Введение к работе
Актуальность работы.
В последние годы число больных с терминальной почечной недостаточностью (ТХПН), нуждающихся в замещении функции почек растет во всем мире, и только в США превышает 350 000 больных. Среди основных причин такого роста заболеваемости ХПН рассматривают увеличение заболеваемости сахарным диабетом, старение населения, увеличение доли гипертонических, ишемических и других сосудистых поражений почек (Н.А. Томилина и соавт., 2001). Повсеместный рост заболеваемости ХПН обуславливает высокую медико-социальную значимость данной проблемы. Несмотря на успехи последних лет в совершенствовании методов заместительной почечной терапии, заболеваемость и смертность среди пациентов на диализе остается высокой, и в десятки, раз превышает показатели в общей популяции (В.М. Ермоленко В.М. и соавт., 2000). Сердечно-сосудистые осложнения, весьма характерные для больных с ТХПН, составляют не менее половины всех причин смерти больных на гемодиализе. В свою очередь, в структуре кардио-васкулярной летальности превалирует внезапная смерть, одной из причин которой рассматривается кальциноз сердца (КС) и сосудов. Как показывают результаты эпидемиологических и клинических исследований, определённый вклад в кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у данной категории больных вносит также процесс ремоделирования артерий крупного и среднего калибра. Патологические изменения крупных сосудов у пациентов с ТХПН могут быстро прогрессировать и обуславливать, по крайней мере, частично, развитие таких осложнений, как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), ишемию миокарда, нарушения мозгового кровообращения и заболевания периферических артерий. В отдельных публикациях прослежена взаимосвязь выживаемости диализных больных с некоторыми общими факторами риска (курение, липи-демия, систолическая гипертензия, возраст). Однако, вопрос о влиянии специфичных факторов риска, присущих УЯШКУЬ*и ик
'fSfZ4%\
БИБЛИОТЕКА С» О*
влиянии на КС, сосудистые свойства и выживаемость больных до настоящего времени изучен недостаточно. Таким образом, актуальность данной проблемы и дискуссионный характер литера-гурных данных предопределили необходимость проведения данного исследования.
Целью исследования: явилось изучение параметров внутри-сердечной гемодинамики и скорости распространения пульсовой волны у больных на программном гемодиализе в проспективном обсервационном трехлетнем исследовании.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние показателей внутрисердечной гемодинамики, СПВ и кальциноза сердца, на выживаемость исследуемой популяции.
-
Выявить независимые предикторы кардиоваскулярной смертности больных на программном диализе, включая демографические, общепопуляционные и специфические факторы риска, присущие уремии.
-
Изучить возможную взаимосвязь скорости пульсовой волны (СПВ) как интегрального показателя эластичности/жесткости аорты с кальцинозом сердца и показателями внутрисердечной гемодинамики.
-
Оценить возможную взаимосвязь между кальцинозом сердца и показателями внутрисердечной гемодинамики. Уточнить, какие из предполагаемых факторов риска могут играть ведущую роль в прогрессировании КС.
-
Выявить распространенность и клиническую значимость кальциноза сердца у данной категории больных, уточнить его клинические варианты.
Научная новизна работы.
Впервые проведено трехлетнее проспективное комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных на программном гемодиализе. По данным исследования независимыми факторами риска, влияющими на выживаемость больных на программном гемодиализе, оказались показатели внутрисердечной ге-
' <»* «Of і
модннамики и СПВ, что впервые показано в огечесшейной литературе. Впервые предложен новый метод измерения СПВ на участке от дуги аорты до места отхождения чревного ствола при помощи одного доплеровского датчика. Впервые определены независимые факторы риска, влияющие на СПВ, среди которых следует выделить гемодинамические факторы, показатели фосфорно-кальциевого обмена и КС. Установлено, что КС у больных на программном диализе является распространенным явлением и у части больных имеет высокую клиническую значимость. Показано, что срок пребывания на диализе, общее время ХПН и возраст больных являются определяющими факторами кальцификации сердца и сосудов. Отмечена относительно высокая частота формирования гемодинамически значимых пороков сердца, и в частности, митрального стеноза, что крайне редко наблюдается в общей популяции для данной возрастной группы. Выявлена достоверная взаимосвязь между КС и данными внутрисердечной гемодинамики, а так же с показателями, отражающими состояние фосфорно-кальциевого обмена.
Практическая ценность работы. Ежегодное доплер-Эхо-КГ исследование, дополненное определением СПВ, должно рутинно входить в план обследования всех больных, получающих заместительную почечную терапию. Предложенный новый и доступный метод оценки СПВ в клинической практике позволяет проводить измерение СПВ на стандартном эхокардиографе с одним доплеров-ским датчиком, что доступно большинству клиник. Данные исследования можно непосредственно сопоставить с показателями внутрисердечной гемодинамики, выполненными в ходе одного исследования. Изменения гемодинамики, обусловленные структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов у больных на программном гемодиализе имеют высокую клиническую значимость. Контроль уровня фосфора, фосфорно-кальциевого произведения и ПТГ является важнейшим аспектом адекватной диализной терапии.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведённого исследования используются в практической деятельности Центра Диализа при ГКБ№20, нефрологического отде-
ления данной больницы, терапевтических отделений больницы ЗИЛ. Основные положения работы используются в учебно-vIcтoдичecкиx целях на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ на лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении сгудентов, клинических интернов, ординаторов.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной терапии №2 РГМУ, совместно с отделениями терапевтического профиля МСЧ№1 и врачами-нефрологами Центра Диализа при ГКБ № 20. Материалы диссертации доложены на Международной конференции «Актуальные проблемы хронической почечной недостаточности» (Москва, 2001 г.), Всемирном Конгрессе по нефрологии (Сан-Франциско, 2001 г.), ежегодной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003 г.), третьем Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва 2004г.).
Публикации, По теме диссертации опубликовано девять научных работ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, общую характеристику клинического материала, главу материалов собственных исследований, их обсуждения. А так же выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 9 графиками, 16 таблицами 2 клиническими примерами. Библиографический указатель литературы состоит из 16 отечественных, и 76 зарубежных авторов.
