Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами госпитализаций, потери трудоспособности и смерти населения РФ, показатели которых в 3-4 раза превышают аналогичные в странах Западной Европы. Среди населения нашей страны в возрасте 25-64 лет ССЗ составляют у мужчин 36%, у женщин – 41% всех причин смерти (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Bertuccio P. et al., 2011). Около 40% людей в РФ умирают в активном трудоспособном возрасте (Демографический ежегодник России, 2010). Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от всех ССЗ составляет 40%, а в смертность от мозгового инсульта – 70-80% (Шальнова С.А. и соавт., 2007). Экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет около 3% внутреннего валового продукта (Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации, 2011).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной медицинской наукой, распространенность АГ среди взрослого населения составляет около 40%, а заболеваемость АГ увеличивается на 856,9 случаев на 100 тыс. населения или на 12,3% ежегодно (Синькова Г.М., 2007). Распространенность сопутствующих АГ факторов риска среди взрослых мужчин в РФ также крайне высока: курят 59,8%, имеют дислипидемию 56,9%, а абдоминальное ожирение 11,8% (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009). Результаты исследований INTERHEART и INTERSTROKE показали, что именно АГ в первую очередь определяет риск развития ИБС и ЦВБ (Yusuf S. et al., 2004; O’Donnell M. et al., 2010). Установлено, что при ГБ риск развития ХСН, МИ и ХПН повышается в 2-4 раза (Николаев Н.А., 2008), а средняя продолжительность жизни мужчин среднего возраста сокращается приблизительно на 6 лет (Комисаренко И.А., Михеева О.М., 2004).
Охват терапией мужчин, страдающих ГБ, в РФ составляет приблизительно 41,5%, то есть 58,5% нуждающихся вообще не получают необходимого лечения, а регулярно лечатся только 18% (Фомин И.В., 2007). В течение 1 года лечения 64,9% пациентов прекращают принимать назначенные препараты, 8,2% самостоятельно изменяют лечение и только 26,9% строго соблюдают рекомендации врачей (Degli Esposti L. et al., 2002). Приверженность больных ГБ к терапии в РФ не превышает 50-60% (Ощепкова Е.В., 2011) и повышается только после развития ССО, когда уже невозможно значимо улучшить прогноз жизни, так как перенесенное осложнение становится агрессивным предиктором сердечно-сосудистой смертности (Фомин И.В., 2007).
В Вооружённых Силах РФ распространённость ССЗ отражает общую ситуацию в стране и свидетельствует о недостаточно благоприятном социально-экономическом состоянии и высоком напряжении военного труда (Кучмин А.Н., 2009; Волкова Е.А. и соавт., 2010). Среди военнослужащих по контракту наблюдается высокий уровень заболеваемости ГБ и ассоциированных с ней клинических состояний (ИБС, ЦВБ), растет число её тяжелых форм, что способствует значительному количеству увольнений (Карташов В.Т., 2007; Симоненко В.Б. и соавт. 2008). Особое внимание к проблеме ГБ среди военнослужащих продиктовано тем, что повышенное АД оказывает существенное влияние на способность качественно исполнять обязанности военной службы (Афонасков О.В., 2011).
Условия и специфика служебной деятельности офицерского состава ВС РФ сопряжены с целым рядом неблагоприятных военно-профессиональных факторов, обусловленных длительными психическими и физическими нагрузками и дополнительными специфическими стрессовыми ситуациями (Симоненко В.Б. и соавт., 2008; Белевитин А.Б. и соавт., 2010). Военная служба с присущими ей условиями труда – дисхронозом, психологическими перегрузками, физическим и моральным перенапряжением, участием в вооружённых конфликтах, является независимым и специфичным фактором риска развития ГБ. К числу специфических факторов, объединяющих уровень психоэмоционального напряжения и стресса, относятся военно-учётная специальность и должностные обязанности офицера (Давидович И.М. и соавт., 2010). Кроме того, профессиональная деятельность военнослужащих является факторообразующим элементом сердечно-сосудистого риска и оказывает модифицирующее влияние на непрофессиональные факторы, такие как социальное положение и образ жизни (Осипова И.В. и соавт., 2006).
Специфика профессиональной деятельности военнослужащих во многом обуславливает особенности функционирования сердечно-сосудистой системы и течения ГБ (Волкова Е.А. и соавт., 2010; Артамонова Г.В. и соавт., 2011). Поэтому становится очевидным неоднородность ГБ среди военнослужащих. Риск развития ИБС в 2,7 раза, а ЦВБ в 3,5 раз выше у молодых военнослужащих командного звена по сравнению с офицерами штабной военно-учётной специальности (Давидович И.М. и соавт., 2010). К сожалению, специальные исследования, позволяющие изучить вклад профессиональных факторов в развитие ССЗ, особенности и прогноз клинического течения ГБ у военнослужащих среднего возраста практически не проводились. В этой связи, знание особенностей военной службы и профессиональной деятельности личного состава существенно повышает роль врача в охране здоровья военнослужащих и повышении эффективности диагностики и лечения ГБ в военно-медицинских учреждениях МО РФ.
Цель работы
На основании комплексной оценки факторов сердечно-сосудистого риска, особенностей течения заболевания и профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста, изучить закономерности поражения органов-мишеней, развития ассоциированных клинических состояний и разработать предложения по совершенствованию лечебно-диагностической помощи военнослужащим с гипертонической болезнью в военно-медицинских учреждениях МО РФ.
Задачи исследования
-
Провести анализ распространённости основных факторов сердечно-сосудистого риска и оценить их влияние на особенности клинического течения гипертонической болезни и развитие ассоциированных клинических состояний у мужчин военнослужащих среднего возраста.
-
Изучить взаимосвязь профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста и характера предшествующей лечебно-профилактической помощи с поражением органов-мишеней и прогрессированием гипертонической болезни.
-
Выявить наиболее значимые факторы (предикторы), оказывающие наибольшее влияние на формирование патологических изменений в органах-мишенях гипертонической болезни и повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин военнослужащих среднего возраста.
-
Изучить возможности современных лучевых диагностических методов в оценке и прогнозировании ранних нарушений перфузии сердца и почек, а также структурных изменений сосудов и вещества головного мозга у военнослужащих с гипертонической болезнью.
-
Оценить клиническую эффективность и безопасность комбинированной терапии гипертонической болезни амлодипином и атенололом у мужчин военнослужащих с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
-
На основе комплексной оценки профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста, основных и дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска разработать прогностические модели развития и прогрессирования поражения органов-мишеней при гипертонической болезни.
-
Разработать предложения по оптимизации диагностики и профилактики поражения органов-мишеней и развития ассоциированных клинических состояний у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих гипертонической болезнью.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка распространённости основных ФР и их сочетаний при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста с учётом особенностей их профессиональной деятельности. Установлено, что на ранних стадиях заболевания преобладают модифицируемые ФР, среди которых доминируют курение, ДЛП, нарушения углеводного обмена и АО. Наибольшая частота встречаемости основных ФР и их сочетаний, имеет место у офицеров, занимающих командные должности.
Показано, что профессиональная деятельность военнослужащих оказывает существенное влияние на особенности клинического течения ГБ. Офицеры, занимающие командные и научно-педагогические должности, имеют более высокий риск ССО, что предопределяет у них неблагоприятное течение заболевания, характеризующееся преобладанием гипертонических кризов, ранним формированием патологических изменений в органах-мишенях и развитием АКС.
На основе комплексной оценки результатов обследования, особенностей предшествующей лечебно-профилактической помощи и профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста с помощью методов многомерной статистики впервые определены основные предикторы формирования патологических изменений в органах-мишенях, повышающие риск развития ССО, а также предложены высокоинформативные прогностические модели, определяющие закономерности прогрессирования ГБ и преимущественного развития АКС.
Установлено, что перфузия органов-мишеней (головного мозга, сердца и почек) при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста характеризуется сложной взаимосвязью патологических изменений и приспособительных (адаптивных) реакций, которые преимущественно сводятся к нарушению скоростных показателей кровотока, ухудшению упруго-эластических свойств сосудистой стенки и повышению периферического сосудистого сопротивления артерий, что наиболее вероятно направлено на компенсацию прогрессирующей гипоперфузии и защиту органа-мишени от прямого повреждающего действия высокого АД.
Показана прямая взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием симпатических нервных окончаний, перфузией и кинетикой миокарда ЛЖ при различных вариантах его ремоделирования при ГБ у военнослужащих мужчин среднего возраста. Впервые по данным сравнения результатов ОФЭКТ миокарда с 123I - МЙБГ и 99mTc - МИБИ обоснована и разработана высокоинформативная модель прогнозирования ранних нарушений перфузии и выявления зон риска формирования ишемических изменений у больных ГБ.
Впервые подробно изучены особенности регулярности, эффективности и соответствие современным требованиям (адекватность) предшествующей лечебно-профилактической помощи при ГБ, а также приверженность к лечению у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от характера профессиональной деятельности. Рассчитаны коэффициенты ОР сердечно-сосудистых осложнений при недостаточной эффективности медикаментозной и немедикаментозной АГТ. Разработана высокоинформативная модель прогноза успешности лечебно-профилактических мероприятий. Показано, что предикторами, достоверно повышающими эффективность контроля АД при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста, являются количество лекарственных препаратов и кратность их приёма, а также наличие сформировавшихся АСК и СД 2 типа.
Практическая значимость
Профессиональная деятельность мужчин военнослужащих среднего возраста ассоциируется с различной частотой и структурой ФР развития ССО, и во многом определяет характер течения ГБ и приверженность к терапии, что в большой степени обуславливает повышенный риск развития ССО у этих пациентов. Наибольший риск осложнений, в том числе фатальных, имеют офицеры, занимающие научно-педагогические и командные должности. При этом последние характеризуются наиболее неблагоприятным течением ГБ. Выявленные особенности структуры ФР, закономерности поражения органов-мишеней и различия в приверженности к лечению, позволят дифференцировать характер и объём лечебно-профилактической помощи больным ГБ на различных этапах развития заболевания.
На основании полученных данных об особенностях клинического течения ГБ у военнослужащих мужчин среднего возраста предложены высокоинформативные модели прогнозирования скорости и преимущественного поражения органов-мишеней и развития АКС, а также эффективности проводимых лечебных мероприятий. Применение разработанных математических моделей способствует индивидуализации приоритетных направлений в лечении, диагностике и динамическом наблюдении за больными ГБ военнослужащими мужчинами в военно-медицинских учреждениях МО РФ.
Для улучшения диагностики и прогнозирования ранних нарушений перфузии и выявления зон риска формирования ишемических изменений в миокарде при ГБ у военнослужащих, у которых в результате выполнения стандартных клинико-инструментальных методов обследования не было получено данных за нарушение коронарного кровотока, целесообразно использовать высокоинформативную математическую модель, основанную на оценке активности симпатических нервных окончаний в сердце по результатам ОФЭКТ миокарда с 123I - МЙБГ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Распространённость факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих ГБ, превышает аналогичные показатели среди мужского населения РФ. Свыше 70% офицеров с ГБ, имеют 3 и более факторов риска, а у 16% наблюдается сочетание 5 факторов. При этом доминируют в основном модифицируемые факторы риска, такие как курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение и нарушения углеводного обмена. Наибольшая частота встречаемости факторов риска и их сочетаний имеет место у офицеров, занимающих командные должности.
-
Различия в профессиональной деятельности военнослужащих оказывают существенное влияние на характер течения ГБ у мужчин среднего возраста. У офицеров командного звена и военнослужащих, занимающихся научно-педагогической деятельностью, наблюдается более неблагоприятное течение заболевания, выражающееся в высокой частоте гипертонических кризов, раннем появление признаков поражения органов-мишеней и развитии ассоциированных клинических состояний.
-
Во всех выделенных группах военнослужащих, страдающих ГБ, стойкое достижение целевых уровней АД составляет 5-6,9% случаев, что обусловлено крайне низкой эффективностью мероприятий по модификации образа жизни, достигающей в среднем 16%. а также недостатками предшествующей лечебно-профилактической помощи. Медикаментозная терапия не проводится у 35,9% больных ГБ со средним, 13,5% высоким и 5,6% очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по причине низкой приверженности к лечению. Офицеры с высоким и очень высоким риском не получают комбинированную антигипертензивную терапию в 66,5% и 30,8% случаев соответственно. Основными предикторами повышения приверженности к терапии являются возникающие сердечно-сосудистые осложнения ГБ и сахарный диабет 2 типа.
-
Перфузия органов-мишеней при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста существенно различается в зависимости от стадии заболевания и степени АГ. Наблюдающиеся изменения кровоснабжения преимущественно локализуются в головном мозге и почках, и при прогрессировании заболевания направлены на компенсацию развивающейся гипоперфузии и защиту от прямого повреждающего действия высокого АД, что выражается в изменении скоростных показателей кровотока, ухудшении упруго-эластических свойств сосудистой стенки и повышении периферического сосудистого сопротивления артерий.
-
Выявленная у военнослужащих с ГБ взаимосвязь между функциональным состоянием симпатических нервных окончаний в сердце, перфузией и кинетикой миокарда ЛЖ позволяет использовать данные, полученные при помощи ОФЭКТ с 123I - метайодбензилгуанидином, для ранней диагностики и прогноза ишемии миокарда при различных вариантах ремоделирования ЛЖ.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на III Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, 2007), Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология – 2011» (Москва, 2011), Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2011» (Москва, 2011), Европейском конгрессе кардиологов (Париж, 2011), II Всероссийском научно-практическом конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2012), Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 17 статей, из которых 14 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание учёной степени доктора медицинских наук.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты исследования используются кафедрами военно-морской и госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в научной, лечебно-диагностической и экспертной работе. Материалы исследования применяются в лекционных курсах и практических занятиях по факультетской и госпитальной терапии, кардиологии и функциональной диагностике для слушателей факультетов подготовки врачей, руководящего состава и послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и по физиологии для студентов Университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта. Результаты работы реализованы в подготовке материалов для разделов, посвящённых заболеваниям органов кровообращения, «Инструкции по оказанию неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях в ВС РФ» и «Справочника корабельного врача ВМФ РФ». Оформлено 10 рационализаторских предложений. Подана заявка на внедрение новой медицинской технологии «Способ прогнозирования ранних нарушений перфузии и кинетики миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью с помощью выявления сегментов с нарушенной симпатической иннервацией».
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 321 листе машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 108 отечественных и 161 зарубежный источник. Текст иллюстрирован 77 таблицами, 27 диаграммами и 21 рисунком.
