Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Только в США в настоящее время зарегистрировано более 4 млн. больных ХСН, что составляет 1,5% от численности взрослого населения страны. Причем ежегодно отмечается до 400 тыс. новых случаев заболевания (Но К., 1993, Garg R., 1993). Аналогичная ситуация имеет место и в нашей стране (Материалы научной сессии КНЦ РАМН «Хроническая сердечная недостаточность», 1993).
Несмотря на появление в последнее десятилетие новых средств терапии ХСН, таких как периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ, в дополнение к традиционным - диуретикам и сердечным гликозидам, ежегодная смертность от сердечной недостаточности колеблется от 10 до 20%, достигая к трем годам 27-33%, а у больных ІІ-11ІБ стадии доходит до 80% (Franciosa J., 1988, Герасимова В.В.,1991). В этой связи, вопросы патогенеза, диагностики и лечения ХСН остаются в ряду наиболее актуальных проблем современной кардиологии.
В настоящее время главной целью лечения больных ХСН является не симптоматический успех, а повышение качества жизни и, самое главное, улучшение прогноза этой категории пациентов (Беленков Ю.Н.,1993). Возможность достижения' этой цели связывается с новыми медикаментозными подходами в лечении этого заболевания.
До настоящего времени снижение сократительной способности миокарда считалось краеугольным камнем патогенеза ХСН, поэтому основной акцент в лечении делался на положительных инотропных агентах, главным образом, на сердечных гликозидах (Мухарлямов Н.М.,1985).
Альтернативой этому направлению явилась новая концепция «разгрузочной» терапии ХСН, включающая в себя снижение ОЦК (объемная разгрузка), уменьшение пред- и постнагрузки (гемодинамическая разгрузка), устранение
4 патологического влияния РААС и симпатоадреналовой гормональных систем (нейрогуморальная разгрузка), уменьшение поступления ионов Са2+ в кардиомиоциты и снижение энергетических потребностей миокарда (миокардиальная разгрузка).
Эффективность «разгрузочной» терапии ингибиторами АПФ, была доказана результатами многочисленных многоцентровых исследований (CONSENSUS, SOLVD, SAVE и др.), которые показали способность этих средств не только устранять декомпенсацию, но и улучшать прогноз этой категории пациентов. Первый опыт применения р-блокаторов у больных ХСН также принес обнадеживающие результаты (Waagstein F., 1993). В то же время, эффективность и безопасность антагонистов Са2+ у таких больных вызывает серьезные сомнения (Packer М, 1990).
Однако, несмотря на всю перспективность «разгрузочного» направления терапии ХСН, сравнение эффективности "разгружающих" препаратов с традиционными "стимулирующими" средствами лечения практически не проводилось и преимущество ингибиторов АПФ, р-блокаторов или антагонистов Са2+ перед сердечными гликозидами с точки зрения их влияния на течение заболевания, качество жизни и выживаемость больных не доказано, особенно в условиях повседневной клинической практики.
Цель исследования: Определить место и значение положительных и отрицательных инотропных средств (сердечных гликозидов и р-блокаторов), а также ингибиторов АПФ и антагонистов Са2+ в комплексном лечении ХСН и оценить их влияние на течение заболевания, прогноз и «качество жизни» больных по данным длительного ретро- и проспективного наблюдения. Задачи исследования: 1. Оценить значение и выявить взаимосвязь показателей клинического, функционального и нейрогуморального статуса с течением заболевания и «качеством жизни» при динамическом наблюдении за больными ХСН.
-
Определить влияние нарушений систолической и диастолической функции миокарда (гемодинамического статуса) на течение заболевания и «качество жизни» больных ХСН.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику методы изучения «качества жизни» для оценки состояния больных ХСН.
-
Оценить влияние длительного (12 месяцев) применения сердечных гликозидов на клинический, функциональный и гемодинамический статус организма и на факторы, определяющие прогноз больных с различными стадиями ХСН.
-
Оценить влияние длительного (12 месяцев) применения Р-блокаторов и антагонистов Са2+ на клинический, функциональный и гемодинамический статус организма и на факторы, определяющие прогноз больных ХСН.
-
Оценить влияние длительного (12 месяцев) применения ингибиторов АПФ на клинический, функциональный и гемодинамический статус организма и на факторы, определяющие прогноз больных с различными стадиями ХСН.
-
Провести сравнительную оценку различных видов терапии ХСН и разработать оптимальные схемы лечения декомпенсированных больных с учетом их клинического, функционального и гемодинамического статуса (по данным длительного проспективного и ретроспективного наблюдения).
Научная новизна.
В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка значимости различных факторов клинического, гемодинамического, функционального и нейрогуморального статуса организма в определении тяжести ХСН, характера течения заболевания и «качества жизни» больных с недостаточностью кровообращения. На большом клиническом материале доказана приоритетная роль нарушений структуры диастолического наполнения ЛЖ, как фактора, закономерно определяющего тяжесть клинических проявлений синдрома ХСН. Впервые было обосновано и внедрено понятие «диастолического резерва»,
наиболее тесно отражающего функциональные способности миокарда ЛЖ. На основании результатов проспективных рандомизированных исследований с различными типами медикаментозных средств были сделаны выводы о преимуществе «разгружающих» методов терапии, улучшающих диастолическое наполнение левого желудочка, перед «стимулирующими» сократительную способность миокарда. Отмечено, что при приблизительном сходстве систолических эффектов гликозидов и ингибиторов АПФ, преимущество последних при длительном лечении может быть связано с их способностью нормализовать структуру поступления крови в желудочек. Доказано, что отрицательное действие кальциевых антагонистов (дилтиазема) при клинически выраженной ХСН может быть обусловлено их негативным влиянием на диастолический резерв ЛЖ. Впервые в стране проведен анализ длительной выживаемости больных с тяжелыми формами ХСН, который выявил достоверное снижение смертности в последнее десятилетие. Доказано, что улучшение выживаемости связано со сменой терапевтических подходов и внедрением в клиническую практику «разгружающих» типов терапии - ингибиторов АПФ, р-блокаторов и их комбинации.
Практическая значимость.
Результаты работы свидетельствуют о том, что адекватная оценка гемодинамического статуса больных ХСН, наряду с оценкой сократительной способности миокарда, невозможна без определения структуры диастолического наполнения и диастолического резерва ЛЖ. В ходе работы апробирована и доказана высокая информативность метода исследования диастолической функции ЛЖ у больных ХСН, основанного на анализе структуры допплеровского спектра ТМДП в покое и его изменений при изометрической нагрузке. Показано, что всесторонняя характеристика больных ХСН должна включать исследование их «качества жизни». С этой целью впервые использовался «Миннесотский опросник качества жизни больных с сердечной недостаточностью» (MLHFQ),
7 специально адаптированный к условиям нашей страны и показавший высокую валидность и информативность для больных ХСН. Результаты 16-и летнего ретроспективного анализа доказали, что снижение смертности и улучшение прогноза больных ХСН возможно не только в специально спланированных проспективных исследованиях, но и в условиях реальной повседневной клинической практики. Показано, что включение в комплексную терапию ингибиторов АПФ н р-блокаторов достоверно снижает относительный риск смерти даже при терминальных стадиях ХСН. Практическое внедрение полученных результатов.
Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им.АЛ.Мясникова РК НПК МЗиМП РФ, Азербайджанского НИИ кардиологии (г.Баку), Центрального кардиологического диспансера г.Волгограда. Материалы работы использовались в лекциях для клинических ординаторов НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова и практических врачей различных регионов РФ.
Апробация диссертации состоялась 25 марта 1997 года на заседании Ученого Совета Института кардиологии им.А.Л.Мясникова РК НПК МЗиМП РФ. Диссертация рекомендована к защите. Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы.
Основные положения работы доложены на Московском городском обществе кардиологов (Москва, 1997), I Съезде кардиологов Центральной Азии (Бишкек, Киргизия ,1993 г.), научной сессии КНЦ РАМН «Хроническая сердечная недостаточность» (Москва, 1993), III и IV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1996,1997), II & III, IV International symposium on АСЕ inhibition (London, 1991, Amsterdam, 1993, Beijing, 1995), 10th Asian-Pacific Congress of Cardiology (Seoul, 1991), XV & XVII Congress of the European Society of cardiology (1993, Nice, Amsterdam, 1995), XI Biennial International conference of
cardiology (Rawalpindi, Pakistan, 1993), II, Ш & IV International symposium on Heart Failure mechanisms and management (Geneva, 1993, 1995, Jerusalem, 1996), European meeting on Calcium Antagonists (Amsterdam, 1993), Joint meeting of the Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology&Electrocardiography and Heart Failure. Task Force (Glasgow, 1994), Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, материала и методов, у глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающегдодоисточников и двух приложений. Работа изложена на J& ^страницах машинописного текста, иллюстрированаО ттаблицами и Vc рисунками
