Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни сердечно-сосудистой системы в течение многих лет остаются одной из самых актуальных проблем современной медицины, поскольку занимают одно из первых мест по частоте заболеваемости и уровню смертности больных в мире. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России за последние 15 лет увеличилась в 1,5 раза. Ежегодно в России от ССЗ умирает около 1 миллиона человек, что значительно превышает показатели развитых стран Европы, США и Японии [Оганов Р.Г., 2002]. Среди этих заболеваний ведущее место занимает инфаркт миокарда (ИМ). До сих пор госпитальная летальность при первичном ИМ остается на уровне 15-22%, при повторном же достигает 40% [Оганов Р.Г., 2004]. Высокая частота и летальность от ИМ ставят это заболевание в ряд наиболее опасных и социально значимых болезней.
Развитие ИМ влечёт за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакции. Процессы формирования некроза, деструкции и репарации при инфаркте миокарда неразрывно связаны с понятием "воспаление" [Чукаева И.И., 1997].
Термин «воспаление» применительно к инфаркту миокарда впервые стали употреблять в конце 80-х годов XX века [Чукаева И.И., 1990]. Понимание роли клеточных реакций при ИМ существенно углубилось в последние годы. Был выявлен ряд плазменных биохимических факторов, которые принимают участие в этой комплексной реакции. Доказано, что среди факторов воспаления при ИМ наибольшее значение имеют так называемые реактанты острой фазы.
Предпринятые попытки выявления их диагностической и прогностической значимости продемонстрировали неоднозначность динамики уровней белков острой фазы (БОФ) в разных группах больных [Орлова Н.В., 1989, Мягков И.И., 1993, Entman M.L., 1994, Schalkwijk C.G., 1999, Константинова Е.В., 2006].
Определение "острофазовый" подчеркивает в первую очередь тот факт, что концентрация реактантов быстро изменяется в циркуляции при соответствующем стимуле. Уровень положительных БОФ возрастает до вовлечения иммунных механизмов, и исчезают они (или их содержание резко снижается) при устранении причины, вызывающей нарастание их количества. В случае продолжающейся деструкции ткани или наличия инфекционного процесса эти реактанты могут длительное время персистировать в организме [Чукаева И.И., 1997]. В этом плане важна оценка возможных маркеров деструкции, что позволило бы при определении характера течения острофазового ответа решить вопрос о его адекватности.
Особенности течения ИМ у больных с различной сопутствующей патологией волнуют исследователей на протяжении многих лет, т.к. решение этого вопроса на ранней стадии заболевания позволяет обеспечить выбор индивидуальной тактики ведения пациента, дающей наилучшие шансы у конкретного больного.
Несомненным является тот факт, что такие заболевания как сахарный диабет II типа (СД) и ожирение значительно осложняют течение всех сердечно-сосудистых заболеваний [Stamler J. H., 1993, Woodfield S. L., 1996, Бутрова С. А., 2000, Мельниченко Г.А., 2001, Терещенко С.Н., 2003]. В патогенезе данных заболеваний значительную роль играют воспалительные процессы [Yudkin J.S., 1999, Serne E.H., 1999], что позволяет предположить несколько измененное протекание местного и системного воспаления при инфаркте миокарда у данных категорий пациентов. Однако, до сих пор остается не до конца решенным вопрос о роли этого «фонового» воспаления в течении и прогнозе ИМ у таких больных.
Цель исследования:
Проанализировать особенности течения ИМ у больных с сопутствующим СД и ожирением и выявить взаимосвязь динамики воспалительных показателей с течением и исходами заболевания.
Задачи исследования:
1. Оценить течение ИМ в зависимости от сопутствующих СД II и ожирения.
2. Оценить отдаленные исходы заболевания в зависимости от наличия сопутствующих СД II и ожирения.
3. Определить динамику С-реактивного белка (СРБ), провоспалительных (интерферона (ИНФ ), интерлейкина (ИЛ) 6, ИЛ 8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 4, ИЛ 10) у больных ИМ.
4. Определить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ , ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) у больных ИМ с сопутствующим СД II типа.
5. Определить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ , ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) у больных ИМ с сопутствующим ожирением.
6. Сопоставить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ , ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) с течением ИМ.
7. Сопоставить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ , ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) с отдаленными исходами ИМ.
Научная новизна
Работа является приоритетной, так как в ней впервые сопоставлены уровни про- и противовоспалительных цитокинов с особенностями течения, ближайшим и отдаленным исходами острого инфаркта миокарда у больных с наличием и без сопутствующих сахарного диабета II типа и ожирения и выявлена связь значительного повышения концентраций СРБ, ИЛ 4, ИЛ 8, ИЛ 10 при ИМ с первых суток (и ИЛ 6 с 7-х суток) или депрессии синтеза ИНФ и ИЛ 6 с осложненным течением заболевания и неблагоприятными отдаленными исходами (повторный ИМ, смерть).
В работе изучено влияние предшествующих факторов риска (сахарного диабета II типа и ожирения) на особенности воспалительного ответа в остром периоде инфаркта миокарда, на течение заболевания и его отдаленные исходы и выявлено, что инфаркт миокарда у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет II типа и ожирение, характеризуются более тяжелым и осложненным течением; у этой категории больных отмечается более выраженное, чем при ИМ без сопутствующих заболеваний повышение провоспалительных цитокинов (кроме ИЛ 6 при сопутствующем СД) и относительная депрессия синтеза противовоспалительного ИЛ 10.
Практическая значимость работы
Наличие у больных инфарктом миокарда сопутствующих сахарного диабета II типа и/или ожирения неблагоприятно сказывается на течении заболевания и его отдаленных исходах.
Определение в крови пациентов воспалительных маркеров (СРБ, ИНФ, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ИЛ10) в первые сутки инфаркта миокарда с последующим контролем изменения этих показателей в динамике позволяют выделять пациентов повышенного риска неблагоприятного течения и исхода заболевания. Так, например, значительное повышение концентраций СРБ, ИЛ 8, ИЛ 10, ИЛ 4, ИНФ, ИЛ 6 в первые сутки заболевания и/или чрезмерно низкое значение концентраций ИНФ и ИЛ 6 у больных ИМ следует считать мощным предиктором осложненного течения заболевания и неблагоприятного отдаленного исхода вплоть до летального. Таким образом, сопоставление уровней маркеров воспаления с наличием предшествующих факторов риска (в частности сахарного диабета II типа и ожирения) у больных инфарктом миокарда помогает индивидуализировать подход к лечению и реабилитации конкретного больного с учетом выявленных параметров риска.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделения кардиореанимации и кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда городской клинической больницы № 13 г. Москвы и 2 кардиологического отделения с блоком кардиореанимации городской клинической больницы № 15 г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены 6 мая 2008 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры поликлинической терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников консультативно-диагностической поликлиники при научно-производственном центре интервенционной кардиоангиологии, сотрудников городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы и сотрудников поликлиники Спецстроя и представлены на Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» и II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит клинические примеры, 20 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками. Библиографический список включает в себя 196 отечественных и иностранных источников.
