатита у лиц с «ударным» типом потребления алкоголя (1-2 раза в неделю по 60-150 мл чистого этанола) по сравнению с лицами, употреблявшими алкоголь более равномерно, «почти ежедневно», но в том же недельном количестве.
Уточнены клинические особенности хронического панкреатита средне-тяжелого течения, протекающего на фоне фиброзно-склеротических изменений поджелудочной железы: умеренная абдоминальная боль, выраженная потеря массы тела, длительный анамнез заболевания, относительно поздняя постановка диагноза на догоспитальном этапе.
Выявлено, что у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) мезентериальных сосудов развитие заболевания чаще всего проходило на фоне сочетанного воздействия 2 факторов: алкоголя и табакокурения. Клинически эти больные характеризовались частым развитием сосудистой энцефалопатии, а также высокой частотой развития гастродуоденальных эрозивных поражений и относительно низкой эффективностью лечения последних.
Установлена более низкая эффективность ферментативной антианги-нальной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, с высоким индексом курильщика (более 120 баллов). При этом выявлена первоначальная почти полная неосведомленность пациентов-курильщиков в отношении панкреотогенного влияния табакокурения.
Показаны некоторые клинические особенности стеатоза поджелудочной железы: умеренный уровень абдоминальной боли, избыточный вес пациентов, частая ассоциация с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, стеатозом печени, а также с метаболическим синдромом.
Продемонстрированы возможности лучевых методов исследования: компьютерной томографии, ультразвукового метода в диагностике стеатоза подже лудочнои железы. При проведении компьютерной томографии критериями стеатоза поджелудочной железы выступает снижение денситометрических показателей ткани органа ниже 30 единиц Хаусмана, наличие характерных жировых прослоек в ткани органа.
Выявлен удовлетворительный клинический эффект применения табле-тированных препаратов панкреатина в купировании абдоминальной боли у больных стеатозом поджелудочной железы.
Установлено отсутствие достоверных различий в клинической эффективности таблетированных и микрокапсулированных форм панкреатина у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Вместе с тем, в ряде клинических случаев лечения абдоминальной боли отмечена более высокая эффективность таблетированных препаратов.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертации могут использоваться врачами разных специальностей: терапевтами, гастроэнтерологами, психиатрами в амбулаторных и стационарных условиях, что позволит улучшить качество диагностики и лечения пациентов. Для практического применения предложено учитывать особенности ведения больных со среднетяжелой формой ХП в зависимости от фактора табакокурения и наличия у пациентов тяжелого атеросклероза мезентери-альных сосудов; выделять группу больных со СПЖ и проводить соответствующее лечение.
Результаты диссертации внедрены в практику стационара и амбулатор-но-поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей курса функциональной диагностики и фармакотерапии в гастроэнтерологии при кафедре семейной медицины ФППОВ, припроведении занятий со студентами третьего курса лечебного факультета ММА им И. М. Сеченова в рамках электива по предмету «Пропедевтика внутренних болезней».
Хронический панкреатит - актуальная проблема клинической медицины
Несмотря на то, что поджелудочная железа почти 2,5 тыс. лет привлекает внимание ученых (первое упоминание об этом органе встречается в книге Аристотеля «Historia Animalium», написанной в IV веке до н. э.), диагностика заболеваний ПЖ остается одним из труднейших разделов современной гастроэнтерологии [5, 35, 56, 59, 66, 102, 104, 223]. Трудности диагностики заболеваний ПЖ во многом вытекают из анатомических особенностей органа: его относительно малых размеров и забрюшинного расположения.
В последние десятилетия отмечается существенный рост заболеваний ПЖ [20]. Среди заболеваний наиболее часто встречаются различные формы панкреатитов [235]; при этом двукратное увеличение за последние 50 лет числа этих больных в мире представляет серьезную медицинскую и социальную проблему [20, 248].
ХП - полиэтиологичное воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся стойкими необратимыми очаговыми, сегментарными или диффузными повреждениями паренхимы органа, которые клинически проявляются абдоминальной болью и/или прогрессирующей дисфункцией ПЖ. Вышеописанные изменения паренхимы органа приводят к развитию фиброза ПЖ, нарушениям в протоковой системе с образованием псевдокист, кальцификатов и камней [64, 208,212,218].
Клиническое течение и прогрессирование ХП во многом зависит от главного этиологического фактора, ответственного за развитие заболевания; эти же факторы определяют и выбор оптимальных лечебных подходов [41, 42, 44, 73].
Рост заболеваемости ХП, наблюдающийся в последние десятилетия, очевидно, связан с увеличением употребления алкоголя в большинстве стран мира [97, 144, 158]. Нельзя исключать влияние и ухудшающейся экологической си туации: отрицательные факторы внешней среды, влияя на организм человека, уменьшают его адаптационные возможности. Современные методы визуализации ПЖ (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют на более ранних этапах существенно улучшить диагностику заболевания, что также повышает общие показатели заболеваемости [62,85].
Многие авторы [5, 10, 15, 24, 248] подчеркивают, что проблема ХП является одной из самых сложных в гастроэнтерологии не только в связи с уже упомянутыми выше трудностями диагностики, но и с недостаточной эффективностью существующих методов лечения.
По данным аутопсий, распространенность фиброза ПЖ сильно различается у разных авторов и составляет от 0,04% до 5% [235, 248]. В меньшей степени варьируются показатели распространенности собственно ХП среди населения различных стран: от 0,2% до 0,68% [20, 36, 49, 64, 73]. Как уже отмечалось выше, за последние десятилетия во всем мире наблюдается неуклонный рост (более чем в два раза) заболеваемостью острым панкреатитом (ОП) и ХП [37, 67, 185]. В последние годы больные ХП занимают в гастроэнтерологических центрах около 10% коечного фонда [19, 63]. Ежегодно на 100 тыс. населения регистрируется 8-10 новых случаев заболевания [157, 211, 235]. В Российской Федерации по данным эпидемиологических исследований насчитывается около 60 тыс. больных ХП, что составляет 40 человек на 100 тыс. населения [64].
ХП - это заболевание, сопряженное с риском частого развития (до 30 % случаев) тяжелых осложнений: стеноза общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, кровотечений из гастродуоденальных эрозий и язв, гнойно-септических осложнений, что приводит к высокой летальности (свыше 5%). Длительно текущий ХП сопровождается развитием тяжелой функциональной недостаточности ПЖ, а также может осложниться развитием карциномы ПЖ. В результате этого 30% больных умирают в течение первых 10 лет наблюдения, а за 20 лет погибает до половины всех пациентов [20, 67, 163]. Неко торые авторы отмечают, что среди больных с неалкогольными панкреатитами отмечается меньший уровень летальности, а заболевание протекает в более легкой форме [73].
Критерии диагностики хронического панкреатита, его стадий, стеатоза и фиброза поджелудочной железы
В исследование включены 290 больных ХП среднетяжелого течения и 49 больных СПЖ, находившихся на обследовании и лечении в отделении хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы (зав. отделения к. м. н. О. С. Шифрин) и гастроэнтерологическом отделении (зав. отделения к. м. н. Н. Н. Напалкова) клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. X. Василенко ММА им. И. М. Сеченова в период с 2001 по 2007 год.
Составленная программа обследования вытекала из задач проводимого исследования и включала: 1. Основные клинические исследования: ? Расспрос (жалобы, история заболевания); ? Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, ау-скультация); 2. Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования: Общий и биохимический анализ крови; Амилаза крови и мочи; Кальций сыворотки; Электрофорез белков; С - реактивный белок; Гликемический профиль; Липидный профиль; Копрологическое исследование; Определение фекальной эластазы; ? Трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ органов брюшной полости; ? ЭГДС; ? КТ органов брюшной полости. 3. По показаниям: осмотр психиатра и проведение госпитального теста (оценка наличия и степени выраженности депрессивного синдрома).
Клинические и лабораторные критерии диагностики ХП. 1. Характерные рецидивирующие боли (при исключении причин другого их происхождения). 2. Данные анамнеза, подтверждающие наличие следующих факторов риска заболевания: ? регулярное употребление алкоголя и курение сигарет (в сколько-нибудь сомнительных случаях наличие у пациента данных факторов заболевания подтверждалось при дополнительном расспросе близких родственников); ? доказанные патологические изменения желчного пузыря, общего желчного протока, Фатерова соска; ? перенесенный в прошлом острый панкреатит. 3. Гиперамилаземия, гиперамилазурия. 4. Клинические и лабораторные признаки экзокринной недостаточности: диарея, метеоризм, снижение массы тела, стеаторея, снижение концентрации фекальной эластазы. 5. Клинические и лабораторные признаки эндокринной недостаточности: нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет, частые инфекции. Критерии диагностики ХП по данным лучевых методов исследования. 1. Увеличение размеров ПЖ. 2. Дилатация главного панкреатического протока более 2 мм. 3. Неровные контуры ПЖ. 4. Неоднородность паренхимы ПЖ. 5. Ретенционные кисты и псевдокисты.. 6. Фокальный острый панкреатит. 7. Повышение эхогенности стенки панкреатического протока. 8. Внутрипротоковые дефекты наполнения. 9. Камни и кальцификаты ПЖ. 10.Обструкция и стриктура панкреатического протока.
Критерии диагностики стеатоза поджелудочной железы по данным лучевых методов исследования. 1. Снижение денситометрических параметров ПЖ ( 30 ед. Н). 2. Наличие характерных жировых прослоек. Критерии наличия фиброза поджелудочной железы. 1. Повышение денситометрических параметров ПЖ ( 55 ед. Н). 2. Уменьшение размеров ПЖ . 3. Выраженное дольчатое строение органа (без наличия явных жировых прослоек). Диагноз ХП считался доказанным при сочетании одного или более кли-нико-лабораторных и морфологических признаков. Критерии диагностики стадий хронического панкреатита. Вторая стадия заболевания. 1. Указания в анамнезе на обострения ХП или повторные эпизоды острого панкреатита после приема острой и жирной пищи и/или приема алкоголя. 2. Симптомы абдоминальной боли, метеоризма и диареи, характерные для обострения заболевания. 3. Исчезновение боли после проведенного лечения. Третья стадия заболевания 1. Относительная потеря массы тела. 2. Снижение интенсивности симптома боли на фоне терапии. 3. Экзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖ. Четвертая стадия заболевания 1. Выраженная потеря массы тела. 2. Отсутствие или незначительная выраженность боли. 3. Нарастающие явления экзокринной и/или эндокринной недостаточности.
Сопоставление клинических особенностей обследованных больных с характером морфологических изменений поджелудочной железы
Для оценки морфологических изменений ПЖ применялись лучевые методы исследования: УЗИ брюшной полости и КТ с контрастным усилением. На основании таких исследований у большинства больных (147) диагностирована воспалительная форма хронического панкреатита (ХПВ). Фиброзно-склеротическая форма хронического панкреатита (ХПФС) была обнаружена у 70 пациентов, кальцифицирующая форма хронического панкреатита (ХПК) - у 38, и обструктивная форма хронического панкреатита (ХПО) - у 35 больных. Проведена сравнительная оценка частоты различных морфологических форм ХП в зависимости от этиологии заболевания (Рис. 12)
У больных ХПА более часто диагностировались значительные и умеренные изменения морфологической структуры ПЖ, в то время как при ХПБ преобладали сомнительные и мягкие изменения органа. У больных ХПС, как и при ХПА, чаще отмечено выявление значительных морфологических изменений ПЖ. Однако, частота подобных изменений не носила статистически достоверного характера (р 0,05).
Поскольку мы исследовали относительно однородную по характеру течения заболевания группу больных ХП, особый интерес представляло нахождение возможной зависимости между различными клиническими аспектами среднетяжелого течения ХП и морфологическими особенностями ПЖ (Табл. 8)
При анализе данных , приведенных в таблице 8, обращает на себя внимание существенное различие между более молодым возрастом больных ХПК и пожилым возрастом лиц с ХПФС (р 0,05). При этом возраст к началу заболевания в обоих этих группах не отличался. Очевидно, имеется тенденция к большей продолжительности заболевания у больных ХПФС по сравнению с пациентами ХПК, хотя статистически достоверного различия по данному показателю не получено (р 0,05). Несмотря на большую продолжительность анамнеза лиц, страдающих ХПФС, диагноз им устанавливался сравнительно поздно, что связано, очевидно, с клиническими особенностями больных данной группы.
На основании анализа данных, представленных в таблице 13, можно заключить, что при ХПК и ХПО при среднетяжелом течении заболевания отмечается значительное преобладание более выраженных морфологических изменений ПЖ (умеренные и значительные изменения). У больных же с ХПВ и ХПФС доминировали менее тяжелые морфологические изменения органа: сомнитель-ные и мягкие изменения. (р 0,05).
Таким образом, при проведении сравнительного анализа данных клинических лабораторных и инструментальных исследований больных со среднетя-желым течением заболевания при различных морфологических вариантах ХП показано, что пациенты ХПФС оказались достоверно старше больных ХПК.
Длительность анамнеза заболевания при ХПФС оказалась больше, но основное заболевание на догоспитальном этапе у этих больных диагностировалось позднее. Больные данной группы характеризовались менее выраженным уровнем абдоминальной боли, но клинические и лабораторные проявления внешнесекреторной недостаточности диагностировались у них чаще. При лабораторных исследованиях у больных с ХПФС наблюдалась меньшая активность воспаления. У этой группы больных преобладали относительно невыраженные морфологические изменения ПЖ. У больных с ХПФС диагностировались только третья и четвертая стадии заболевания.
Возраст больных ХПК оказался наиболее молодым среди всех рассматриваемых групп пациентов. Абдоминальная боль у данной категории пациентов оказалась относительно выраженной, также как и лабораторные показатели воспалительного синдрома. По данным лучевых методов исследования у больных ХПК преобладали более тяжелые морфологические изменения ПЖ (умеренные и значительные).
У пациентов с ХПВ относительно высокий уровень абдоминальной боли и активности лабораторных показателей воспаления сочетались с незначительными морфологическими изменениями ПЖ, тогда как у пациентов с ХПО наблюдалась противоположная картина: относительно высокий уровень абдоминальной боли, лабораторных показателей воспаления и холестаза сочетались с выраженными морфологическими изменениями органа.
Компьютерная томография в диагностике стеатоза поджелудочной железы
Более половины из наблюдавшихся нами больных со СПЖ (26; 53,1%) регулярно употребляли алкоголь, причем, все они связывали возникновение аб-доминалгии с приемом алкоголя. Большинство из этих пациентов (22 человека) составляли мужчины. При тщательном расспросе пациентов и их родственников у 18 пациентов удалось получить достаточно, на наш взгляд, объективную информацию о количестве употребляемого ими алкоголя и о продолжительности его употребления перед появлением первых клинических признаков заболевания.
Первая группа пациентов (8 человек) употребляла в неделю более 200 мл чистого этанола (группа А), при этом среднее время потребления алкоголя до развития первых симптомов заболевания составляло у них 14,3±3,5 лет. Вторая группа пациентов (10 человек) употребляла еженедельно менее 200 мл этанола в неделю (группа Б). Среднее время, прошедшее между началом употребления алкоголя и появлением первых значимых клинических симптомов составило 15,2±3,8 лет. Таким образом, достоверной разницы в периоде времени между началом регулярного употребления алкоголя и появлением первых жалоб в обеих группах выявить не удалось (р 0,05).
Ко времени обращения пациентов в клинику большая часть из них (20 из 26 человек) отказалась от регулярного потребления алкоголя (в 15 случаях подобную информацию удалось подтвердить и у родственников больных). Причиной отказа от употребления алкоголя чаще всего выступал страх появления болевых ощущений.
У 23 больных появлению клинических признаков характерной панкреа-талгии (боли в эпигастральной области и левом подреберье, возникающие через 30-40 минут после еды) предшествовало течение ЖКБ. В данной группе преобладали женщины (19 женщин и 4 мужчин). Средняя длительность течения ЖКБ составляла 12,4±2,5 лет. 16 больным ранее была проведена холецистэктомия. Операции холецистэктомии выполнялись пациентам из этой группы в интервале от года до 15 лет перед выявлением нами СПЖ. У остальных 7 больных на момент обращения в клинику диагностирован холецистолитиаз, причем у 3 пациентов отмечались типичные эпизоды желчной колики.
Для оценки особенностей клинической картины пациентов со СПЖ проводилось их сопоставление с группой больных ХПВ. При объективном осмотре избыточная масса тела выявлялась у 44 (89,8%) больных СПЖ (индекс массы тела составлял у них более 25 кг/м ). Усредненный показатель ИМТ составил 28,4±0,4кг/м и был достоверно выше, чем аналогичный показатель у больных ХПВ - 23,8±0,5кг/ м2 (р 0,05).
В таблице 20 проведено сравнение возрастных характеристик и длительности анамнеза у больных СПЖ и ХПВ.
Не получено достоверных различий между сравниваемыми группами ни по возрастным особенностям, ни по длительности анамнеза (р 0,05). В отношении первого фактора, это может объясняться разнородным характером группы больных СПЖ в возрастном аспекте (резкое различие возраста мужчин и женщин).
Все обследованные больные СПЖ жаловались на боли. У 45 пациентов (91,8%) боли локализировались в эпигастральной области, левом и правом подреберье, при этом 16 больных (32,7%) указывали на её иррадиацию в спину. У всех пациентов с СПЖ боль усиливалась после еды, а у 3-х - наблюдался ночной характер боли. Интенсивная боль (2 и 3 балла) у пациентов со СПЖ отмечалась достоверно существенно реже, чем у больных с ХПВ (Рис.26).
По результатам исследования эластазы кала (Рис. 29) экзокринная панкреатическая недостаточность (активность эластазы кала 200 мкг/г) выявлена у 7 из 22 больных СПЖ (31,8%), у больных ХПВ аналогичные изменения определялись у 4 из 15 пациентов (26,7%). Таким образом, результаты эластазного теста не продемонстрировали в данном случае статистически достоверного различия (р 0,05).
Частота экзокринной панкреатической недостаточности по данным эластазного теста (фекальная эластаза 200мкг/г) у больных со стеатозом поджелудочной железы и хроническим воспалительным панкреатитом
