Введение к работе
Полипозный риносинусит (ПРС) относится к хроническим
воспалительным заболеваниям слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующимся образованием и рецидивирующим ростом полипозных вегетаций, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами и/или нейтрофилами [Рязанцев С.В. 1993, 2003, 2005, 2012; Пискунов Г.З. 2011; Волков А.Г., Трафименко С.Л. 2007; Лопатин А.С.2009]. За 2005 год число случаев полипозного риносинусита выросло с 4,6 до 12,2 на 1000 населения. Считается, что ПРС встречается у 4% общей популяции населения [Л.Г. Петров, Bachert C. 2004; Riechelmann H. 2006; Стьярне П., 2009].
Последние десятилетия ознаменовались интенсивными
исследованиями этиологии и патогенеза ПРС. Многие авторы отводят ведущую роль в развитии ПРС эозинофилам, инфильтрирующим строму полипа [Armengot M., Garin L. Carda C., 2009; Larsen Per L., Tos Mirko, Larsen Knud, 2006]. Накопленный материал свидетельствует об иммунологических нарушениях при ПРС, хотя эти данные носят противоречивый характер [Арефьева Н. А. и соавт., 2005; Дергачев В. С. и соавт., 2006; Быкова В. П., Калинин Д. В. 2009; Weber R. L., Jacono V. J., 1997; Yu X. et al., 2009]. Многие этиологические факторы, их взаимосвязь и роль в патогенезе носовых полипов пока не ясны, нет однозначно принятой теории возникновения и развития полипоза носа [Палажук O.A. и соавт., 2007], но существует несколько различных концепций развития ПРС: теория аллергического развития, инфекционно-аллергического, инфекционного генеза заболевания, грибкового происхождения, аутоиммунного генеза заболевания [Романова О. Н., 2005].
Общепринятым стандартом медикаментозной терапии назальных
полипов на сегодняшний день считается местное применение топических
(интраназальных) глюкокортикостероидов (ИГКС). Доказано позитивное
влияние применения ИГКС на полипозно-измененную ткань. Но, обладая
рядом побочных эффектов, топическая гормональная терапия далеко не
всегда предотвращает рецидивы заболевания [Desrosiers et al., 2008], что
определяют проблему реабилитации пациентов с ПРС, как наиболее
актуальную, имеющую существенное экономическое и социальное значение [Пискунов Г.З. 2011; Лопатин А.С., 2011].
В последние годы интенсивно изучается также патогенетическая роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе ПРС. Некоторые авторы демонстрируют важную роль перекисного окисления липидов (ПОЛ), в развитии воспаления при ПРС [Линьков В. И и соавт., 2005; Вавин В. В. и соавт., 2008]. Ряд исследований указывает на окислительную модификацию белков, как на одно из ведущих патохимических звеньев развития назального полипоза [Veyseller B, et al, 2010; Jaenson L, et al, 2012].
Биохимические изменения, возникающие в слизистой оболочке
полости носа и околоносовых пазухах при длительном применении ИГКС
при ПРС, также практически не изучены. Между тем, известно, что именно
свободнорадикальное окисление биомолекул как в полипозно-измененной
ткани, так и в неизмененной слизистой оболочке, является атрибутивным
патохимическим признаком ПРС [Veyseller B., et al, 2010; Jaenson L, et al,
2012]. С другой стороны, общеизвестными являются побочные эффекты ГКС
– терапии, проявляющиеся активацией процессов распада белков, которые, в
свою очередь, опосредованы подавлением синтеза белков, активацией их
окислительной модификации и протеолиза [Pereira R.M., 2011]. Очевидно,
что выраженность указанных эффектов ИГКС будет определяться
длительностью их воздействия на ткань, т.е. частотой и кратностью их
приема. Поэтому более детальная информация о процессах
свободнорадикального окисления при длительной терапии слизистой оболочки носа ГКС может быть важной с точки зрения разработки и оптимизации подходов профилактики, диагностики и медикаментозной коррекции ПРС.
Цель исследования: повысить эффективность терапии полипозных риносинуситов на основе анализа биохимических и гистоморфологических показателей слизистой оболочки полости носа у лиц, длительно применявших топический глюкокортикостероид.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Выявить взаимосвязь субъективного и объективного состояний больных полипозным риносинуситом с длительностью применения курса топического кортикостероида.
-
Изучить биохимические изменения слизистой оболочки полости носа у условно здоровых пациентов и пациентов с полипозным риносинуситом в зависимости от способа и дозы применения топического кортикостероида.
3. Изучить гистоморфологические изменения слизистой оболочки полости носа у условно здоровых пациентов и пациентов с полипозным риносинуситом в зависимости от курса применения топического кортикостероида.
4. На основе полученных результатов разработать и внедрить
в клиническую практику алгоритм лечения пациентов, страдающих
полипозными риносинуситами, с применением топического
кортикостероида.
Научная новизна работы
При сравнительном анализе впервые выявлены анамнестические
и клиникоринологические изменения у пациентов с полипозным
риносинуситом, длительно применявших ингаляционные
глюкокортикостероиды. Определена зависимость биохимических и
гистоморфологических изменений слизистой оболочки полости носа и
околоносовых пазух от длительности применения топического
ингаляционного глюкокортикостероида. Доказано, что длительное
применение ингаляционных глюкокортикостероидов при полипозном
риносинусите приводит к диспропорционированию процессов
свободнорадикального окисления в полипозно измененной ткани и неизмененной слизистой: существенно ограничивается перекисное окисление липидов при одновременной активации окислительной модификации белков. На основании полученных данных впервые разработан алгоритм лечебных мероприятий, направленный на уменьшение частоты рецидивов и улучшение качества жизни пациентов с полипозным риносинуситом.
Практическая значимость работы
На основании проведенных исследований продемонстрирована
целесообразность коррекции существующих схем ингаляционной
глюкокортикостероидной терапии полипозного риносинусита,
предусматривающей перерывы в лечении, снижающие количество и частоту рецидивов заболевания, и существенно улучшающие качество жизни пациентов. На основании чего разработаны практические рекомендации для врачей-оториноларингологов.
Положения, выносимые на защиту
1. При полипозном риносинусите наблюдается активация
свободнорадикального окисления с преобладанием процессов окислительной модификации белков как в полипозной ткани, так и в самой слизистой оболочке полости носа.
2. Длительное применение интраназальных кортикосодержащих
препаратов приводит к усилению окислительной модификации белков на
фоне ограничения перекисного окисления липидов в полипозно измененной
ткани, что требует поиска медикаментозных путей коррекции данных
изменений.
3. Применение интраназальных глюкокортикостероидов в течение
12 месяцев с месячными перерывами в лечении значительно улучшает
клиническое течение полипозного риносинусита, уменьшая при этом
вероятность развития рецидивов.
Внедрение в практику
Разработанные методы исследования и алгоритм лечения полипозного риносинусита внедрены в клиническую практику работы отделений оториноларингологии ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница», клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, МБУЗ ОТКЗ ГКБ № 1, ГБУ «КОКБ», ГБУ «КБСМП», МБУЗ ГКП № 7, а так же в учебный процесс кафедры оториноларингологии Южно-Уральского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Результаты работы доложены на заседаниях Челябинского областного
общества оториноларингологов (Челябинск, 2012); на V региональной
научно-практической конференции оториноларингологов УрФО
«Оториноларингология в глобализации проблем здоровья нации XXI века» (Челябинск, 2012); на IV международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2013).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании (научно-
практической конференции) проблемной комиссии №3, кафедры
оториноларингологии, кафедры биологической химии ГБОУ ВПО Южно
Уральский государственный медицинский университет Министерства
здравоохранения Российской Федерации, сотрудников ЛОР-отделения ГБУЗ
"Челябинская областная клиническая больница" 10 июня 2014 г, протокол
№1.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ , в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура и диссертации
Диссертация изложена на 102 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 источников (отечественных и зарубежных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 18 рисунками.
