Введение к работе
Актуальность темы. Аортокоронарное шунтирование - один из наиболее эффективных, но вместе с тем сложных и дорогостоящих методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента. Современные достижения в хирургии сделали операцию аортокоронарного шунтирования достаточно безопасной.
Основным критерием эффективности хирургического лечения ИБС является оценка отдалённых результатов реваскуляризации миокарда [Коц Я.И., 1993г.].
Вторичное вмешательство, будь то повторная операция АКШ или эндоваску-лярная ангиопластика, как правило, сопряжено с повышенным риском по сравнению с первичным вмешательством [Siracova V., 1989г.; BARI, 1996г.]. В связи с этим, особое значение приобретает определение факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода и оптимизация методов терапевтического лечения, позволяющих улучшить отдаленный прогноз хирургической реваскуляризации миокарда.
Рецидивы симптомов стенокардии, у оперированных больных, создают сложную задачу для врача, так как возобновление клиники ишемической болезни сердца может быть обусловлено и ограниченным ресурсом жизнеспособности аортокоро-нарных шунтов, и различными патологическими изменениями в коронарных артериях и миокарде.
Известно, что в первый год после операции коронарного шунтирования часть шунтов (от 15 до 20% по данным различных авторов) подвергается тромботической окклюзии [Haman D.,1989г.; Акчурин Р.С, 2000г.]. Через несколько лет после оперативного вмешательства аортокоронарные шунты могут становиться местом развития атеросклероза. Факторы, которые могут способствовать вышеописанным процессам, всесторонне и полноценно не исследованы.
Артериальная гипертония, по современным представлениям, является одним из основных факторов риска возникновения и прогрессирования коронарного атеросклероза. Вместе с тем, особенности коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла и наличием артериальной гипертензии изучены недостаточно. В частности, остаются неясными причины различной эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с одинаковой степенью поражения коронарного русла, а также вопросы о влиянии артериальной гипертонии на состояние шунтов, скорость прогрессирования коронарного атеросклероза и динамику процессов ремоделирования левого желудочка в отдаленный послеоперационный период. Это и послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования. Определить значение эффективности контроля артериального давления в сохранении кровоснабжения миокарда и предупреждение его патологического ремоделирования у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, перенесших аортокоронарное шунтирование.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности изменения клинико-функционального состояния у
пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией в различные
сроки после операции аортокоронарного шунтирования.
2. Определить особенности течения артериальной гипертонии, влияющие на
результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС в
сочетании с артериальной гипертонией.
3. Изучить влияние эффективности контроля артериальной гипертонии на
отдаленные результаты коронарного шунтирования, показатели централь
ной гемодинамики, перфузию миокарда, процессы патологического ремо-
делирования левого желудочка.
Научная новизна. Изучены отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с коронарным атеросклерозом в сочетании с артериальной гипер-тензией.
Обнаружена связь между особенностями клинической динамики течения заболевания, характером изменений в коронарных артериях и динамикой ремоделиро-вания левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ИБС.
Впервые показано значение эффективности контроля АД для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов с коронарным атеросклерозом в сочетании с артериальной гипертонией.
Практическая значимость работы. Результаты выполненной работы показали значение эффективности контроля артериального давления на отдаленные результаты операции прямой реваскуляризации миокарда. У больных с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией, при неэффективном контроле АД достоверно чаще происходит прогрессирование коронарного атеросклероза и рестенозирова-ние шунтов.
Патологическое ремоделирование левого желудочка влияет на клиническое состояние пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование и динамику фракции выброса в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
По данным проспективного наблюдения у больных ИБС, ассоциированной с неэффективно контролируемой артериальной гипертонией, выявлено более частое прогрессирование коронарного атеросклероза и стенозирование шунтов после хирургической реваскуляризации миокарда. В этой группе пациентов диагностируется более низкая толерантность к физической нагрузке, чаще регистрируются рецидивы стенокардии, а так же чаще выявляются процессы патологического ремоделирования левого желудочка.
В 26% случаев рецидив болевого синдрома в грудной клетке у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, не обусловлен патологическими изменениями в шунтах и коронарных артериях.
В отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда исходная гипертофия левого желудочка способствовует снижению фракции выброса.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении артериальной гипертонии в клинике ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (г. Томск).
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конкурсе молодых ученых, проходящего в рамках научных чтений, посвященных памяти академика Пекарского В.В., Томск, 2 февраля 2007; в виде постерного доклада на III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии», Казань, 1-2 марта 2007.
Диссертация апробирована на заседании экспертного совета ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (протокол № 238 от 10 мая 2007 года).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 2 статьи в центральном периодическом издании.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель включает 183 источника, из них 68 отечественных и 115 зарубежных.
