Введение к работе
Актуальность работы. Сохраняющийся в последние десятилетия высокий уровень заболеваемости, особенно среди лиц трудоспособного возраста, атипичное течение и частое развитие осложнений позволяют считать острую пневмонию актуальной медико-социальной проблемой (Тышецкий В. И. и др., 1985; Сильвестров В. П., Федотов П. И., 1987; Кириллов М. М. и др., 1987; Дуков Л. Г., Ворохов А. И., 1988; Коровина О. В. и др., 1989; Федотов П. И. и др., 1990; Wat-hen С. G. et al, 1986). Это объясняет важность всестороннего изучения ее патогенеза и клиники, особенно в случаях тяжелого течения, в целях уточнения возможностей терапии.
Развитие тяжелой пневмонии закономерно сопровождается гомеостатическими нарушениями, оказывающими влияние на течение заболевания и его прогноз. Это относится и к изменениям жидкостных сред организма, кислотно-основного состояния — то есть тех параметров гомеостаза, в регуляции которых самое непосредственное участие принимает почка (Гинецинский А. Г., 1964; Наточин Ю. В., 1982; Тареев Е. М, 1983; Клар С, 1987). Знание особенностей состояния гомеостаза и гомеостатических функций почек при тяжелых пневмониях приобретает особую актуальность в связи с необходимостью их интенсивной терапии, проводимой, как показывает практика, не всегда адекватно.
Тем не менее этот вопрос относится к мало изученным. В литературе имеются лишь отдельные сведения, касающиеся исследования при острой пневмонии парциальных почечных функций и мочевого осадка (Петренко Т. Ф., и др., 1980; Мурашов Б. Ф., и др., 1982; Айзман Л. К., 1984). Практически отсутствуют работы по изучению гомеостатических функций почек, что не позволяет оценить их роль как главного эффек-торного органа функциональных систем, регулирующих водно-
солевой гомеостаз, хотя несомненно, что выраженная интоксикация и гипоксия, характерные для тяжелой пневмонии, не могут оставить этот орган функционально интактным (Рат-нер М. Я., 1977; Robert А., 1986; Dreyfuss D. et al., 1988).
Изучение гомеостатических функций почек подразумевает использование системного подхода (Анохин П. К-, 1975, 1980), перспективность и важность которого подтверждается при изучении ряда других нозологических форм — ревматизма, бронхиальной астмы, хронического бронхита (Ардамат-ский Н. А., Ребров А. П, 1988; Новоселов В. А., 1988; Кириллов М. М. с соавт., 1989), именно отсутствие системного подхода в ранее предпринятых исследованиях почек при пневмонии, приводит, на наш взгляд, к противоречивым оценкам значения, в частности, нарушений клубочковой фильтрации, от состояния которой во многом зависит реализация гомеостатических функций. Это же порождает и противоречивые рекомендации по проведению инфузионной терапии — важной составной части интенсивной терапии тяжелых пневмоний. Так, одни авторы предупреждают об опасности гипергидратации и отека легких при пневмонии и рекомендуют назначение мочегонных препаратов (Дуков Л. Г., 1981; Cooper J. et al., 1978; Clerque F et al., 1981), другие сообщают о развитии дегидратации и предупреждают об опасности дегидратацион-ной терапии (Айзман Л. К,., 1984; Кассиль В. Л., 1987; Power К. J-, 1986), третьи дают рекомендации по тактике реги-драгационной терапии (Перевозчикова О. В., Колесникова В. М., 1986). Выбор правильного подхода в каждом случае, по-видимому, может быть достигнут только на основе оценки состояния гомеостатических функций почек.
Цель исследования. Целью работы явилось изучение гомеостатических функций почек при тяжелом течении острой пневмонии в интересах коррекции ее интенсивной терапии.
Задачи исследования. 1. Исследовать степень токсемии, состояние кислородного режима крови, тканей, кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и центральной гемодинамики при острой пневмонии различной степени тяжести.
-
Изучить осмо- и волюморегулирующие функции почек в динамике острой пневмонии различной степени тяжести.
-
Изучить кислотовыделительную функцию почек при тяжелом течении пневмонии в условиях спонтанного метаболического ацидоза.
-
Оценить адекватность гомеостатических почечных реакций различным по характеру и степени выраженности изменениям осмотического и объемного гомеостаза и кислотно-основного состояния в условиях острого периода тяжелой пневмонии и их возможности в компенсации возникающих нарушений.
-
Оценить влияние интенсивной терапии пневмонии на функциональное состояние почек и возможности ее коррекции с учетом состояния изучаемых параметров гомеостаза -и гомеостатических функций почек.
Работа выполнена в рамках союзной программы на 12-ю пятилетку по решению научно-технической проблемы 0.69.08. «Разработать и внедрить в практику здравоохранения комплексную систему мероприятий по выявлению, диагностике, лечению и профилактике болезней органов дыхания» (пульмонология), утвержденной решением ГКНТ Совмина СССР № 555 от 30 октября 1985 года, регистрационный № 01860126356.
Научная новизна. 1. Впервые в динамике острой пневмонии различной степени тяжести изучены осмо-, волюморегулн-рующие и кислотовыделительная функции почек.
-
Впервые, в рамках одного исследования, при пневмонии различной степени тяжести в различные периоды заболевания проведено изучение уровня токсемии, состояния газов крови и тканей, кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и центральной гемодинамики.
-
Установлена, как правило, адекватная и эффективная роль почек в компенсации нарушений объемного и осмотического гомеостаза и кислотно-основного состояния в острый период тяжелой пневмонии.
-
С учетом оценки функционального состояния почек разработаны предложения по коррекции интенсивной терапии пневмонии и методам контроля за ее проведением.
Практическая ценность. Разработан комплекс методик, позволяющих оценивать состояние гомеостатических функций почек в динамике тяжелой пневмонии.
Определен контингент больных острой пневмонией, требующий оценки состояния гомеостатических функций почек в целях коррекции интенсивной терапии (острый период пневмонии тяжелого и крайне тяжелого течения, развитие инфек-ционно-токсического шока и острой дыхательной недостаточности).
Уточнена тактика инфузнонной терапии при пневмониях на основании оценки характера и степени нарушений гомео-стаза и состояния гомеостатических функций почек.
С учетом возможности развития гипергидратации организма и отека легких предложены дополнительные методы контроля адекватности инфузнонной терапии тяжелой пневмонии, включающие определение типа дисгидрин внеклеточного жидкостного сектора и серийные измерения осмолярностп плазмы и мочи.
Положения, выносимые на защиту. 1. Изменения гомеостатических функций почек в острый период пневмонии направлены на компенсацию возникающих изменений объемного и осмотического гомеостаза и кислотно-основного состояния и, как правило, адекватны характеру и выраженности последних.
-
В острый период пневмонии с тяжелым и крайне тяжелым течением, при развитии инфекционно-токспческого шока и острой дыхательной недостаточности возникают нарушения объемного и осмотического гомеостаза в виде гиперосмоляр-ност-и и различных типов дисгидрии внеклеточного и жидкостного пространства, требующие специальной коррекции. Тактика инфузнонной терапии у этой категории больных зависит от степени дегидратации и изменения тоничности внеклеточной жидкости и инертности сохранения водно-солевых расстройств.
-
Нарушения осмо- и волюморегулирующих функций почек в острый период тяжелых пневмоний, обусловленные регуляторними изменениями в функциональных системах, поддерживающих гомеостаз и проявляющиеся неадекватной задержкой жидкости и натрия в организме на фоне выраженной гипергидратации внеклеточного жидкостного сектора, создают реальную угрозу развития отека легких. Это предполагает осуществление контроля за адекватностью инфузнонной терапии на основе оценки способности почек поддерживать нормальный водно-солевой гомеостаз и назначение дегидратационной терапии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной учредительной конференции общества пульмонологов (12—14 октября 1988 г., г. Саратов), на шестом Всероссийском съезде терапевтов (22—24 ноября 1989 г., г. Горький), на Всесоюзной конференции молодых пульмонологов (12—14 декабря 1989 г., г. Суздаль), на заседании кафедр военно-полевой и госпитальной терапии Военно-меди-
цинского факультета при Саратовском медицинском институте (25 июня 1990 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, внедрено два рационализаторских предложения.
Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского областного пульмонологического центра, пульмонологических отделений Балаковской центральной районной и Балашовской центральной городской больниц.
Структура работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, -практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 108 работ отечественных и 101 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками.
