Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Распространенность АГ и частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди мужской популяции трудоспособного возраста 10
1.2 Роль вегетативной нервной системы в патогенезе АГ 23
1.1 Первичная и вторичная профилактика АГ у лиц трудоспособного возраста
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Материалы исследования 44
2.3 Методы исследования 46
2.4 Методы статистической обработки 58
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1 Частота факторов риска АГ среди машинистов локомотивного депо 59
3. 2 Клиническая характеристика больных АГ 64
3. 3 Структурно - функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных АГ 72
3.3.1 Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных АГ 72
3.3.2 Структурно-функциональные изменения общей сонной и бедренной артерий у больных АГ 3.4 Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у больных АГ 81
3.5 Комплексная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и психоэмоционального статуса у машинистов с АГ 84
3.6 Оценка эффективности восстановительной программы по психофизиологической адаптации у машинистов с АГ 88
Заключение 99
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Роль вегетативной нервной системы в патогенезе АГ
- Методы статистической обработки
- Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных АГ
- Оценка эффективности восстановительной программы по психофизиологической адаптации у машинистов с АГ
Введение к работе
Актуальность темы Артериальная гипертензия в настоящее время является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, как в нашей стране, так и за рубежом (Е.И Чазов, 2006; Ю.Н. Беленков, 2007; O.Brien et. al., 2003). Материалы популяционных исследований показывают, что распространенность АГ связана с профессиональными факторами, имеющими значение в формировании АГ. Анализ распространенности АГ среди работников железнодорожного транспорта показал, что в возрасте 35-49 лет у машинистов и помощников локомотивного депо АГ встречается в 1,5 раза чаще, чем у лиц, не связанных с управлением движения поездов, среди них отмечается высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, рост случаев профнепригодности и первичного выхода на инвалидность по болезням системы кровообращения (Соколов А.В., 2007).
Работа машиниста локомотива связана с воздействием комплекса неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых является интенсивное и продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями и необходимостью выполнения работы в круглосуточном режиме, что приводит к внешней и внутренней десинхронизации суточных ритмов, изменениям высшей нервной деятельности и снижению функциональных резервов системы кровообращения (И.В Осипова, 2004; Н.Н. Крюков с соав., 2007). По современным представлениям, системная дисрегуляторная дисфункция и дезадаптация имеют решающее значение в формировании артериальной гипертензии, способствуя развитию гипертрофии левого желудочка, что является неблагоприятным прогностическим признаком (В.Б. Панкова с соав., 2006; Н. Tunstall- Pedoe, 2002; F. Lombardi, 2005). Наличие АГ связано со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, процент которых, несмотря на достигнутые успехи в лечении АГ, остается достаточно высоким (Ж.Д. Кобалава, 2006; Р.Г. Оганов, 2007; (^ \ j
4 И.Е Чазова, 2008, R.N. Fahart, 2006). Особенно опасно развитие острых осложнений у машинистов во время профессиональной деятельности по пути следования. Эффективная борьба с АГ предполагает, помимо улучшения клинического состояния и снижения АД до целевого уровня, коррекцию нарушений функционального состояния организма и резервов адаптации (А.Н. Разумов с соав., 2002).
Поиск новых медицинских технологий по улучшению результатов лечения АГ, направленных на повышение неспецифических механизмов адаптации, функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и разработка восстановительных программ по психофизиологической коррекции на поликлиническом этапе реабилитации является актуальным.
Цель исследования:
Определить структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой
системы у машинистов с артериальной гипертензией и показать
эффективность восстановительной программы на поликлиническом этапе
реабилитации '
Задачи исследования:
1.Определить характер ремоделирования миокарда ЛЖ и эластические свойства общей сонной и бедренной артерий у больных с артериальной гипертензией.
2.Выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и частоту артериальной гипертензии у машинистов локомотивного депо.
3.Изучить вариабельность сердечного ритма, функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональный статус у машинистов с АГ и динамику данных показателей в результате применения восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации 4.0ценить воздействие восстановительной программы на вегетативную регуляцию, функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, психологическую адаптацию и качество жизни у машинистов с АГ.
Научная новизна. По результатам одномоментного проспективного
исследования изучены состояние здоровья и эпидемиологические аспекты
артериальной гипертензии, установлена высокая частота факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний у машинистов депо. Комплексное
исследование сердечно-сосудистой системы, вегетативного и
психоэмоционального статуса у машинистов с АГ установило взаимосвязь
вегетативных нарушений с изменениями психоэмоционального статуса.
Выявлено преобладание концентрического типа ремоделирования ЛЖ,
частота которого нарастает с увеличением стажа заболевания. Изменение
сосудистой гемодинамики характеризуется снижением эластичности и
повышением упругости общей сонной и бедренной артерии. Определено, что
повышение упругости магистральных артерий может рассматриваться как
интегральный показатель эндотелиальной дисфункции. Доказана
эффективность разработанной восстановительной программы
психофизиологической коррекции, установлено снижение уровня тревожности, повышение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у машинистов с АГ.
Научно-практическая значимость работы. Показана необходимость комплексного обследования машинистов с АГ, включающее изучение эластических свойств магистральных артерий для оценки поражения органов-мишеней, общего функционального состояния, раннего выявления вегетативных и психоэмоциональных нарушений и их коррекции. Определена целесообразность включения в комплексную терапию АГ разработанной восстановительной программы, повышающей эффективность лечения, снижающей риск сердечно-сосудистых осложнений и экономические потери. По материалам исследования создан банк данных здоровья машинистов депо, используемый для мониторинга общего функционального и психоэмоционального состояния организма, оценки эффективности лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1.Изменения внутрисердечной и сосудистой гемодинамики у машинистов депо с АГ характеризуются ремоделированием ЛЖ, преимущественно по концентрическому типу, снижением эластичности и повышением упругости общей сонной и бедренной артерии, которая рассматривается как интегральный показатель эндотелиальной дисфункции
2.При исследовании функционального состояния и психологического профиля машинистов с АГ выявлено уменьшение вариабельности сердечного ритма, снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации: повышение уровня тревожности, снижение стрессоустойчивое и эмоциональной стабильности в сравнении с контролем. Установлена взаимосвязь вегетативных нарушений с изменениями психоэмоционального статуса
3.Применив восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации, способствует восстановлению вегетативного баланса, мобилизации функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и механизмов психологической защиты, улучшению течения заболевания и качества жизни машинистов с артериальной гипертензией.
Апробация работы. Материалы исследования были представлены на 8-ом Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», Москва, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные психосоматические подходы», Челябинск, 2007; Республиканской конференции ученых Башкортостана: «Научный прорыв-2007», Уфа, 2007; XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 2007; II Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 2007; Республиканской конференции «Медицинская наука - 2008», Уфа, 2008. Апробация диссертации
7 состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 18 января 2008 г.
Внедрение результатов в практику. Основные результаты исследований внедрены в практическую работу поликлиник НУЗ «Отделенческая больница на станции Уфа» ОАО «РЖД», поликлиник городской клинической больницы №13, лаборатории психофизиологического обеспечения локомотивного депо на ст. Дема, учебный процесс кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Башкирский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Издано одно информационно-методическое письмо.
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 9 научных работах, из них: 2 опубликованы в рецензируемом ВАК журнале, 1-международная.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 218 источников, из них 64 иностранных. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 20 таблицами.
Роль вегетативной нервной системы в патогенезе АГ
В настоящее время артериальная гипертония (АГ) остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности [1,11,31,34]. По утверждению И.В. Давыдовского, (2006) АГ является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте АГ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая, по сути, предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства с точки зрения современного понимания и видения психосоматики [4]. Поиск связей, точек соприкосновения соматического и психического осложняется тем, что, с одной стороны, влияние психических, эмоциональных нарушений в генезе эссенциальной АГ не вызывает сомнений [8,12,25], тогда как с другой -изучение роли психосоциальных стрессорных факторов в их количественном измерении представляется затрудненным, но в то же время перспективным направлением [1,16].
Согласно оценке ВОЗ (2006), в экономически развитых странах уровень заболеваемости АГ составляет 37%, а повышенное АД регистрируется у каждого 4-го взрослого человека [1,7, 8]. Этот показатель значительно выше, чем у населения развивающихся стран, где он составляет 22,9% (2007). Так, по данным кооперативного исследования «семи стран», более высокая распространенность АГ наблюдалась среди населения, проживающего в северных странах Европы и Северной Америки (Финляндия, железнодорожники США), чем среди населения, проживающего в странах бассейна Средиземного моря и Японии. В среднем в популяциях АГ встречалась с частотой от 15 до 45% [38]. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации составляет 39,7%; Частота АГ среди населения России составила у мужчин 37,2%), у женщин - 40,1% [126, 116]. Частота АГ значительно варьирует среди населения разных стран и отдельных регионов в каждой стране. Наиболее часто АГ регистрируется на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке [4,6] В Москве распространенность АГ составляет 27,9%, в Минске -22,5%, в Каунасе -23,9%, в Ташкенте -25%, во Фрунзе -25,2%, в Ереване -17%, Нальчике-30% , Алма-Ата-10,1%. Выявлена высокая распространенность АГ среди работников организованного трудового коллектива г. Смоленска (27,9%). Из них пациенты моложе 45 лет составили 38,9% [12,23,78.]. В Башкирии показатель распространенности в среднем составил 41,4%). Наиболее высокий показатель распространенности АГ отмечен в г. Уфа, где почти половина населения (45,9%) имеет повышенный уровень артериального давления [58].
Особую тревогу вызывает распространенность АГ среди лиц молодого трудоспособного возраста [1,3]. Они нередко плохо осведомлены о наличии у них заболевания или не придают АГ должного значения.[6]. По данным опроса, проведенного Тожиевым М.С только 27,6% пациентов не знали о существовании у них заболевания. Более того, на вопрос об уровне АД 72,4%) ответили, что нормальным считают давление ниже 140/90 мм рт. ст., 15,5%) пациентов считают безопасным такое давление, при котором хорошо себя чувствуют, 11,2% опрошенных допускают в качестве нормы АД выше 140/90 мм рт. ст. Только 1 (0,9%) пациент затруднился с ответом.
В последние годы доминирует мультифакторная теория на природу артериальной гипертонии [2]. Материалы популяционных исследований показывают, что распространенность АГ среди населения в определенной мере ассоциируется с такими факторами риска, как избыточная масса тела, курение, дислипопротеинемия, злоупотребление алкоголем, и неблагоприятным социально-экономическим статусом, ухудшением экологии, профессиональными факторами. По статистике каждый пятый человек в возрасте 40-49 лет и каждый четвертый в возрасте 50-59 лет страдают АГ, заболевание редко начинается у лиц моложе 25 лет и старше 65 лет. Представляет несомненный интерес, что факторы, ответственные за повышение АД с возрастом, по-видимому, не одинаковы в разных возрастных группах. У детей и подростков решающими являются увеличение массы тела, половое созревание [34,89,55]. Наследственные механизмы в большей степени сказываются на уровне АД и у взрослых. Но у них в большей мере, чем у молодых, цифры АД зависят от внешних факторов (употребление поваренной соли, низкая физическая активность и т.д [9,11].
Известно, что курение сопровождается повышением АД [7]. У злостных курильщиков без артериальной гипертензии отмечается увеличение среднесуточного АД в сравнении с некурящими [8]. По данным ВОЗ во всем мире насчитывается около 1 миллиарда 200 миллионов курильщиков. Согласно последним данным ВОЗ, потребление табака является причиной преждевременной смерти более чем 2,5 млн. человек в год. Прогнозируется, что количество смертей, обусловленных курением, увеличится в мире с 3 млн. в 1990 году до 8,4 млн. в 2020 году [210]. По данным отчетов стран - участниц международной программы CINDI в промышленно развитых странах курит примерно половина взрослого населения. Количество курящих в мире колеблется от 23% в США до 75% в Польше, В России один из самых высоких показателей распространенности курения среди мужского населения, где, по данным Евстифеева Г.Ю., (2001); Алексеева Р.В., (2006), регулярно курят от 50,2% до 63,2% мужчин.
Другим значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии является избыточная масса тела (индекс массы тела - от 25до 29,9 кг/м ) и ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м"), отмечающиеся примерно у 20-60% населения развитых стран. Этот фактор риска стоит в ряду самых серьёзных и неотложных проблем здравоохранения, являясь предрасполагающими моментами в развитии
Методы статистической обработки
В работе представлены результаты комплексного обследования 1741 машиниста локомотивного депо, проведенного на базе негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа» ОАО «РЖД» в поликлиническом отделении восстановительной медицины и реабилитации. На первом этапе скринингового исследования проводилось измерение АД и анкетирование для выявления факторов риска сердечнососудистых заболеваний. Анкетирование проводилось с использованием стандартной «Анкеты скрининга на выявление артериальной гипертензии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний», созданной на основе критериев ВОЗ и Государственного научно - исследовательского центра медицины Министерства Здравоохранения РФ. Артериальное давление измеряли минимум дважды с интервалом 5 минут и рассчитывали среднее его значение. Анализ результатов измерения АД у машинистов локомотивного депо выявил нормальный уровень (до 139/89 мм рт. ст.) у 1206 (69,3±1,3%) и артериальную гипертензию (АД140/90 мм рт. ст. и выше) - у 535 (30,7±1,9%) лиц.
На втором этапе для углубленного исследования «слепым» методом на основе таблицы случайных чисел было отобрано 116 пациентов с АГ, которым проводилось клинико-функциональное обследование, включающее: электрокардиографию, эхокардиографию, УЗДГ общей сонной (ОСА) и общей бедренной артерий (ОБА), исследование глазного дна, при необходимости -консультация невролога, эндокринолога, исследование крови и мочи, определение общего холестерина и глюкозы крови.
На третьем этапе исследования, для оценки эффективности разработанной нами восстановительной программы по психофизиологической адаптации, больные были разделены на две группы: в первую (основную) вошел 61 машинист с АГ I и II степени, которые наряду с гипотензивной терапией получали курс комплексного восстановительного лечения в поликлиническом отделении, вторая (группа сравнения) - 55 больных АГ этой же профессиональной группы, получающих гипотензивную терапию без применения восстановительной программы. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту. Критерии включения в исследование: мужчины в возрасте 20-59 лет, наличие АГ I — II степени. Критериями исключения были симптоматическая АГ и сопутствующая эндокринная патология. Все пациенты давали письменное согласие на обследование и оставались в своем обычном режиме в течение периода наблюдения, составившего 12 месяцев, в течение которого машинистам с АГ основной группы дважды проводили двухнедельную восстановительную программу и всем пациентам - комплексное обследование до и после исследования.
Профессиональная деятельность машинистов и помощников связана со значительной психоэмоциональной нагрузкой, воздействием шума и вибрации. Психоэмоциональное напряжение и хронический стресс достигают 76,5% среди машинистов локомотивных бригад, сменный график работы отмечается у 97,2%. По данным Центра Госсанэпиднадзора, при аттестации рабочих мест локомотивных бригад, 80% исследованных локомотивов не соответствали санитарно- гигиеническим нормам по параметрам шума, вибрации, микроклимата и санитарно-бытовому обеспечению [25, 115, 120, 139, 146,144]. По характеру трудовой деятельности, согласно величине показателя тяжести труда, работа машиниста относится к категории легкого, так как при динамической работе энергозатраты машинистов и помощников составляют до 150 ккал/ч, частота пульса до 90 уд/мин, статическая нагрузка одной рукой -5 кг, двумя руками - 6 кг, корпусом - до 7 кг. Рабочее место -стационарное, поза - свободная. Максимальная масса перемещаемого груза до 5 кг. Однообразие, монотонность, малый объем рабочего помещения (кабины) и определенный дискомфорт интерьера, неопределенность физической и психической нагрузок, теснота и гиподинамия, психически насыщенная деятельность являются ведущими показателями труда данных работников. Необходимость выполнения профессиональной деятельности в различные периоды суток, в том числе и ночью, переносится большинством работающих (80%) как серьезное стрессовое воздействие, выражающееся в субъективных нарушениях (разбитость, вялость, раздражительность, неустойчивость настроения), сдвигах физиологических функций (внешняя и внутренняя десинхронизация суточных ритмов), снижении работоспособности, ухудшении сна и адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Один из существенных факторов, влияющих на эмоциональную сферу работников - высокое нервно-эмоциональное напряжение, связанное с особенностями деятельности (режим постоянного слежения, заданный темп и высокая ответственность выполняемых работ), проявляющееся изменением поведения (высокая возбудимость или заторможенность, импульсивность) и высшей нервной деятельности (изменение скорости переработки информации, снижение функции внимания и памяти), сдвигами в деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, нарушениями обменных и гормональных процессов, приводящим к ухудшению профессионально-значимых функций машинистов и помощников, развитию психосоматических заболеваний.
Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных АГ
Работа машиниста железнодорожного транспорта сопровождается выраженным напряжением функциональных систем организма. Изучение показателей вариабельности сердечного ритма позволяет оценить соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы [10,142, 152, 195, 213]. Исследование вариабельности сердечного ритма у машинистов с АГ выявило изменение временных и спектральных показателей вариационной кардиоинтервалометрии, обусловленных дизрегуляцией ВНС, отражающих эффект преобладающего влияния его симпатического отдела.
По данным нашего исследования, симпатикотония выявлена более чем у 60±4,5% машинистов с АГ. Степень снижения симпатической активности была разной, так среди общего числа пациентов с АГ умеренное снижение (АМо 31%) наблюдалось у 65 (56±2,1%), выраженное снижение (АМо 31%) -у 50 (43,6±1,2%) пациентов. Отмечалось выраженное снижение симпатических влияний на синусовый узел у 36 (50,3±3,2%) при АГ II степени и у 15 (35,5±2,5%) пациентов с АГ I степени. У 58 (89,5±2,0%) больных АГ с умеренным снижением симпатических влияний на синусовый узел централизация управления синусовым ритмом проявляла себя увеличением показателей индекса вегетативного равновесия и индекса напряжения.
Изменения временных и спектральных показателей вариационной кардиоинтервалометрии были более выражены при АГИ степени, так амплитуда моды (АМо) и индекс напряжения (Ин) были значимо выше при ATI степени на 58,3±0,4% и 53,6±1,3%, а при АГП степени на 74,5±1,04% и 78,5±2,5%, соответственно, показатели, характеризующие уменьшение симпатического влияния, вариационный размах (ВР) и мода (Мо) были ниже при ATI степени на 31,8 ± 0,01% и 10,5±1,4%, а при АГП степени на 50,0±0,04% и 17,3 ±0,1%, соответственно, в сравнении с контролем (таб.12).
Мощность спектра дыхательных волн (SD) 0,15±0,02 0,11±0,01 0,09±0,02 Мощность спектра медленных волн (Sm) 0,48±0,02 0,38±0,01 0,27±0,02 Примечание: различия с группой контроля статистически значимы (р 0,05), различия с группой контроля статистически значимы (р 0,001). Корреляция между временными показателями вариационной пульсометрии выявила прямую среднюю связь АМо и Ин: г=0,49.
У пациентов с АГ средние значения ПАРС были достоверно выше в сравнении с группой контроля, что, по данным Соколова А.В. (2003), соответствует состоянию функционального напряжения.
Проведенное исследование по изучению регуляторных механизмов среди машинистов с АГ (рис.8) выявило большую распространенность лиц с низкими функциональными резервами организма. Анализ данных выявил зависимость ПАРС от возраста, он выше у пациентов с АГ старше 40 лет на 12,2±0,7% (р 0,05), от давности АГ, при продолжительности заболевания
Согласно «современным: представлениям о трехмерной модели здоровья, которая /учитывает количественные его- проявления, или показатели соматического здоровья; (продолжительность жизни, физическое, развитие); качественные показатели (психологическая- стрессоустойчивость, .тревожность, удовлетворенность жизнью), а также адаптацию- как результат взаимодействия соматического и. психического: факторов, болезнь рассматривается, как определенная, степень нарушения- регуляторных. еханизмов адаптации, не обеспечивающей высокую работоспособность, социальную активность и здоровое долголетие (Д!М. Азаматов с соав.; 2003)-. Ранние функциональные нарушения; характерные для донозологических состояний, выявляются; уже в первые- годы поездной; работы, машинистов. Донозологические состояния представляют, определенные. стадии адаптационного процесса, сопровождающиеся специфическими изменениями; со стороны, прежде всего, сердечно-сосудистой- системы. Одним из важнейших параметров; характеризующих: функциональное состояние организма , является, степень напряжения регуляторных механизмов, оцениваемая по значениям показателя, активности: регуляторных систем (ИАРЄ). При оценке состояния регуляторных механизмов по значениям ПАРС (по-Баевскому) выявлено - снижение функциональных резервов организма, и напряжение .систем адаптации в группе пациентов с AF I и II степени в сравнении с контролем.
В результате нашего исследования мы выявили: закономерность в снижении общих, функциональных резервов организма в зависимости от . степени АГ: адаптационная способность по значениям ПАРС при АГ Пстепени была ниже на 35,5±5,6 % (р 0,05), уровень физических возможностей (УФВ)- на 3,8±2,2% (р 0,05), функциональные резервы нервной системы (ФРНС) и ИПЗ на 3,7 ±2,2% (р 0,05) и на 5,6±2,7% (р 0,05) ниже, чем при АГ I степени, данные представлены в таб. 13.
Оценка функционального состояния машинистов с АГ по данным интегрального показателя здоровья (М±т) Параметры Контроль (п=25) АЛ степени(п=43) АГПстепени(п=73) Показатели активности регуляторных систем (ПАРС), баллы 1,7±0,4 2,9±0,3 4,5±0,4 Индекс напряжения (ИН), усл. ед 161,7±1,41 247±23 303±31 Уровень физических возможностей (УФВ), баллы 10±2Д 8,5±2,4 5,7±1,7
Функциональные резервы нервной системы (ФРНС), % 67,3±3,8 59,8 ±2,6 57,6±2,2 Интегральный показатель здоровья (ИПЗ), % 68,1±2,2 62,3±1,5 56,7±1,3 Примечание: различия с контролем статистически значимы (р 0,05) Психоэмоциональное напряжение, хронический стресс достигают 76±4,8% среди машинистов локомотивного депо. Наиболее существенным компонентом эмоционального стресса является тревога, которая затрудняет психическую адаптацию, приводящую к психосоматической патологии. Психологическая дезадаптация ведет к резкому снижению работоспособности, повышая риск возникновения аварий на железнодорожном транспорте. Реакция тревожности по мнению С.А. Исайчева с соав.(2004), может проявляться как на психологическом (беспокойство, озабоченность, нервозность), так и на физиологическом уровнях (усиление сердцебиения, изменениях ВСР, учащение дыхания, повышение АД). Определенный уровень тревожности — естественная и обязательная особенность активной личности.
Оценка эффективности восстановительной программы по психофизиологической адаптации у машинистов с АГ
Корреляционный анализ выявил следующие взаимосвязи вегетативных нарушений с изменением психологического статуса: прямую среднюю связь между тревожностью и вариационным размахом (г=0,4) и индексом напряжения (г=0,6), обратную среднюю связь между амплитудой моды и тревожностью (г= -0,4).
По мнению А.Н. Разумова с соав., (2002), эффективная борьба с АГ предполагает, помимо улучшения клинического состояния и снижения АД до целевого уровня, коррекцию нарушений функционального состояния организма и резервов адаптации. Решение актуальной задачи повышения эффективности лечения больных АГ не представляется возможным без объективной количественной оценки результатов лечения, основанной на анализе динамических изменений параметров организма. Используемые в настоящее время клинические методы оценки опираются на субъективные данные (жалобы пациента) и динамику АД, не учитывая изменений функциональных резервов организма у больных АГ, в патогенезе которой важную роль играет системная регуляторная дисфункция.
С целью снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией необходим более жесткий контроль АД, что, по данным исследования НОТ (2000), считается вполне реальной задачей в [162]. В результате проведенной комплексной реабилитации, на поликлиническом этапе реабилитации с применением восстановительной программы у пациентов основной группы наблюдалось снижение САД до 140,9± 2,1мм рт.ст. и ДАД - до 90,1±1,9 мм рт. ст., а в группе сравнения — до 148,9±3,3% и до 92,6±2,3%.
По данным М. Muiesan и соавт. (1995), у больных АГ существует зависимость риска сердечно-сосудистых осложнений от изменения массы миокарда ЛЖ под влиянием антигипертензивной терапии [65,78].. В результате комплексного лечения и наблюдения за больными АГ при анализе показателей внутрисердечной гемодинамики в основной и группе сравнения выявлена позитивная тенденция с уменьшением линейных и объемных
109 показателей ЛЖ, так у больных АГ основной группы КДО ЛЖ снизился на 4,3±1,2%, а в группе сравнения - на 3,7±1,1%, КСО ЛЖ - на 5,6±1,3 % и 3,7±1,2%, ТМЖП - на 6,1±2,4% и 4,4±2,2%, ТЗСЛЖ - на 4,2±1,3% и 3,5±2,4%, соответственно. Изменилось соотношение типов ремоделирования ЛЖ: наблюдалось увеличение числа лиц с нормальной геометрией и уменьшение с концентрическим ремоделированием, что подтверждает мнение о том, что эффективная антигипертензивная терапия может вызвать обратное развитие ГЛЖ у больных АГ.
Отмечалась положительная динамика общего функционального состояния с изменением показателей, свидетельствующих об уменьшении симпатикотонии и восстановлении вегетативного баланса: амплитуда моды уменьшилась на 16,7±1,0%(р 0,05), индекс напряжения - на 20,6±4,2% (р 0,05), мода и вариационный размах увеличились на 10,2±0,3% и 12,3±2,3%, что свидетельствовало о восстановлении баланса вегетативной нервной системы и уменьшении симпатикотонии. По данным вариационной кардиоинтервалометрии, выявлено увеличение числа лиц с достаточным уровнем адаптации в 3 раза и уменьшение лиц, имеющих функциональное напряжение регуляторных систем в 2,5 раза по сравнению с данными до применения программы. Отмечалась положительная динамика ПАРС, среднее значение составило 1,9±0,1 балла (р 0,05), что соответствовало норме (P.M. Баевский, 2007). В группе сравнения динамика ПАРС была менее выражена, среднее значение составило 3,8±0,2 (р 0,05) балла и соответствовало состоянию функционального напряжения.
Исследования, выполненные в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ показали, что при улучшении психологического статуса больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в результате психологической реабилитации, их приверженность к лечению и выполнению врачебных рекомендаций значительно повышается. Коррекция уровня тревоги у больных АГ позволяет повысить эффективность лечения, способствует устранению или уменьшению напряжения, способствуя нормализации
по функциональных систем адаптации. Применение индивидуальных методов психокоррекции в комплексе восстановительной программы привело к положительным изменениям психологической составляющей интегрального показателя здоровья, по данным цветометрического теста Люшера, уровень тревожности уменьшился на 12,2±2,2%, повысились эмоциональная стабильность на 7,2±1,2%, стрессоустойчивость на 12,1±1,1%, общая самооценка на 9,5±10% в сравнении с исходными данными. В группе сравнения у пациентов с АГ тревожность уменьшилась на 3,8±0,2%, эмоциональная стабильность повысилась на 3,6±0,7%, стрессоустойчивость и общая самооценка - на 0,1% и 2,8%, соответственно. Результаты теста САН улучшились преимущественно за счет шкал «Самочувствие» и «Настроение». Включение психокоррегирующих мероприятий в комплексное лечение АГ на поликлиническом этапе реабилитации способствовало уменьшению уровня личностной тревожности в основной группе на 23,2%, в группе сравнения - на 11,6% и реактивной тревожности на 18,9% и 8,2% соответственно. Положительная динамика указывала на восстановление соотношения симпатико-парасимпатической активности вне.
Интегральная оценка резервов здоровья у машинистов с АГ после окончания курсовой восстановительной программы, показала значительное улучшение состояния у 41 (67,2±2,2 %) в основной и у 24 (43,6±1,4%) в группе сравнения, улучшение - у 18 (29,5±1,3%) и 17 (30,9±2,2%), без изменения - у 2 (3,3±0,2%) и у 14 (25,5±1,2%) пациентов, соответственно, ухудшения функционального состояния не отмечалось ни в одной группе.
Наиболее важными компонентами оценки качества жизни в медицине считаются определение функциональных возможностей больного, оценка субъективного восприятия им состояния своего- здоровья, выраженности симптомов болезни. Исследование влияние заболевания на качество жизни пациента основано на изучении самостоятельной оценки больным ограничений, возникших вследствие той или иной болезни. При исследовании
