Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы
1.1. Определение и распространенность болей в нижней части спины 10-15
1.2. Патофизиологические механизмы хронического болевого синдрома при вертеброгенных дорсопатиях
1.2.1. Патофизиология хронического болевого синдром 15-28
1.2.2. Основные патогенетические механизмы болевых вертеброгенных дорсопатий 28-32
1.3. Бальнеологические методы лечения и вторичной профилактики вертеброгенных дорсопатий 32-35
1.4. Использование рапы и её препаратов в клинике 35-37
II. Материалы и методы исследования
2.1. Описание объекта исследования 37-38
2.2. Материалы исследования 38-39
2.2.1. Методы оценки и измерения болевого ощущения 39-45
2.3. Клинические и лабораторно-инструментальные методы 45-47
2.3.1. Методы психологического тестирования 47-48
2.3.2. Методы статистического анализа 48-49
III. Результаты исследования
3.1. Особенности проявления болевого синдрома и синдрома депрессии у больных с вертеброгенными дорсопатиями до и после лечения рапными ваннами
3.1.1. Сравнительная оценка между основной и контрольной групп по клинико-лабораторным и специальным методам обследования 49-55
3.1.2. Выраженность синдрома боли и депрессии у больных основной группы до и после приема рапных ванн 55-62
3.2. Особенности гормонально-иммунной регуляции у больных с вертеброгенными дорсопатиями до и после приема рапныхванн 62-71
IV. Обсуждение результатов исследования и вероятные механизмы влияния рапных ванн на патогенез хронического болевого синдрома 72-82
V. Выводы 83
VI. Практические рекомендации 84-85
VII. Список литературы 85-100
VIII. Приложение 101-106
- Патофизиология хронического болевого синдром
- Методы оценки и измерения болевого ощущения
- Сравнительная оценка между основной и контрольной групп по клинико-лабораторным и специальным методам обследования
- Особенности гормонально-иммунной регуляции у больных с вертеброгенными дорсопатиями до и после приема рапныхванн
Введение к работе
В течение последних десятилетий одно из приоритетных направлений в здравоохранении заключается в сохранении и повышении качества жизни, одним из важнейших компонентов которого является преодоление длительной и хронической боли.
Патофизиологические и клинические исследования показали, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание или типовой патологический процесс, с характерными нарушениями в периферической и центральной нервной системе, которые приводят к определённым психофизиологическим расстройствам и формированию резистентности к проводимой терапии ( И.Р. Шмидт, 1967; Е.С. Заславский, 1969; A.M. Митрофанов, 1971; Я.Ю. Попелянский, 1971).
Поэтому, исходя из множества видов дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, протекающих с болями в нижней части спины, удобней пользоваться терминологией МКБ-10, согласно которой они относятся к вер-теброгенным дорсопатиям (МКБ-10, 1996).
Эпидемиологические исследования показали, что от 35 до 90% взрослого населения имеют на протяжении жизни хотя бы один эпизод болей в спине. Их наибольшая частота приходится на 3-6 десятилетие жизни (С.А. Кисель, 1996).
В США жалобы на боли в спине - вторая по частоте причина, по которой пациенты обращаются к врачу (N.Lemrow с соавт., 1990). Ежегодная заболеваемость болями в нижней части спины составляет в США 5% взрослого населения (J.W. Frymoyer, W.L. Cats-Baril, 1991). Согласно результатам телефонно-
го опроса 1254 взрослых американцев, около 56% из них отмечают боли в спине в течение года, а у 3% населения боли в нижней части спины продолжаются не менее ЗГдня в год (R.A. Sternbach, 1986).
В Дании (F.Biering-Serensen, 1983; S. Andersen, J. Worm-Pedersen, 1987) распространение болей в нижней части спины составляет 62%, а заболеваемость в течение года - 6% населения.
По данным эпидемиологического исследования, проведённого в 8 районах Британии (D. Bowsher, М Rigge, с соавт., 1991; К.Walsh с соавт., 1992), распространение болей в спине в течение жизни составило среди населения 55%, в течение года - 32%. Распространённость синдромов остеохондроза позвоночника в разных выборках населения по результатам эпидемиологических исследований в нашей стране колеблется от 31,3% до 60,2% (И.Р. Шмидт, 1992; Д.С.Киселёв, B.C. Саяпин, И.Р. Шмидт с соавт., 2002; С.С. Павленко, 2003).
Боли в спине относятся к ведущим причинам снижения физической и трудовой деятельности, поэтому многие исследования отражают их негативное влияние на производство и трудовые потери. Так, в течение 1988 - 1989 гг. в Великобритании по причине болей в спине было потеряно 53,6 млн. рабочих дней (12,5% от всех трудовых потерь, связанных с заболеваниями), а экономические потери составили около 2 млрд. фунтов стерлингов. (A.Frank, 1993). По данным Я.Ю. Попелянского (1989) в России трудовые потери, связанные с поясничным остеохондрозом составляют в год от 32 до 161 дня на 100 работающих, а заболеваемость с временной нетрудоспособностью - от 5 до 23 случаев на 100 работающих в год. Исследование частоты болей в спине на одном из индустриальных предприятий России показало, что 48,2% из 800 опрошенных рабочих имели на протяжении жизни жалобы на боли в спине (Н.В.Торопцова, 1991). По данным В.Я. Латышевой, И.П. Антонова с соавт. (1988) вер-теброгенные поражения периферической нервной системы составляют около 60% всех дней временной нетрудоспособности неврологических больных.
В течение 70-х годов число рабочих, потерявших трудоспособность, по данным Американской социальной службы страхования нетрудоспособности, увеличилось вдвое, число лиц получающих страховку возросло с 2,7 до 4,7 млн., а стоимость страховых программ увеличилась в пять раз (J. Wiesmann, R. Deyo,1993). В интервале 1957-1975 гг. среднее число страховых выплат по заболеваниям обусловленным патологией межпозвонкового диска (по формулировке диагноза) увеличилось на 2680% (W.E.Fordyce, 1995). Быстрый рост трудовых и экономических потерь в течение последних 7-9 лет (более чем в 2-2,5 раза) отмечается в Великобритании и США. В США общие расходы, связанные с болями в нижней части спины, составляют более 100, а в Великобритании около 9 млрд. долларов (W.D. Hager, 1993; G.Waddell, 1996), и, очевидно, становятся значительной проблемой и для других экономически развивающихся стран (G. De Girolamo, 1991; A. Cheadle, G. Franklin с соавт., 1994; W.E.Fordyce, 1995).
Распространение и экономические потери, наносимые обществу растущим увеличением болей в нижней части спины послужили предпосылкой для проведения сравнительных исследований по изучению широкого спектра различных способов лечения этой патологии среди которых, в последние годы, обращается на такие факторы как лечебные грязи и рапа (В.Ю. Куликов,2003)
Влияя на различные звенья патофизиологического процесса, как на периферии, так и в центральной нервной системе, эти воздействия являются важным элементом в комплексной терапии вертеброгенных дорсопатий. Если механизмы такого саногенного влиянии лечебных грязей в последние годы активно изучаются (Е.А.Курнявкина 1999, О.Ю. Верба 2001, В.Ю.Куликов, 2000,2001,2003), то влияние рапы в виде рапных ванн изучено явно недостаточно, что и определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы: Выявить взаимосвязь между интенсивностью хронического болевого синдрома и гормональными показателями у больных вертеброгенными дорсопатиями до и после применения рапных ванн.
Задачи исследования;
Определить содержания в крови больных с вертеброгенными дорсопатиями АКТГ, кортизола, пролактина, иммунореактивного инсулина и С-пептида до и после курса рапных ванн.
Оценить взаимосвязь содержания в крови больных с вертоброгенными дорсопатиями гормонов (АКТГ, кортизол, пролактин, иммунореактивный инсулин), интенсивностью болевого синдрома и синдрома депрессии до и после курса рапных ванн.
Обосновать и предложить оптимальную схему применения рапных ванн у больных, страдающих длительной и хронической болью в спине, обусловленной вертеброгенными дорсопатиями.
Оценить клиническую эффективность применения рапных ванн в комплексном лечении больных с болевым синдромом при вертеброгенных дорсопа-тиях с использованием специализированных опросников и клинико-лабораторных методов.
Научная новизна
Впервые установлено, что содержание в крови больных с вертеброгенными дорсопатиями иммунореактивного инсулина и с-пептида положительно коррелирует с выраженностью боли и отрицательно с состоянием депрессии.
Показано, что после курса рапных ванн у больных с вертеброгенными дорсопатиями исчезает корреляция между содержанием в крови иммунореактивного инсулина, с-пептида и выраженностью боли и депрессией.
Впервые установлено, что рапные ванны увеличивают содержание в крови кортизола, это свидетельствует об опосредованном, системном и адаптивном характере влияния биологически активных компонентов рапы.
4. Впервые, на основании изучения влияния нового лечебного фактора - рапа озера «Островное» Новосибирской области на выраженность болевого синдрома и состояние депрессии у больных вертеброгенными дорсопатиями доказывается его высокая клиническая эффективность.
Положения, выносимые на защиту
Содержание в крови иммунореактивного инсулина и С-пептида у больных с вертеброгенными дорсопатиями до приема рапных ванн положительно коррелирует с выраженностью болевого синдрома и отрицательно с состоянием депрессии, после курса рапных ванн эта корреляция исчезает.
Увеличение содержания кортизола к концу курса лечения рапными ваннами больных с вертеброгенными дорсопатиями было сопряжено со снижением выраженности болевого синдрома и состояния депрессии, что свидетельствует об опосредованном, системном и адаптивном характере влияния биологически активных компонентов рапы.
Практическая значимость Рекомендовано включение рапы озера «Островное» Новосибирской области в перечень лечебно-профилактических мероприятий для больных с вертеброгенными дорсопатиями в больничных и санаторно-курортных учреждениях. Рекомендовано проведение дальнейших клинических исследований по эффективности и сравнительной оценке медикаментозных и немедикаментозных методов терапии различных болевых синдромов незлокачественного происхождения. Подготовлены методические рекомендации: «Применение рапных ванн в терапии болевого синдрома у больных с вертоброгенными дорсопатиями», Новосибирск, 2004г.
Внедрение результатов исследований
Результаты исследований используются на кафедре нормальной физиологии, профессиональной патологии и экологии человека, кафедре нервных болезней НГМА в курсах по темам: «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы», «Санаторно-курортное лечение больных вибрационной болезнью», «Синдром боли и его коррекция с применением лечебных грязей и рапы».
Подготовлены и утверждены начальником управления здравоохраненим Новосибирской области методические рекомендации: «Применение рапных ванн в терапии болевого синдрома у больных с вертеброгенными дорсопатия-ми» (Новосибирск 2004). Апробация результатов исследования и публикации:
По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения диссертации доложены на 1-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека».-Новосибирск, 9-11 декабря 2002; на региональной научно-практической конференции «Роль санаторно-курортного лечения в процессе реабилитации населения Сибирского региона».- Новосибирск, 22-24 октября 2003, Структура и объем диссертации
Содержание диссертации изложено на 106 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 90 отечественных и 67 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками.
Патофизиология хронического болевого синдром
Процесс болевого (ноцицептивного) восприятия и формирования болевого ощущения включает четыре основных компонента (Н.Катц, Ф.М. Ферранте, 1998; D.M.Long, 1995): 1 .Трансдукция - процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности в нервных окончаниях. В настоящее время считается, что ноцицептивная стимуляция осуществляется двумя типами ноцицепторов (Л.В.Калюжный, 1984; Ю.П. Лиманский, 1986; A.M. Вейн, МЛ. Авруцкий, 1997; М.Л. Кукушкин, В.К. Решетняк, 1997): свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, которые активируются при сильном механическом, термическом или химическом раздражении (механо -, термо- и хеморецепторы); полимодальными ноцицепторами, активирующимися одновременно под действием алгогенных химических веществ и интенсивных механических или термических стимулов. Их активация происходит либо вследствие прямых механических или термических стимулов, либо под воздействием эндогенных тканевых и плазменных алгогенов, среди которых различают (М.Л. Кукушкин, В.К. Решетняк, 1997) тканевые (гистамин, серотонин, простагландины, простациклины, цито-кины, лейкотриены, ионы К+ и ЕҐ и др.), плазменные (брадикинин) алгогены, выделяющиеся из эндотелия кровеносных сосудов, и алгогены, выделяющиеся из нервных окончаний - субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родственный пептид. 2.Трансмиссия - проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервных волокон и путей в центральную нервную систему. Вся ноцицептивная стимуляция поступает через задние корешки по афферентным ноцицептивным волокнам двух типов (В.К. Решетняк, 1985; В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова, 2002): немиелинизированные С-волокна с низкой скоростью проведения импульса ( 1 м/с); при их раздражении ощущается отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль (протопатическая); Ad-миелинизированные волокна с более высокой скоростью проведения импульса; при их раздражении ощущается немедленная острая, четко локализованная, быстро стихающая (эпикритическая) боль. Аксоны афферентных ноцицептивных волокон заканчиваются в нейронах задних рогов спинного мозга. Выделяют три группы нейронов дорзального рога, получающих ноцицеп-тивные сигналы с периферии (А.В.Вальдман, Ю.Д. Игнатов, 1976; Ю.П. Ли-манский, 1986; М.Л. Кукушкин, В.К. Решетняк, 1997): первая группа - специфические ноцицептивные нейроны, возбуждаемые исключительно повреждающими стимулами. Они локализуются в I пластине дорзального рога. вторая группа нейронов - нейроны широкого динамического диапазона (ШДД). Они возбуждаются как ноцицептивными, так и неноцицептивны-ми стимулами и располагаются в IY - Y пластинах дорзального рога. Нейроны ШДД кодируют интенсивность ноцицептивного стимула. третья группа нейронов представлена нейронами желатинозной субстанции (II пластина), которые влияют на формирование восходящего ноцицептивного потока, меняя активность первых двух групп. От нейронов I и II групп начинаются восходящие афферентные системы, проводящие ноцицептивные сигналы к супраспинальным структурам мозга. Основная масса ноцицептивной информации передаётся через спиноталамиче-ский, спиноретикулярный и спиномезенцефалический тракты, проходящих в боковых столбах спинного мозга. Вся сенсорная ноцицептивная информация поступает и обрабатывается в ядрах таламуса, являющихся её основным коллектором. Из таламических ядер ноцицептивные сигналы поступают в кору больших полушарий, которая является высшим интегративным звеном, воспринимающим ноцицептивную информацию. Наибольшее значение в анализе ноцицеп-тивных сигналов принадлежит 1-ой и 2-ой соматосенсорным областям, а также фронтальным отделам коры больших полушарий. 3.Модуляция - процесс изменения ноцицептивной информации различными контролирующими системами, мишенью которых являются, преимущественно, нейроны задних рогов спинного мозга. На формирование финального болевого ощущения оказывают влияние следующие основные модулирующие системы: /. Система воротного контроля В 1965 году R. Melzack и P. Wall (Р. Мелзак, 1981; Л.В.Калюжный, 1984; R. Melzack , P.D. Wall, 1965; R. Melzack, 1999) выдвинули «теорию входных ворот», согласно которой в спинном мозге действует механизм контроля поступающей ноцицептивной импульсации. Основные положения теории "входных ворот" заключаются в следующем (рис. 1): 1.Передача нервных импульсов в передаточные Т-клетки спинного мозга модулируется системой интернейронов, локализованных в желатинозной субстанции, расположенной в задних рогах спинного мозга (спинальные воротные механизмы). 2.Спинальные воротные механизмы обусловлены взаимосвязью активности волокон большого диаметра (L) и малого диаметра (S - А-дельта и С тонкие волокна). Активность больших волокон тормозит передачу ("закрывает ворота"), в то время как активность малых волокон увеличивает передачу ("открывает ворота").
Методы оценки и измерения болевого ощущения
Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом линии ("нет болей") и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах (миллиметрах). Метод измерения болевого ощущения по ВАШ наиболее распространён при проведении клинических исследований. Преимущества метода заключаются в следующем: 1.Метод позволяет определить действительную интенсивность боли. Проведённые исследования выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения интенсивности боли. 2.Измерение боли можно повторять с любой периодичностью и составить картину изменения динамики болевого синдрома. Недостатками метода считается произвольная оценка пациентами графического отражения своей боли, которая может не отражать действительности и не соответствовать её устной оценке. Другой недостаток заключается в допустимых ошибках при измерении шкалы. Метод иногда трудно объяснить пожилым пациентам, не понимающим связи между своей болью и положением графической отметки на линии. Многомерная оценка боли по опроснику боли Мак-Гилла. Известно, что боль при различных заболеваниях и в зависимости от происхождения может описываться пациентами по-разному. Например, при повреждении периферических нервов боль простреливающая и жгучая(каузалгия), при миофасциальных - тупая, ломящая и ноющая, при висцеральных - схваткообразная, сжимающая и пр. В 1971 г. R. Melzak и W. Torgerson выделили 102 определения боли (дескрипторов), полученные ими от пациентов и систематизировали их в три большие класса, объединённые по главным составляющим болевого восприятия: 1 .Дескрипторы, обозначающие сенсорные качества боли в терминах давления, температуры, пространственных и временных характеристиках и др. (мерцающая, пульсирующая, стреляющая, колющая, жгучая, стягивающая, раскалывающая и др.). 2.Дескрипторы, обозначающие аффективные (эмоциональные) качества боли в терминах напряжения, страха, тревожности и других нарушений, проявляющихся часто в возникновении вегетативных расстройств (изнурительная, удушающая, карающая, ослепляющая и пр.). 3.Оценивающие дескрипторы, отражающие общую субъективную оценку интенсивности испытываемой боли в целом (раздражающая, вызывающая ощущение несчастья, непереносимая и др.). В дальнейшем R.Melzak (1975) дополнил опросник 4 классом (смешанным), включающим разнообразные определения болевого ощущения (пронизывающая, изматывающая, холодящая, замораживающая, пыточная и пр.). Классы разделены на 20 подклассов, состоящих из слов, сходных по своему значению, но различающихся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Например, подкласс, объединяющий температурные дескрипторы: горячая, обжигающая, ошпаривающая, жгучая) или подкласс, объединяющий некоторые дескрипторы давления (острая, режущая, раздирающая). Опросник заполняется больным вместе с врачом, отражает ощущения пациента на момент исследования и предусматривает три типа измерения или оценки боли: число выбранных слов, ранговый индекс боли и индекс интенсивности боли. Первый критерий обозначает общее число дескрипторов, выбранных пациентом. В этом случае число выбираемых слов в каждом подклассе не ограничивается. Каждому слову-дескриптору придаётся числовое значение, соответствующее его порядковому месту в подклассе (ранг), а их сумма составляет Ранговый Индекс Боли - PRI (Pain Rating Index). В этом случае пациент выбирает либо только одно значение в каждом субклассе, либо пропускает его, если не находит близкого для себя определения. PRI может быть отдельно определён для каждого класса дескрипторов (сенсорного, аффективного, оценочного и смешанного). Вопросник содержит и общую оценку интенсивности боли на момент исследования - Индекс Интенсивности Боли - PPI (Present Pain Intensity). PPI определяется числом от 0 до 5, каждое значение которого соответствует определениям: 0-нет боли, 1 - лёгкая боль, 2 - боль, вызывающая дискомфорт, 3 - боль вызывающая раздражение, 4 - жуткая, страшная боль, 5 - терзающая, мучительная боль. Вопросник Мс Gill (MPG) широко признан, как надёжный инструмент измерения боли при различных патологических состояниях, каждое из которых характеризуется особым набором слов - дескрипторов (артритические, миофас-циальные, нейрогенные боли). Поэтому вопросник может быть использован, как средство дифференциальной диагностики заболеваний. Считается и это подтверждено множеством клинических исследований, что вопросник боли Мак-Гилла достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных ощущений боли. В клинической практике более широко используется краткая форма Вопросника Боли Мак-Гилла - Short-form McGill Pain Questionnaire (R. Melzack, 1987) - рис. 3. Эта форма даёт общую балльную оценку с учётом аффективного и сенсорного компонентов боли и отличается удобством заполнения для паци ента и возможность количественной характеристики многомерного болевого ощущения.
Сравнительная оценка между основной и контрольной групп по клинико-лабораторным и специальным методам обследования
Несомненно, что проблема боли занимает особое место в теоретической и практической медицине. Ощущение боли неразрывно связано с тяжелыми эмоциональными переживаниями, которые способны изменить весь образ жизни больного, стать главным мотивационным фактором, определяющим все его поведение и поступки. Наконец, боль, в особенности хроническая боль, может способствовать прогрессии соматических болезней.
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что боль угнетает механизмы иммунитета, ускоряет рост опухолей. Именно поэтому понимание механизмов формирование боли или верее сказать болевого синдрома существенно продвинулось в течении последних двух-трех десятилетий, когда в результате экспериментальных и клинических исследований были не только уточнены прежние представления старые о путях проведения болевой чувствительности, но и обозначены подходы к её коррекции (В. Т. Ивашкин, Ю. О. Шульпекова, 2002).
Ощущение боли возникает в связи с повреждением тканей или при действии на организм потенциально повреждающих стимулов и реализуется как на сегментарном, так и надсегментарном уровнях, вовлекая эмоционогенную сферу, за счет влияния на моноаминэргическую систему мозга, поэтому боль всегда ассоциируется с тревогой и депрессией. Так, при оценке психологические особенности личности больных с комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС) было показано (Н.В. Тутер, А.Б. Данилов, Л.В.Полякова, 1997; Н.В. Тутер, 1998), что депрессивные проявления по опроснику Бека, который использовался и нами при обследовании больных остеохондрозом, при всех 3-х типах КРБС были значительно выше относительно контрольной группы. Максимальной выраженности депрессивные проявления были при КРБС Ш.т.е. при наиболее выраженном болевом синдроме. По данным теста Спилбергера, (как было показано этими же авторами) показатели реактивной и личностной тревожности были выше, чем в группе контроля у всех больных КРБС. При этом показатели тревоги у больных КРБС III оказались достоверно выше, чем при КРБС I и II. Следовательно, с учетом полученных нами результатов можно сделать вывод о том, что независимо от причины болевого синдрома, его эмоционогенная окраска остается достаточно стабильной, хотя у больных с различной выраженностью КРБС исследование личностных особенностей больных с различными типами КРБС (по данным МИЛ) выявило подъём по 1 -й шкале ( = 70Т), что указывает на ипохондрическую симптоматику (соматиза-ция тревоги) во всех группах КРБС. У пациентов КРБС I получены высокие показатели по 1,7- (тревожность) и 8-й (индивидуальность, аутизация) шкалам. Достоверно низкие показатели в этой группе были по шкалам: 4-й - (импульсивность, реализация напряжённости в поведении); К (шкала коррекции, защиты на тест) и 0-ой (интроверсия, социальные контакты) - по сравнению с КРБС И. Пациенты КРБС II отличались подъёмом в профиле МИЛ по 1-й и 3-й (эмоциональная лабильности или вытеснение тревожного фактора) (? 70Т) и 4-й шкалам. Шкала К у этих пациентов была достоверно выше, а 0-я достоверно ниже, чем при 2-х других типах КРБС. При исследовании показателей теста МИЛ при КРБС III получены достоверно высокие показатели по 1-й и 8-й шкалам относительно контрольной группы; достоверно высокие показатели по 4-й шкале относительно КРБС I; достоверно высокие показатели 0-й шкалы и низкие по шкалам L ( лживость ) и К относительно КРБС П. Психологические показатели при КРБС III идентичны с КРБС I типа по 0-й (55Т), а с КРБС II типа по 4-й ( 60Т ) шкалам [2]. Следовательно, каждая из групп КРБС, (по профилю МИЛ) имеет свои, возможно исходные, личностные особенности, которые не выявляются с использованием других психофизиологических тестов, хотя независимо от типа КРБС, для всех больных характерно повышение уровня тревоги, депрессии, высокие показатели 1-й шкалы, указывающие на ипохондрич-ность, низкое качество жизни. Следовательно, в зависимости от поставленной задачи необходимо дифференцированное использование различных видов опросников и тестов.
Восприятие боли может существенно изменяться под влиянием лекарств, дополнительных ноцицептивных и не ноцицептивных раздражений, а также в связи с эмоциональными переживаниями. Такая "пластичность" боли обусловлена существованием в центральной нервной системе специальных механизмов для модуляции болевых ощущений. К их числу принадлежит так называемая опиоидная аналитическая система, способная погасить на определенное время боль с помощью эндогенных опиоидных пептидов, система кальцитонина и С-пептида.
Медиаторами нисходящих цереброспинальных антиноцицептивных импульсов служат 5-НТ, NA. Медиаторами антиноцицептивных импульсов от SG-нейронов - энкефалины, ГАМК.
При нейрогенном воспалении наблюдается избыточное и длительное высвобождение нейропептидов SP, CGRP из С-волокон, поддерживаемое такими воспалительными веществами, как ВК, 5-НТ, PGs и NGF (NGF - фактор роста нервов, ВК - брадикинин, 5-НТ - 5-гидрокситриптамин (серотонин), PGs - про-стагландины, NA - норадреналин, SP - субстанция Р, CGRP - пептид, относящийся к гену кальцитонина). Пептидные агонисты опиатных рецепторов образуются при протеолизе пептидных веществ мозга: проопиомеланокортина, про-энкефалинов А и В.
Особенности гормонально-иммунной регуляции у больных с вертеброгенными дорсопатиями до и после приема рапныхванн
Нейроиммунное взаимодействие осуществляется через регуляцию кровотока и проницаемости сосудов в лимфоидной ткани и через непосредственные контакты нервных окончаний с иммунокомпетентными клетками (ИКК). ИКК при раздражении выделяют фактор роста нервов, который активизирует и усиливает антероградный транспорт альгогенов в С-эфферентах: субстанции Р и кальцитонин-ген-родственного пептида. ИКК клетки также выделяют интер-лейкин-1 и цитокины, играющие роль в развитии периферической сенситиза-ции. Известно, что в условиях повышенного выброса опиоидных пептидов, АКТГ, кортизола и адреналина развивается иммуносупрессия. Изучение механизмов акупунктуры (М. Bianchi, Е. Jotti с соавт., 1991) показало, что подавление боли на подкорковом уровне сопровождается подавлением иммунитета, а на корковом - повышением иммунокомпетентности организма.
Клиническая оценка состояния пациентов после лечения показывает, что с высокой степенью достоверности уменьшилась степень выраженности мышеч-но-тонического компонента хронического болевого синдрома (симптомы натяжения, напряжение поясничных мышц, объём движений в поясничном отделе, степень сколиоза), что свидетельствовало о снижении болевой импульсации из периферических тканей и, как следствие, снижении первичной сенситизации и исчезновении первичной гиперальгезии. Это подтверждалось значительным уменьшением интенсивности болевого ощущения по различным шкалам (Мак-Гилла, Индекс интенсивности боли, ВАШ).
Вероятно, местное использование рапных ванн привело к снижению в периферических тканях тканевых, плазменных и нейрогенных алгогенов.
У пациентов также снизилась и центральная сенситизация, свидетельством чего стало исчезновение зон вторичной гиперальгезии и снижение интенсивности болевых ощущений в покое, ночью и при движениях, т.е. вне прямого действия рапных ванн на болевые зоны. По-видимому, это обусловлено влиянием рапных ванн на моноаминовые и неироэндокриноиммунные звенья патогенеза хронических болевых синдромов и усилением, вследствие этого, естественных антиноцицептивных механизмов.
Интересными результатами настоящего исследования представляется тенденция к росту содержания С-пептида в сыворотке крови после лечения рапными ваннами и корреляция этих показателей с интенсивностью болевых ощущений. Известно, что С-пептид относится к группе нейромодуляторов ноци-цепции и имеет общий прекурсор-протеин с ноцицептином и ноцистатином (М. Inoue, Т. Kawashima с соавт., 2003). К этому семейству относится свыше 30 пептидов (Н.Н. Мушкамбаров, С Л. Кузнецов, 2003), обладающих обезболивающим действием, морфинорподобными эффектами, стимулирующими им-муннонеспецифические NK-клетки. Взаимодействие С-пептида с опиоидными рецепторами происходит как с помощью вторичного мессенджера (G-белок), так и посредством липидов (С-фосфолипаза). Модулирующий эффект С-пептида на уровень ноцицептивной стимуляции реализуется посредством субстанции Р, выделяющейся из окончаний ноцицептивных С-афферентов, что было показано в экспериментальных исследованиях (М. Inoue, Т. Kawashima с соавт., 2003). Можно предполагать, что использование рапных ванн стимулирует иммунногенез и вызывает повышенное образование С-пептида (возможно и других опиоидных пептидов) и, тем самым, усиливает активность естественной антиноцицептивной системы организма.
Косвенным подтверждением влияния рапных ванн на деятельность моно-аминового компонента антиноцицептивной системы, в частности содержания серотонина, может служить более значимое, по сравнению с контрольной группой, снижение уровня депрессии (табл.№20). Возможно, эти механизмы связаны с ингибированием обратного захвата серотонина пресинаптической мембраны или блокированием серотониновых рецепторов постсинаптических мембран межнейрональных связей в задних рогах спинного мозга и надсегментар 80
ных образованиях ЦНС. Влияние рапных ванн на обмен моноаминов, участвующих в ноцицептивной регуляции, могут служить и показатели повышения уровня кортизола в сыворотке крови, что является косвенным свидетельством изменения содержания катехоламинов (норадреналина).
Согласно результатам анкетирования пациентов по вопроснику Ван Корфа большинство участников исследования имели III и IV степени ХБ, что указывает на преобладание в структуре ХБС снижения функций и жизнедеятельности над интенсивностью болевых ощущений, а значит о сформированной патологической алгической системе (Г.Н. Крыжановский, 1997) с вовлечением мотива-ционных механизмов деятельности коры головного мозга. Оценка этого компонента заболевания по опроснику Роланда-Морриса свидетельствовала об улучшении состояния пациентов после лечения более, чем на 70%.
Вероятно, это может служить не только интегративным показателем положительного влияния рапных ванн на основные звенья развития ХБС, но и косвенным свидетельством участия в процессе саногенеза болевого синдрома высших отделов ЦНС.
Таким образом, при сравнении результатов лечения в группах до и после курса терапии 1% рапными ваннами с высокой степенью достоверности определено их положительное влияние на интенсивность болевых ощущений, выраженность двигательных нарушений и клинических симптомов, уровень депрессивных расстройств и общую оценку жизнедеятельности пациентов с вер-теброгенными дорсопатиями.
Предполагается, что механизм действия рапных ванн связан с воздействием их биотической составляющей на патофизиологическую основу ХБС - патологическую алгическую систему (ПАС), разрушая её на периферическом (уменьшение концентрации алгогенных веществ в периферических тканях и снижение сенситизации ноцицепторов), спинальном (снижение возбудимости рецепторных мембран, как в периферических нейронах, так и нейронах дор-зальных рогов спинного мозга) и супраспинальном (снижение возбудимости эмоциогенных структур подкорковых образований и коры головного мозга, уменьшение возбудимости ГПУВ в различных структурах центральной нервной системы) уровнях.
