Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе болезни Рейтера 10
1.2.Универсальный синдром эндогенной интоксикации: механизмы развития, методы клинической и лабораторной оценки 25
1.3.Современные методы лечения пациентов с болезнью Рейтера 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.2. Методы исследования 60
ГЛАВА 3. Иммунологические механизмы формирования эндотоксикоза при болезни рейтера 67
3.1. Оценка состояния клеточного звена иммунной системы у пациентов с болезнью Рейтера 67
3.2. Роль нарушений гуморального звена иммунной системы в развитии синдрома эндогенной интоксикации при болезни Рейтера 73
3.3. Роль нарушений секреции цитокинов в формировании синдрома эндогенной интоксикации при болезни Рейтера 92
3.4. Изучение лабораторных показателей эндотоксикоза и обоснование формирования иммунологического звена эндотоксикоза при болезни Рейтера 101
ГЛАВА 4. Оценка влияния гепона на систему цитокинов и эндотоксикоз при болезни рейтера 108
4.1. Характеристика терапевтических групп пациентов 108
4.2. Динамика показателей клеточного иммунитета у больных под влиянием терапии с использованием препарата «гепон» 112
4.3. Динамика показателей гуморального иммунитета у пациентов под влиянием терапии с использованием препарата «гепон» 115
4.3.1. Динамика содержания субклассов IgG 118
4.4. Динамика содержания цитокинов в периферической крови у пациентов в процессе терапии с использованием препарата «гепон» 126
4.5. Динамика маркеров эндогенной интоксикации у пациентов под влиянием терапии с использованием препарата «гепон» 131
4.6. Оценка клинической эффективности терапии с использованием препарата «гепон» 132
Заключение 140
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Современные представления об этиологии и патогенезе болезни Рейтера
- Клиническая характеристика больных
- Оценка состояния клеточного звена иммунной системы у пациентов с болезнью Рейтера
- Характеристика терапевтических групп пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезнь Рейтера регистрируется у 1-2% мужчин, имеющих негонококковые воспалительные поражения мочеполового тракта, преимущественно ассоциированных с C.trachomatis [Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993; Дубенский В.В., 1999; Молочков В.А. и соавт., 2006; Morton R.S., Kinghorn G.R., 1999]. Поражения опорно-двигательного аппарата, глаз, кожных покровов, слизистых оболочек, а также внутренних органов приводят к длительной утрате трудоспособности, определяя не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993; Дубенский В.В., 1999; Аснер Т.В., Горяев Ю.А., 2003]. В настоящее время заболевание является ревматологическим маркером ВИЧ-инфекции [Buskila D., Gladman D., 1990; Keat A., 1990; Munoz Femandes et al., 1991; Calabrese L.H. et al, 1991].
С современных позиций генетическая детерминированность иммунного ответа на патогенные микроорганизмы и нарушения иммунобиологического надзора в организме рассматриваются в качестве ключевых звеньев патогенеза болезни Рейтера [Агабабова Э.Р, 1991; Albani S, 1994; Hughes R.A, Keat A.C., 1994; Gaston J.S.H, 2000; Mabey D.C, 2000]. Синдром эндогенной интоксикации при болезни Рейтера проявляется накоплением токсических метаболитов в биологических средах, чрезмерной активаций процессов свободнорадикального окисления, дефицитом антиоксидантной системы и нарушением метаболизма азотистых соединений [Бакулев А.Л, 2003; Глыбочко П.В. и соавт, 2005]. При этом, исследование иммунологических механизмов развития эндогенного токсикоза при болезни Рейтера ранее не проводилось.
Лечение пациентов с болезнью Рейтера в настоящее время представляет определенные трудности, что связано с нерешенными вопросами этиологии и патогенеза данного заболевания. Известно, что отечественный препарат гепон
5 способствует восстановлению нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также обладает выраженными детоксикационными свойствами [Лебедев В.В., Покровский В.И., 1999; Караулов А.В., 2000; Тутельян А.В., 2000]. Изучение клинической эффективности и безопасности гепона является перспективным для нормализации иммунологических сдвигов при болезни Рейтера и коррекции эндотоксикоза у пациентов.
Цель исследования
Изучение иммунологических механизмов формирования эндогенного токсикоза при болезни Рейтера и совершенствование клинико-диагностического подхода к оценке данного симптомокомплекса у пациентов.
Задачи исследования
Выявить патофизиологические закономерности изменения основных показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с болезнью Рейтера.
Исследовать возможные нарушения со стороны цитокинового профиля в организме лиц, страдающих болезнью Рейтера.
Установить патогенетические взаимосвязи между иммунологическими нарушениями и выраженностью эндогенного токсикоза в организме больных с данным заболеванием.
Изучить выраженность эндогенного токсикоза при болезни Рейтера в зависимости от активности заболевания и форм артритов.
Обосновать целесообразность использования в клинических условиях комплекса лабораторных тестов для определения наличия эндогенного токсикоза в организме пациентов, страдающих болезнью Рейтера.
Разработать клинико-диагностический алгоритм применения гепона у пациентов с болезнью Рейтера с учетом установленных лабораторных маркеров эндогенного токсикоза и оценить эффективность применения данного лекарственного препарата в составе комплексной терапии.
Научная новизна
Изучены иммунологические механизмы формирования синдрома эндогенной интоксикации при болезни Рейтера. Установлена отчетливая взаимосвязь между нарушениями со стороны клеточного и гуморального иммунитета, дисбалансом в системе провоспалительных цитокинов и формированием синдрома эндогенной интоксикации при болезни Рейтера.
Выявлены взаимосвязи между выраженностью эндогенного токсикоза, иммунологическими сдвигами и клиническими проявлениями болезни Рейтера (числом суставов, вовлеченных в процесс; активностью заболевания; формой артрита).
Установлено участие различных подклассов иммуноглобулина G и определена их роль в развитии и поддержании иммунопатологических реакций и эндогенного токсикоза при данном заболевании.
Доказана целесообразность включения в клинико-диагностический алгоритм обследования больных с данным заболеванием маркеров синдрома эндогенной интоксикации (молекул средней массы, ФНО-сс, IgG2).
Патогенетически обоснована и апробирована в клинических условиях терапия пациентов, страдающих болезнью Рейтера, с использованием гепона, оказывающая корригирующее влияние на иммунологические показатели и клинико-лабораторные проявления эндогенного токсикоза, а также благоприятно влияющая на клинические проявления болезни Рейтера.
Научно-практическая значимость
Установлено приоритетное значение исследования иммунологических показателей для оценки степени выраженности эндотоксикоза и оптимизации терапии пациентов, страдающих болезнью Рейтера.
Обосновано использование в клинических условиях комплекса лабораторных тестов для определения наличия синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с болезнью Рейтера.
Изучение отдельных показателей гуморального иммунитета (в частности, субклассов IgG) целесообразно для своевременной диагностики эндотоксикоза, в том числе на начальных этапах и при латентном течении.
С учетом установленных критериев рациональной терапии (молекулы средней массы, ФНО-а, IgG2) разработан алгоритм назначения лекарственного препарата гепон у пациентов, страдающих данным заболеванием. Применение гепона при болезни Рейтера способствует нормализации показателей измененной иммунологической реактивности и эндогенного токсикоза в организме пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
У лиц, страдающих болезнью Рейтера, имеется дисбаланс иммунной системы, характеризующийся дефицитом Т-клеточного звена иммунного ответа на фоне избыточной В-лимфоцитарной активности. Дисбаланс со стороны Т- и В-лимфоцитов при болезни Рейтера определяет развитие выраженной дисглобулинемии. Нарушение гуморального иммунного ответа приводит к уменьшению продукции антител, обладающих локальными и системными антитоксическими свойствами и преобладанию секреции ряда реактогенных иммуноглобулинов, участвующих в развитии и поддержании аутоиммунных реакций. У пациентов с болезнью Рейтера отмечаются отчетливые изменения в системе провоспалительных цитокинов, прогрессирующие по мере нарастания лабораторных сдвигов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
При болезни Рейтера в организме развивается синдром эндогенной интоксикации. Иммунологические нарушения при болезни Рейтера следует рассматривать в качестве одного из ведущих патогенетических механизмов, определяющих развитие эндотоксикоза в организме пациентов с данной патологией. Степень выраженности лабораторных признаков эндогенного токсикоза при данной патологии находится в прямой зависимости от степени активности заболевания и форм поражений артикулярных структур. Применение ряда лабораторных тестов (молекулы средней массы, IgG2,
8 ФНО-а) позволяет в клинических условиях верифицировать наличие синдрома эндотоксикоза в организме лиц с болезнью Рейтера.
3. Использование лекарственного препарата гепон в комплексной терапии пациентов, страдающих болезнью Рейтера, повышает клиническую эффективность лечения за счет коррекции иммунологических нарушений и эндогенного токсикоза в организме.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методы диагностики и терапии пациентов с болезнью Рейтера внедрены в практику здравоохранения и применяются в ФГУ «2ЦВКГ имени П.В. Мандрыка» (г. Москва), клинике кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ «Вольский кожно-венерологический диспансер», ГУЗ «Балаковский кожно-венерологический диспансер». Отдельные фрагменты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах клинической лабораторной диагностики, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации дерматовенерологов Саратовской области (2005, 2007 гг.); V научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2007 г.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Частные вопросы дерматовенерологии» (Саратов, 2006 г.), а также на совместном заседании кафедр патологической физиологии, клинической лабораторной диагностики, фармакологии и клинической
9 фармакологии, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2008 г.).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 267 первоисточника (в том числе 171 отечественных и 96 иностранных). Иллюстрационный материал представлен 26 таблицами, 28 рисунками.
Современные представления об этиологии и патогенезе болезни Рейтера
Этиология болезни Рейтера окончательно не установлена [Predeteanu М. et al., 1992; Rahman M.U. et al., 1992].
Заболевание преимущественно ассоциирует с воспалительными поражениями мочеполового тракта негонококкового генеза [Morton R.S., Kinghorn G.R., 1999]. Хламидийную инфекцию рассматривают в качестве наиболее вероятного этиологического фактора болезни Рейтера. Урогенитальные штаммы D-K Chlamydia trachomatis обнаруживают у пациентов с болезнью Рейтера в мочеполовых органах наиболее часто [Шубин СВ. и соавт., 1984, 1986; Щербакова Н.И., Шаткин А.А., 1983; Анохин В.Н. и соавт., 1984; Ковалев Ю.Н., 1987; Суворов А.П., Оркин В.Ф., 1990; Дубенский В.В., 1999; Бакулев А.Л., 2003; Свистунов А.А. и соавт., 2005; Breustedt W. et al., 1989; Ford D.K., 1989; Bottom U. et al., 1990; Keat A., 1990; Predeteanu M. et al., 1992; Rahman M.U. et al., 1992; Haller-Schober E.M., El-Shabrawi Y., 2002; Hermann E., 1992; Pavlica L. et al., 2003;].
Частота идентификации хламидийной инфекции при болезни Рейтера, по данным разных авторов, неодинакова. Так, В.А. Завирохин (1987) идентифицировал хламидии у пациентов с болезнью Рейтера в 39,1% случаев. По результатам исследований М.З. Братановой (1989) данный возбудитель в урогенитальном тракте верифицируется у 70% больных. Г.А. Глазырина (1995), В.А. Молочков и соавт. (1998), зарегистрировали урогенитальный хламидиоз у всех лиц с данной патологией. Столь значительная разница ассоциированности болезни Рейтера с урогенитальной хламидийной инфекцией, вероятно, обусловлена применением различных методов идентификации C.trachomatis, имеющих различную чувствительность и специфичность [Бакулев А.Л., 2003]. Кроме урогенитального тракта C.trachomatis или их антигены выявляются при болезни Рейтера также в суставной жидкости, биоптатах синовиальной оболочки, эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек глаз, глотки [Шаткин А.А., Мавров И.И., 1983; Шубин СВ. и соавт., 1986; Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993; Лысенко О.В. и соавт., 1995; Дубенский В.В., 1999; Beutler A.M. et al ., 1995; Nanagara R. et al ., 1995; Branigan P.J. et al ., 1996; Li F. et al ., 1996; Schumacher H.R., 1998].
Анализируя роль хламидийной инфекции в поражении артикулярных структур при болезни Рейтера, J.G. Kuipers et al. (2000) указывает, что антигены и нуклеиновые кислоты C.trachomatis присутствуют в синовиальных тканях и периваскулярных макрофагах у 60-70% больных. По данным R.S. Morton, G.R. Kinghorn (1999) C.trachomatis идентифицируется практически во всех образцах синовиальной жидкости, полученных из пораженных суставов пациентов с болезнью Рейтера. При электронной микроскопии в суставах у больных хламидийными реактивными артритами, как правило, обнаруживаются морфологически измененные формы хламидий [Schumacher H.R., 2000].
С помощью методов серологической диагностики многочисленные исследователи обнаруживали у 63-77% больных в сыворотке крови и синовиальной жидкости антихламидийные антитела различных классов - IgA, IgM, IgG [Шубин СВ. и соавт., 1982; Кяушас СП., 1990; Wollenhaupt J. et al., 1990; Cantaluppi P. et al., 1991; Bas S., Vischer T.L., 1998].
О важнейшей роли хламидийной инфекции в развитии болезни Рейтера свидетельствуют позитивные результаты фармакотерапии антибактериальными препаратами на начальных этапах патологического процесса у лиц с болезнью Рейтера [Сидельникова СМ. и соавт., 1978; Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1991; Svenungsson В., 1995].
Весьма весомым доказательством этиологической роли хламидий в развитии болезни Рейтера являются результаты эксперементов по воспроизведению уретритов, цервицитов, артритов и увеитов на лабораторных животных, при этом установлено, что при урогенных артритах C.trachomatis обладают высокой способностыо к размножению непосредственно в клетках суставного хряща [Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993; Панасюк А.Ф. и соавт., 1998].
Немаловажным фактом, указывающим на этиологическую роль хламидий при болезни Рейтера, следует считать существование эпидемиологической цепочки передачи данной инфекции, что подтверждается выделением морфологически сходных агентов из гениталий сексуальных партнеров пациентов с болезнью Рейтера [Ковалев Ю.Н., 1987].
Хламидийная инфекция при болезни Рейтера, как правило, отличается длительным персистирующим течением, когда микроорганизмы приобретают способность «переживать» неблагоприятные условия для репродуктивной жизни. К формированию персистенции хламидий приводят неадекватное лечение антибактериальными средствами, низкие дозы интерфероногенов [Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995; Ковалев Ю.Н., 1998; Глазкова Л.К., Акилов О.Е., 1999; Cantaluppi P. et al., 1991; Дубенский В.В., 1999; Morton R.S., Kinghorn G.R., 1999]. При определенных условиях происходит переход от персистирующей культуры к продуктивной инфекции [Брагина Е.Е. и соавт., 1998; Morton R.S., Kinghorn G.R., 1999], при этом наиболее значительные нарушения обмена веществ и иммунного статуса выявляются у лиц с метаболически неактивными щтаммами хламидийной инфекции [Бакулев А.Л., 2003]. Подобные результаты диссонируют с традиционными микробиологическими представлениями о том, что чем активнее метаболические процессы у патогенных микроорганизмов, тем тяжелее протекает заболевание.
В современных условиях остаются актуальными вопросы диагностики хламидийной инфекции в клинических условиях. А.А. Кубанова (2002) считает, что для этих целей целесообразно использовать не только иммунофлюоресцентные и серологические методы, но и применять ПЦР -анализ и детекцию C.trachomatis непосредственно в культуре. Перспективным представляется также проведение комплексной оценки факторов местного иммунитета [Сидорович С.Ю., 2001; Сорока Н.Ф. и соавт., 2003; Харлашина Л.Я. и соавт., 2003].
Этиологическая роль уреаплазм и генитальных микоплазм при болезни Рейтера длительное время подвергалась сомнению. Так, Ю.Н. Ковалев, И.И. Ильин (1993) рассматривают уреаплазмоз при болезни Рейтера лишь в качестве сопутствующей инфекции. Авторы считают, что Ur.urealyticum обладает слабыми антигенными свойствами и не может запустить каскад иммунопатологических реакций в организме, с патофизиологической точки зрения именуемых в целом как аутоиммунный патологический процесс [Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993].
Клиническая характеристика больных
Обследовано 78 пациентов с болезнью Рейтера (из них: 65 мужчин и 13 женщин), получавших стационарное лечение в клинике кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета. Критериями включения больных в группу наблюдения явились: - информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии; - соответствие диагноза болезни Рейтера критериям Американской ревматологической ассоциации (1981) и критериям, разработанным Ю.Н. Ковалевым, И.И. Ильиным (1993); - наличие инфекций, передаваемых половым путем, подтвержденных лабораторно; - наличие синдрома эндогенной интоксикации, выявляемого клинически и (или) лабораторно. Критерииями исключения из исследования явились: - отсутствие у лиц с болезнью Рейтера инфекций, передаваемых половым путем; - наличие энтероколита инфекционного генеза или указания в анамнезе на перенесенный ранее энтероколит инфекционного генеза; - указание в анамнезе на дезинтоксикационную терапию в течение 30 дней до начала настоящего исследования; - факт применения иммунотропных лекарственных средств в последние 30 дней до начала настоящего исследования; - наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, способных повлиять на развитие синдрома эндогенной интоксикации в организме. Лекарственный препарат гепон (производитель - ООО «Иммафарма», г. Москва) назначался перорально по 10 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Кроме того, больные получали общепринятые медикаментозные средства (антибактериальные и (или) процистоцидные препараты; нестероидные противовоспалительные средства; антигистаминовые препараты), а также местную санацию очага урогенитальной инфекции. Об эффективности предпринятой терапии судили по результатам клинико-микробиологического обследования мочеполового тракта, а также результатам комплекса иммунологических и биохимических тестов. Лабораторное тестирование наблюдавшихся пациентов с болезнью Рейтера проводили до и после курса терапии с использованием гепона. Применяли следующие критерии клинической оценки эффективности: - клиническое излечение - полное разрешение субъективных и объективных клинических симптомов инфекций, передаваемых половым путем и синдрома эндогенной интоксикации после окончания лечения; - улучшение - значительное уменьшение субъективных и (или) объективных признаков инфекций, передаваемых половым путем и синдрома эндотоксикоза после окончания лечения; отсутствие клинического излечения - сохранение (увеличение) субъективных и (или) объективных клинических симптомов инфекций, передаваемых половым путем и синдрома эндогенной интоксикации после окончания лечения; - рецидив - повторное появление субъективных и (или) объективных признаков инфекций, передаваемых половым путем и синдрома эндогенной интоксикации в течение 2-4 недель после окончания лечения при отсутствии указаний на повторное инфицирование. Критерии оценки микробиологической эффективности: - эрадикация инфекций, передаваемых половым путем - отрицательные результаты лабораторных исследований клинического материала (отделяемое мочеиспускательного канала, секрет предстательной железы, эякулят - у мужчин; отделяемое цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала - у женщин) через 30 дней после окончания лечения; - рецидив инфекций, передаваемых половым путем - позитивные результаты лабораторных исследований клинического материала (отделяемое мочеиспускательного канала, секрет предстательной железы, эякулят - у мужчин; отделяемое цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала - у женщин) через 30 дней после окончания лечения. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 22,0±1,1 года) Из исследования исключались доноры, имевшие заболевания, которые могли бы оказать влияние на систему иммунитета, а также лица с отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови. Возраст наблюдавшихся лиц с болезнью Рейтера варьировал в пределах от 16 и до 43 лет (средний возраст 24,52±2,08 лет), при этом подавляющее число пациентов были в возрасте от 20 до 30 лет (табл. 1). Воспалительный процесс в мочеполовых органах у обследованных мужчин протекал по типу уретрита и простатита. Островоспалительные явления со стороны мочеполового тракта (боль, интенсивный зуд и жжение, обильные или умеренные выделения из наружных половых органов, резь при мочеиспускании) констатировали в 17 наблюдениях (26,2%). Значительно чаще урогенитальный воспалительный процесс протекал малосимптомно (36 человек; 55,3%), сопровождался неприятными ощущениями, малоинтенсивным жжением и зудом в области мочеиспускательного канала, при этом выделения отсутствовали или были скудными, преимущественно по утрам. Иногда больные отмечали незначительную боль в нижних отделах живота. Наконец, в 12 (18,5%) случаях констатировали бессимптомное течение процесса мочеполового воспаления, выявлявшегося лишь при целенаправленном обследовании. При уретроскопическом исследовании (цистоуретроскоп MGB, Германия) у обследованных лиц с болезнью Рейтера обнаружили следующие изменения: мягкий инфильтрат (30 человек; 46,2%); литтреит (7 человек; 10,8%); морганит (7 человек; 10,8%); катаральный колликулит (6 человек; 9,2%); интерстициальный колликулит (4 человека; 6,1%).
Оценка состояния клеточного звена иммунной системы у пациентов с болезнью Рейтера
В качестве ведущего патогенетического звена формирования болезни Рейтера в настоящее время рассматривают различные иммунологические сдвиги в организме больных. Инициирующая роль в развитии и поддержании аутоиммунных процессов при данном заболевании отводится изменениям клеточного звена системы иммунитета [Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993; Дубенский В.В., 2001]. Вместе с тем, в современной литературе практически отсутствуют сведения о роли данного сегмента иммунной системы в формировании эндогенного токсикоза при болезни Рейтера.
В этой связи нами была предпринята оценка состояния клеточного иммунитета у больных с болезнью Рейтера.
У 52 пациентов с болезнью Рейтера в периферической крови нами исследовано содержание Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), В-лимфоцитов (CD 19). Кроме того, количественные значения данных показателей клеточного иммунитета изучены у 12 пациентов с хламидиозом нижних отделов мочеполового тракта, а также 15 практически здоровых лиц, составивших группу контроля.
Среднее содержание СБЗ-лимфоцитов в крови доноров составило 41,9±0,21%, CD4 - 38,9±1,77%, CD8 - 29,4±0,24. Среднее содержание CD19-лимфоцитов в крови доноров составило 21,9±0,39%.
У обследованных пациентов с болезнью Рейтера выявлены изменения количественного содержания CD3-, CD4-, С08-лимфоцитов в периферической крови. Так, уровень СБЗ-лимфоцитов в крови больных был значительно ниже значений в контроле, составив 36,55±0,27% (р 0,01). Концентрации CD4- и СБ8-лимфоцитов в кровяном русле в сравнении с группой доноров также были сниженными, соответственно составляя 31,97±0,28% (р 0,005) и 23,76±0,11% (р 0,001). Одновременно установлено значительное повышение уровня CD 19-лимфоцитов в периферической крови больных с болезнью Рейтера, составившее 26,99±0,31% (р 0,001).
При различных формах артикулярных поражений количественные значения субпопуляционных лимфоцитарных показателей в крови пациентов с болезнью Рейтера существенно варьировали. Наиболее выраженное снижение количество CD3-клеток установлено при множественных артикулярных поражениях (р 0,005). Содержание данного показателя при моно- и олигоартикулярных поражениях было сниженным в меньшей степени, при этом оставаясь ниже значений в группе доноров. Достоверное понижение содержания CD4- и СБ8-лимфоцитов в кровяном русле по сравнению с результатами, полученными в группе доноров, были отмечены и при полиартритах. При вовлечении в патологический процесс двух-трех суставов установлено статистически значимое снижение концентрации С04-лимфоцитов в крови (р 0,05). При моноартрите количество CD4- и CDS-клеток в крови достоверно не отличалось от таковых в контроле (р 0,05).
Максимальное увеличение концентрации С019-лимфоцитов в крови констатировано при полиартикулярных поражениях (29,00±0,88%; р 0,01). При моно- и олигоартритах уровень CD 19 в кровяном русле имел лишь тенденцию к повышению (р 0,05).
Нами установлены средние отрицательные корреляционные связи между числом суставов, вовлеченных в патологический процесс при болезни Рейтера, и концентрацией в периферической крови CD3 (г= -0,44; р 0,05), CD4 (г= -0,40; р 0,05); положительные - между числом артикулярных поражений и содержанием CD19 в крови (г= -0,51; р 0,05). Так, по мере вовлечения артикулярных структур опорно-двигательного аппарата в кровяном русле у лиц с болезнью Рейтера снижалось количество Т-клеток и повышалось содержание В-лимфоцитов.
Содержание Т- и В-лимфоцитов крови изменялось в зависимости от характера поражения артикулярных структур (табл. 9). Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у пациентов с болезнью Рейтера существенно менялось в зависимости от форм артрита. У больных с синовиально-костной формой артрита констатировано достоверное снижение уровня CD3-лимфоцитов в крови до 29,11±0,32% по сравнению с нормальными значениями (р 0,005) и с показателями, выявленными в общей группе больных хламидиозом (р 0,001). При артралгической и синовиальной формах поражения суставов данные показатели были несколько выше, чем при синовиально-костной форме, однако оставались статистически достоверно ниже результатов в контроле. Концентрации CD4- и CDS-клеток в кровяном русле также были максимально снижены при синовиально-костном варианте артикулярного процесса (соответственно р 0,025 и р 0,01). В случаях синовитов уровни CD4- и CD8-лимфоцитов в крови несколько повышались, тем не менее, достоверно различаясь с одноименными показателями в контрольной группе (соответственно р 0,05 и р 0,01). Количественное значение С04-клеток в периферической крови больных артралгической формой суставных поражений не были статистически значимыми. В сравнении с контрольными значениями концентрация С019-лимфоцитов в кровяном русле в наибольшей степени повышалась при синовиально-костной форме артрита (34,76±0,63; р 0,01). При артралгиях и местных воспалительных явлениях в проекции мягких тканей суставов без костных изменений содержание С019-лимфоцитов в периферической крови превышало нормальные показатели в меньшей степени, но статистические различия по сравнению с донорами были значимыми (соответственно р 0,05 и р 0,01).
Характеристика терапевтических групп пациентов
При сравнении средних (t-критерий Стьюдента) уровни молекул средней массы при низкой, умеренной и высокой степенях активности достоверно различались (р 0,05).
Одновременно, с помощью метода дисперсионного анализа и использования гипотезы о равенстве средних нами выявлены значимые различия по Шеффе концентраций молекул средней массы в периферической крови между множествами, соответствующими следующим группам наблюдавшихся больных: с низкой и умеренной степенью активности патологического процесса (критерий 23,207 F=3,988; р 0,05); с умеренной и высокой степенью активности (критерий 9,751 F=3,980; р 0,05); с низкой и высокой активностью воспалительных явлений в организме (критерий 9,707 F=3,980; р 0,05).
Таким образом, результаты нашего исследования не только свидетельствуют об увеличении выраженности синдрома эндогенной интоксикации по мере усиления воспалительных процессов в тканях, но и позволяют рассматривать молекулы средней массы в качестве чувствительного показателя активности воспалительного процесса при болезни Рейтера.
Особый интерес представляют результаты предпринятого нами математического корреляционного анализа.
Нами установлена сильная отрицательная корреляционная взаимосвязь между количеством молекул средней массы и концентрацией IgG в сыворотке крови (г= -0,72; р 0,05). По мере увеличения содержания молекул средней массы в кровяном русле снижалась концентрация IgG.
Аналогичная корреляционная зависимость констатирована между концентрацией молекул средней массы и IgG2 в кровяном русле (г= -0,79; р 0,05). По мере повышения уровня молекул средней массы в кровяном русле снижалась концентрация IgGi Кроме того, нами установлены однонаправленные умеренные корреляционные зависимости между концентрацией молекул средней массы, количеством IgA, IgG4, ЦИК в кровяном русле у наблюдавшихся больных (соответственно р= +0,42,р 0,05; г= +0,51,р 0,05; г= +0,47,р 0,05), свидетельствующие о патогенетических взаимосвязях между процессами эндотоксикоза и нарушениями гуморального звена иммунной системы в организме пациентов с болезнью Рейтера.
Учитывая существенную роль иммунных механизмов в формировании тканевой антитоксической защиты в организме, можно сделать заключение о существенном значении ряда показателей гуморального иммунитета, прежде всего, IgG и IgG?, в формировании синдрома эндогенного токсикоза при болезни Рейтера.
Средние положительные корреляционные связи установлены между содержанием провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНО-а и концентрацией молекул средней массы в периферической крови (соответственно і— +0,62, р 0.05; г= +0,58, р 0,05). В организме больных с анализируемым заболеванием по мере увеличения количества модуляторов иммунных реакций провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНО-а - нарастало содержание олигопептидов средней молекулярной массы, отражая напряженность процессов эндотоксикоза.
При изучении интегрального маркера токсичности - молекул средней массы - в крови пациентов с болезнью Рейтера констатировано достоверное увеличение их содержания, свидетельствующее о развитии в организме при данном заболевании синдрома эндогенной интоксикации.
Проявления эндотоксикоза регистрируются практически на всех этапах поражений опорно-двигательного аппарата, связанных с болезнью Рейтера. Определена связь между распространенностью поражений артикулярных структур, формами артрита, активностью патологического процесса и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации. Установлено, что при моноартикулярных поражениях и минимальной активности патологического процесса синдром эндогенной интоксикации преимущественно протекает латентно и выявляется лишь с помощью лабораторных методов. При множественных артикулярных поражениях, воспалительно-деструктивном характере процесса (соответствующего синовиально-костным формам артритов), высокой степени активности проявления синдрома эндогенной интоксикации манифестируют клинически и проявляются в виде комплекса неспецифических симптомов, что сопровождается дальнейшим значительным статистически-достоверным увеличением содержания молекул средней массы в периферической крови.
Таким образом, поражение опорно- двигательного аппарата у пациентов с болезнью Рейтера сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, проявляющегося комплексом неспецифических симптомов и увеличением содержания молекул средней массы в периферической крови.
Существенную патогенетическую роль в развитии синдрома эндогенного токсикоза при болезни Рейтера играют иммунопатологические процессы в организме пациентов. Дисбаланс клеточного звена иммунной системы, чрезмерная напряженность гуморальных иммунных процессов и гипермодуляция иммунного ответа цитокиновым пулом, по сути, формируют иммунологический компонент синдрома эндогенной интоксикации у лиц, страдающих болезнью Рейтера.
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
