Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Ишемическая болезнь сердца. Распространенность, факторы риска, основные этапы патогенеза 11
1.2 Перекисное окисление липидов 13
1.2.1. Влияние перекисного окисления липидов на атерогенез 15
1.3. Липофильные антиоксиданты 19
1.3.1. Токоферолы и каротиноиды 19
1.3.2. Поступление в организм липофильных антиоксидантов 24
1.3.3. Липофильные антиоксиданты и сердечно-сосудистые заболевания 27
1.4. Липиды и жирные кислоты 30
1.4.1. Классификация липидов 30
1.4.2. Классификация жирных кислот 31
1.4.3. Биосинтез жирных кислот 32
1.4.4. Полиненасыщенные жирные кислоты в патогенезе ИБС 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Описание исследования 40
2.2. Методы, использованные в исследовании 41
2.2.1. Методы, использованные в исследовании EURAMIC 41
2.2.2. Дополнительно подсчитанные показатели 43
2.3. Характеристика пациентов, включенных в исследование 43
2.3.1. Оценка жизненного статуса пациентов 43
2.3.2. Общая характеристика пациентов исследования EURAMIC 44
2.3.3. Характеристика изменений, произошедших у пациентов из исследования EURAMIC в последующие 10 лет 46
2.4. Формирование изучаемых групп пациентов 47
2.4.1. Группа лиц без ИБС (группа без ИБС) 47
2.4.2. Группа больных, перенесших инфаркт миокарда (группа ИМ, подгруппы без Пр и Пр) 48
2.5. Методы статистического анализа 51
2.5.1. Многомерный пошаговый регрессионный анализ 51
ГЛАВА 3. Результаты исследования 53
3.1. Содержание липофильных антиоксидантов в жировой ткани обследованных пациентов 53
3.1.1. Содержание липофильных антиоксидантов в жировой ткани лиц из группы без ИБС 53
3.1.2. Сравнительная характеристика содержания липофильных антиоксидантов в жировой ткани лиц из группы без ИБС и пациентов группы ИМ 55
3.1.3. Сравнительная характеристика содержания липофильных антиоксидантов в жировой ткани лиц из группы без ИБС и больных подгруппы без Пр 57
3.1.4. Сравнительная характеристика содержания липофильных антиоксидантов в жировой ткани лиц из группы без ИБС и больных подгруппы Пр 59
3.1.5. Сравнительная характеристика содержания липофильных антиоксидантов в жировой ткани больных подгрупп Пр и без Пр 61
3.2. Содержание полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани обследованных пациентов 64
3.2.1. Содержание полиненасыщеных жирных кислот в жировой ткани лиц из группы без ИБС 64
3.2.2. Сравнительная характеристика содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани лиц из группы без ИБС и больных из группы ИМ 67
3.2.3. Сравнительная характеристика содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани лиц из группы без ИБС и больных подгруппы без Пр 69
3.2.4. Сравнительная характеристика содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани лиц из группы без ИБС и больных подгруппы Пр 71
3.2.5. Сравнительная характеристика содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани больных подгрупп Пр и без Пр 73
3.3. Результаты многомерного пошагового регрессионного анализа 76
3.3.1. Влияние основных факторов риска ССЗ и содержания липофильных АО в ЖТ больных на риск возникновения неблагоприятного исхода ИБС в течение 10-ти лет после перенесенного ИМ 76
3.3.2. Влияние основных факторов риска ССЗ и содержания ПНЖК в ЖТ больных на риск возникновения неблагоприятного исхода ИБС в течение 10-ти лет после перенесенного ИМ 76
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список использованной литературы 89
- Влияние перекисного окисления липидов на атерогенез
- Общая характеристика пациентов исследования EURAMIC
- Содержание липофильных антиоксидантов в жировой ткани лиц из группы без ИБС
- Сравнительная характеристика содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани больных подгрупп Пр и без Пр
Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость и смертность от ССЗ в России и за рубежом по-прежнему занимают лидирующие места. Профилактические меры, разработанные в течение последних 30 лет и направленные на коррекцию общеизвестных ФР (АГ, ГХС, курение), оказались весьма успешными, но ИБС и ее грозное осложнение - ИМ продолжают оставаться одними из самых частых причин смерти в России (Аронов Д.М., 2000; Оганов Р.Г., 2002; Минздрав РФ, 2002).
В 1996 году в США, на 27-й конференции по проблемам ССЗ одним из новых возможных ФР был назван окислительный стресс (Pasternak R.C. et al., 1996). Он играет важную роль в патогенезе старения и ССЗ, в т.ч. атеросклероза и ИБС.
Известно, что одним из механизмов атерогенеза служит рецепторный захват макрофагами окисленных ЛНП, которые образуются вследствие нарушения регуляции свободнорадикальных реакций и усиления процессов ПОЛ. На основании этого возникло предположение, что если предупредить подобные процессы с помощью липофильных (жирорастворимых) АО (витамин Е, саг), то это будет способствовать нормализации холестерин-транспортной функции липопротеидов и тормозить атерогенез (Ланкин В.З. с соавт., 2000; Jialal I., et. al. 1992; WeisburgenJ., et. al. 1999).
Помимо АО внимание исследователей давно привлекают ЖК, участвующие в синтезе большинства сложных липидов (Васьковский В.Е., 1997).
Более 20-ти лет назад было высказано предположение о положительном влиянии ПНЖК п-3 ряда на снижение смертности от ССЗ (Dyerberg J. et al., 1978). В дальнейшем было аргументировано доказано, что народы, потребляющие с пищей большое количество морских продуктов, богатых ПНЖК п-3 ряда, подвержены ССЗ и другим болезням в значительно меньшей степени, чем те, в чьем рационе преобладают мясные и молочные продукты, и пища содержит много насыщенных и ПНЖК п-6 ряда (Burr M.L. et al., 1989). Известно, что этот эффект ПНЖК п-3 ряда связан с их альтернативным участием в образовании эйкозаноидов: образованием биологически неактивного тромбоксана А3 и равного по своим эффектам простогландину 12 - простогландина I3 (Angerer P. et al.,
2000). Вероятно поэтому ПНЖК n-З ряда способны уменьшать тромбообразование и снижать АД. Помимо этого считают, что они способны снижать содержание ХС и ТГ крови, а также риск возникновения опасных аритмий. Существует мнение, что они, как и другие ПНЖК, за счет обилия в своей структуре двойных связей могут обладать свойствами АО (Abeywardena M.Y.et al, 2001).
Однако, до настоящего времени отсутствует единое мнение о целесообразности применения АО и ПНЖК с целью профилактики ССЗ (Грацианский НА, 2002; GISSI Prevenzione Investigators, 1999). Не проводилось совместного изучения влияния липофильных АО и ПНЖК на прогрессирование ИБС. В большинстве исследований изучались плазменные концентрации АО, в то время как они подвержены значительным колебаниям и плохо коррелируют с поступлением этих веществ с пищей. Известно, что токоферолы и саг поступают в организм человека, в основном, с растительной пищей, ПНЖК п-6 ряда - с молочными и мясными, а ПНЖК n-З ряда - с морскими продуктами. Работы, посвященные изучению содержания АО в ЖТ человека, показали тесную корреляцию между их концентрацией в ЖТ и поступлением с пищей. При этом через 4-6 месяцев наблюдения указанная корреляционная связь многократно возрастала (Kardinaal AF. etal., 1993).
Цель исследования. Оценить влияние естественного уровня липофильных АО и ПНЖК в жировой ткани больных, перенесших острый ИМ, на прогрессирование заболевания в течение последующих десяти лет.
Задачи исследования.
Изучить состав липофильных АО и ПНЖК в ЖТ лиц без признаков ИБС.
Провести сравнительный анализ содержания липофильных АО и ПНЖК в ЖТ пациентов с ОИМ и лиц без ИБС.
Оценить влияние липофильных АО и ПНЖК, содержащихся в ЖТ больных с ОИМ, на отдаленный (10 лет) прогноз заболевания у пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением ИБС, в сравнении с группой лиц без ИБС.
На основании данных многомерного пошагового регрессионного анализа определить вклад общепризнанных ФР ССЗ, липофильных АО и
ПНЖК, содержащихся в ЖТ больных с ОИМ, на прогрессирование болезни в течение последующих десяти лет.
Научная новизна. Впервые в России на основании данных многомерного пошагового регрессионного анализа дана оценка совместного влияния основных ФР ССЗ, а также содержащихся в ЖТ липофильных АО и ПНЖК на десятилетний прогноз течения ИБС у больных, перенесших ОИМ.
Впервые в России ретроспективно определен уровень содержания в ЖТ липофильных АО и ПНЖК, который на протяжении 10 лет не приводит к клиническим проявлениям ИБС и ее осложнений:
обнаружено, что из всех липофильных АО в ЖТ пациентов без ИБС наибольшее количество приходится на токоферолы (а-ТФ - 91%, у-ТФ - 7%) и лишь незначительная часть (0,5%) на все саг ф-саг - 0,24%; Лк -0,16%;иа-саг-0,06%);
установлено, что на долю известных по своей значимости ПНЖК приходится 16,7% (15,6% на ПНЖК п-6 ряда и 1,1% на ПНЖК п-3 ряда) от всех ЖК. При этом доля арахидоновой кислоты и ее предшественников (С20п6) составляет 0,77%, длинноцепочечных ПНЖК n-З ряда (С22пЗ) -0,5%, а отношение С22пЗ/С20п6 равно 0,65.
Практическая значимость. Доказана необходимость достаточного и сбалансированного поступления липофильных АО и ПНЖК с соответствующими продуктами питания с целью профилактики неблагоприятных исходов ИБС у пациентов, перенесших ОИМ.
Полученные результаты свидетельствуют, что низкий уровень ХС ЛВП и дальнейшее увеличение ИМТ у пациентов, перенесших ИМ, имеют выраженное неблагоприятное прогностическое значение.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений клиники ГУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Основные материалы диссертации представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов в октябре 2002 г., г. Санкт-Петербург и октябре 2004 г, г. Томск.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 03 июня 2004 года.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4-х
Влияние перекисного окисления липидов на атерогенез
В 1952г. J.Glavind с соавторами сделали предположение, что свободнорадикальное окисление липидов играет важную роль в патогенезе АС [100]. Результаты, полученные в настоящее время, позволяют сформулировать концепцию, обосновывающую существование свободнорадикального звена в патогенезе АС [17, 19, 20, 22]. Согласно этим данным, пусковым моментом атерогенеза может быть увеличение скорости генерирования АФК в мембранах эндоплазматического ретикулума гепатоцитов при алиментарной ГХС, происходящее на фоне резкого снижения АО ферментов в цитозоле этих клеток [18]. В результате, накапливающиеся мембранные липопероксиды, ингибируют основной фермент катаболизма ХС в печени - микросомальную 7а -гидроксилазу [28], что нарушает регуляцию катаболизма ХС и приводит к поддержанию его стабильно высокого уровня в плазме крови. В этих условиях гепатоциты начинают секретировать в кровяное русло липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП), которые, в свою очередь, в присутствии кислорода и гемового железа подвергаются в кровотоке окислению с образованием окисленных модификаций ЛНП. Действительно, у больных АС в крови обнаруживается существенное увеличение содержания как первичных, так и вторичных продуктов свободнорадикального окисления [21].
Образующиеся липидные радикалы, так же как и Ог , помимо всего прочего воздействуют и на апо-белки [66,143,193]. Вследствие этого окисленные ЛНП распознаются не классическими рецепторами к ЛНП, а скэвенджер-рецепторами [66]. После захвата окисленных ЛНП пенистыми клетками нарушается их распад, что ведет к дальнейшему накоплению в клетках ХС. Окисленные ЛНП токсичны по отношению к эндотелиоцитам, они отрицательно влияют как на их структуру, так и на функцию [193]; усиливают адгезию циркулирующих моноцитов и макрофагов к поврежденному эндотелию и миграцию этих клеток в интиму сосудов [56, 189, 194], стимулируя, таким образом, атерогенез.
Для поддержания гомеостаза в процессе эволюции в организме животных и человека, как на клеточном, так и на тканевом уровнях сформировалось несколько систем АО защиты от токсического действия АФК и других свободных радикалов [11]. По месту локализации их можно разделить на три основные линии: внеклеточное пространство, мембранные структуры клетки и цитозоль.
Вне клетки основную опасность для организма представляют в основном двухвалентные металлы, в частности Fe2+, поступающие с пищей или в составе ксенобиотиков. Реагируя с Ог крови, они приводят к образованию супероксид-анион радикала Ог , который образует перекись водорода, представляющую опасность для клетки.
Во внеклеточной жидкости работают гидрофильные АО, основными представителями которых являются церулоплазмин - медьсодержащий фермент из класса а2-глобулинов и трансферрин -основной транспортер железа в организме позвоночных [23].
В клетке, в результате нарушения работы дыхательной цепи митохондрий, НАДФН-оксидазы микросом и различных других ферментных систем, в ходе окислительно-восстановительных реакций образуются свободные электроны, с которыми может реагировать 02 с образованием Ог . При его избытке, он может реагировать с Fe2+ ферритина и образовывать перекись водорода, при распаде которой образуется ОН . Инактивация этих основных путей образования АФК происходит благодаря работе двух внутриклеточных ферментов: супероксиддисмутазы и каталазы [23].
Как известно, мембрана клетки состоит из фосфолипидного бислоя с интегрированными в него, или расположенными на его поверхности белками [16]. Образующиеся радикалы как внутри, так и снаружи клетки при участии молекулярного кислорода приводят к окислению липидов (LH) с последующим развитием каскада цепных реакций ПОЛ:
Мембрана клетки является гидрофобной зоной, поэтому гидрофильные ферменты АО системы, расположенные внутри и снаружи клетки, не могут проявлять свою активность по отношению к ней. Исключение составляет селен-содержащая глутатионпероксидаза, но и она проявляет свою активность лишь на границе гидрофобной и водной фаз, а не во внутримембранном пространстве. Основными АО в мембранах являются липофильные соединения, такие как ТФ (у-ТФ и а-ТФ) и каротиноиды (а-каротин, [3-каротин и ликопин) [4], которые обладают гидрофобными свойствами и имеют экзогенное происхождение. При этом необходимо отметить, что каротиноиды могут проявлять свои АО способности при меньшем парциальном давлении кислорода (р02), и видимо, поэтому обнаруживаются в большинстве периферических тканей организма. При повышенном р02 каротиноиды менее эффективны, чем а-ТФ [43]. На третьей линии АО защиты выступают -SH содержащие аминокислоты, белки, глутатион и глутатион-зависимые ферменты (глутатионпероксидазы и глутатион-8-трансферазы), а также ферментные системы биорегенерации окисленного глутатиона. Эта система контролирует процесс восстановления глутатионом нестойких органических гидропероксидов, включая гидропероксиды ПНЖК, в стабильные состояния - окси-кислоты [8, 23]. На рисунке 1 представлены основные механизмы АО защиты, происходящие в цитозоле и мембране клетки [43 Alwine, 100 Gey]:
Общая характеристика пациентов исследования EURAMIC
В результате проведенного исследования были выявлены следующие изменения, произошедшие в группах пациентов за десятилетний период: - смертность пациентов в основной группе составила 43,94% (29 из 66 пациентов) по сравнению с 8,33%) (6 из 72 пациентов) в контрольной группе (р 0,000003). Из всех умерших пациентов в основной группе было зарегистрировано 75,87%) (п=22) смертей от сердечно-сосудистых причин по сравнению с 16,67%) (п=1) в контрольной группе (р 0,005); 10,34%) (п=3) и 66,66%о (п=4) смертей от онкологических заболеваний (р 0,003) и 3,45% (п=1) и 16,67% (п=1) смертей от травм несовместимых с жизнью (p=NS) соответственно. У 10,34%) (п=3) пациентов основной группы, причина смерти нами не была установлена. В основной группе у 44,07% (п=26) пациентов был зарегистрирован хотя бы один повторный ИМ, в то время, как в контрольной группе первичный ИМ развился только у 4,29% (п=3) пациентов (р 0,0000003). Не было выявлено достоверных различий в частоте наступления инсультов (11,86 % (п=7) и 4,28 %(п=3)) и выявлении онкологических заболеваний (8,77% (п=5) и 7,46% (п=5)) соответственно в обеих группах. Необходимо отметить, что при опросе, ни один больной не указал на изменение диеты в течение последних 10 лет, а также на прием витаминов и пищевых добавок, содержащих АО и ПНЖК. Исходя из поставленных задач, из пациентов контрольной группы исследования EURAMIC ретроспективно, по строгим критериям была сформирована группа без ИБС. Все пациенты основной группы EURAMIC (перенесшие ОИМ) вошли в группу ИМ. В зависимости от наличия у них в последующие 10 лет признаков прогрессирования болезни (неблагоприятных исходов) они быди разделены на две подгруппы: подгруппа без прогрессирования {подгруппа без Пр) и подгруппу с прогрессированием {подгруппа Пр) АЛ. Группа лиц без ИБС (группа без ИБС). Группа лиц без ИБС была ретроспективно сформирована для сравнения содержания АО и ПНЖК в ЖТ человека в зависимости от наличия или отсутствия у него ИБС. Из 72 опрошенных пациентов контрольной группы исследования EURAMIC была сформирована группа из 36 лиц. В нее вошли пациенты с отсутсвием стенокардии, ИМ, МИ и онкологических заболеваний как на момент включения в исследование EURAMIC, так и в последующие 10 лет (Таблица 2, Рисунок 3). Были исключены: пациенты, у которых на момент включения в EURAMIC по данным опросника Rose [171] была отмечена стенокардия (п=10). умершие по любой причине в течение последующих 10 лет (п=6); пациенты, у которых в последующие 10 лет были выявлены проявления стенокардии покоя и/или напряжения, диагностированны онкологические заболевания, а так же пациенты, о которых была информация только о том, что они живы (п=20). Оценка влияния липофильных АО и ПНЖК ЖТ человека на прогрессирование ИБС проводилась в группе из 66 пациентов, ключенных в основную группу исследования EURAMIC (группа ИМ). Было сформировано две подгруппы (Таблица 2, Рисунок 3): 1. 38 пациентов, у которых были выявлены симптомы прогрессирования ИБС в виде появления неблагоприятного исхода (КТ) были включены в подгруппу Пр; 2. 28 пациентов, у которых не было зафиксировано прогрессирования ИБС были включены в подгруппу без Пр. Как видно из Таблицы 2 отмечались достоверные различия между пациентами групп без ИБС и ИМ и, соответственно, между лицами из группы без ИБС и пациентами подгрупп Пр и без Пр. Средний возраст лиц без ИБС на 10 лет меньше, чем в группе ИМ (р 0,0001). Средние значения ИМТ и отношения окружности талии к окружности бедер (окТ/окБ) в группе ИМ на 6% (р=0,0063 и р=0,0003 соответственно) больше, чем в группе лиц без ИБС. В группе ИМ среднее число выкуриваемых сигарет в день в 3,3 раза превосходит этот показатель группы без ИБС. В параметрах липидного профиля в группах ИМ и без ИБС выявлены следующие достоверные различия: средний уровень общего ХС на 14% и уровень ХС ЛНП на 19% выше в группе ИМ (р 0,001 в обоих случаях). Достоверных различий в уровнях ХС ЛВП и ТГ в этих группах не отмечается. В группе ИМ выявлены и достоверные различия в приеме антиангинальнах, атигипертензивных, и антиагрегантных препаратов (Таблица 2). Пациенты подгрупп Пр и без Пр сопоставимы по возрасту, отношению окТ/окБ, курению. Выявлены достоверные различия в показателе ИМТ: в группе без Пр он на 5% выше, чем в подгруппе Пр. Однако, именно у пациентов подгруппы Пр в последующем наблюдалось достоверное (р 0,05) увеличение ИМТ на 3%. У больных подгруппы без Пр увеличение ИМТ в последующие 10 лет не наблюдалось.
Содержание липофильных антиоксидантов в жировой ткани лиц из группы без ИБС
За последнее время во многих исследованиях предпринималась попытка более точно прогнозировать развитие ССЗ. В результате чего, в настоящее время выявлен целый ряд новых возможных ФР ССЗ. В связи с появлением большого количества новых данных, в 1996 году, на 27-й конференции (Bethesda, USA), посвященной проблемам ССЗ, в качестве возможных ФР развития ИБС были также признаны гипертрофия левого желудочка, гипергомоцистеинемия, увеличение уровня липопротеина(а), гипертриглицеридемия, гиперфибриногенемия (наряду с другими тромбогенными факторами) и окислительный стресс [164]. Профилактические меры, разработанные в течение последних 30 лет и направленные на коррекцию общеизвестных ФР (АГ, ГХС, курение, гиподинамия), оказались весьма успешными, но ИБС по-прежнему остается одним из самых тяжелых и распространенных заболеваний в мире. Поэтому, нетрудно понять энтузиазм, с которым специалисты отнеслись к вновь выявленным ФР ССЗ.
Окислительный стресс играет важную роль в патогенезе старения и широкого спектра ССЗ, в том числе кардиомиопатии, АС и его клинических проявлений: ИБС, клапанных поражений и застойной сердечной недостаточности [52]. Однако в настоящее время вопрос о применении различных АО для профилактики и лечения ССЗ остается открытым [9].
Оптимизм в отношении роли, которую витамины с АО свойствами могут играть при профилактике ССЗ, несколько уменьшился после опубликования результатов плацебо-контролируемых исследований. В исследовании Alphaocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study [191], прием витамина E (no 50 мг/сут) лишь незначительно снижал смертность от ИБС (снижение относительного риска составило 5%), но повышал смертность от рака и геморрагического инсульта на 2% (хотя это повышение было статистически незначимым). Среди принимавших Р-каротин, через 5—8 лет наблюдения отмечено больше случаев смерти от рака легких, ИБС и ишемического и геморрагического инсульта, что способствовало увеличению общей смертности на 8%. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Beta-Carotine and Retinol Efficacy Trial, включавшем более 18000 участников, оценивалась эффективность ежедневного приема р-каротина (по 30 мг) и ретинила пальмитата (по 25 000 ME). В группе Р-каротина отмечена большая частота развития рака легких и смерти от этого заболевания [160]. В исследовании Physicians Health Study прием Р-каротина (по 50 мг через день) не влиял на частоту развития злокачественных опухолей и ИБС, а также на уровень общей смертности [ПО]. Аналогичные результаты получены при анализе в подгруппах активных и бывших курильщиков. В плацебо-контролируемом исследовании HOPES, в котором участвовало 2545 женщин и 6996 мужчин, оценивали влияние приема витамина Е (400 Ед) в течение 4,5 лет на развитие ССЗ. Витамин Е не повлиял на частоту случаев развития ИМ, инсульта и смерти от ССЗ [211].
В рандомизированном исследовании Cambridge Antioxidant Study [183], более 2000 больных с подтвержденной ИБС получали либо плацебо, либо витамин Е (по 400 или 800 МЕ/сут). Медиана продолжительности наблюдения составила 1,4 года. В группе витамина Е риск развития нефатального ИМ оказался ниже на 77%, но смертность от ССЗ в обеих группах оказалась одинаковой. В исследовании Cholesterol-Lowering Atherosclerosis Study [114], прием витамина Е (по 100 МЕ/сут) замедлял прогрессирование ангиографических признаков ИБС. При повторном анализе данных, полученных в ходе этого исследования, была выявлена обратная связь между приемом витаминов Е и С и скоростью прогрессирования АС сонных артерий [115]. В крупном многоцентровом исследовании, проведенном в 10 европейских странах, изучали связь между потреблением Р-каротина и ликопина с ОИМ. Выяснилось, что именно ликопин обладает протективным действием, что позволяет всерьез рассматривать его, как средство профилактики при ИБС [168].
Расхождения в результатах крупных исследований могут быть связаны с целым рядом факторов, включая различия в структуре исследований, использование разных доз АО и разную оценку клинических исходов. Помимо этого, например, данные обсервационных исследований, в которых оценивалась эффективность приема витаминов с пищей или уровень АО в сыворотке крови, трудно сравнивать с данными, полученными в ходе рандомизированных клинических испытаний.
Все вышеперечисленные исследования касались только приема различных АО в виде пищевых добавок, как средства первичной и вторичной профилактики ССЗ.
Задачей нашего исследования было выявить различия в содержании в ЖТ липофильных АО у больных ОИМ и лиц без ИБС в повседневной жизни, без дополнительного приема АО, а также оценить влияние содержания липофильных АО в ЖТ у данной категории пациентов на прогрессирование болезни в течение десяти лет.
Принимая во внимание достоверные различия группы контроля и группы ИМ по данным исследования EURAMIC, а также групп без ИБС, ИМ и подгрупп без Пр и Пр в нашем исследовании по большинству основных ФР ССЗ, мы провели многомерный пошаговый регрессионный анализ, позволивший оценить вклад каждого изучаемого показателя на прогрессирование ИБС.
Сравнительная характеристика содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани больных подгрупп Пр и без Пр
Сравнительный анализ содержания липофильных АО в ЖТ пациентов показал, что у лиц без ИБС уровень содержания всех каротиноидов и каждого изучаемого каротиноида в отдельности выше, чем у больных с ОИМ и пациентов с прогрессированием ИБС в течение 10 лет (подгруппа Пр). Кроме того, у лиц из группы без ИБС содержание а-ТФ выше чем у больных подгруппы Пр. Лица группы без ИБС и больные подгруппы без Пр отличались только достоверно более высоким содержанием а-каротина в первой группе пациентов. Результаты многомерного пошагового регрессионного анализа подтвердили эти данные. Было выявлено, что на десятилетнее прогрессирование ИБС влияет более низкое суммарное содержание каротиноидов.
Таким образом, полученные нами данные доказывают, что уровень каротиноидов достоверно влияет на возникновение ИМ и дальнейшее прогрессирование болезни. Это подтверждается и многочисленными исследованиями, показывающими, что прием АО замедляет прогрессирование ССЗ. [114, 115, 128, 130, 166, 168, 169, 183].
В последнее время внимание исследователей вновь привлекает способность ПНЖК влиять на развитие и прогрессирование ССЗ. Доказано наличие у них антитромботического [41, 87, 177, 202, 203], вазодилятирующего [107, 133], гиполипидемического [7, 106] и АО [74] действия.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что низкий уровень ССЗ в таких странах как Гренландия, Япония и Нидерланды скорее всего, связан с потреблением большого количества морепродуктов с высоким содержанием ПНЖК n-З ряда [87]. Доказано, что употребление с пищей рыбы может снизить смертность от ИБС [68]. В ряде проспективных исследований [131, 155], но не во всех [49, 104], показана обратная связь между потреблением рыбы и риском смерти от ИБС. Так, по данным D. Kromhout с соавт. [131], в проспективном исследовании среди 852 мужчин среднего возраста, принимавших с пищей 30 г рыбы в день на протяжении 20 лет, смертность от ИБС была в 2 раза ниже, чем у лиц, вообще не употреблявших рыбу. Данные исследований, в частности EURAMIC [140] свидетельствуют о том, что диета, богатая ПНЖК n-З ряда снижает риск развития ССЗ в тех регионах, где диета людей бедна рыбой и морепродуктами [42, 154]. Противоречивость полученных данных может быть связана с этническими различиями обследуемых людей, трудностями оценки действительного потребления ПНЖК n-З ряда и влиянием сопутствующих ФР.
В нашем исследовании мы проанализировали влияние содержания ПНЖК в ЖТ больных ОИМ на прогрессирование ИБС в течение 10 лет. Сравнительный анализ процентного содержания ПНЖК в ЖТ пациентов выявил, что в группе ИМ на прогрессирование ИБС влияет показатель отношения высших (длинноцепочечных) ПНЖК n-З ряда к высшим ПНЖК п-6 ряда (С22пЗ/С20п6), и что в подгруппе без Пр этот показатель достоверно выше. Можно предположить, что у больных, подгруппы без Пр содержание С22пЗ кислот выше, чем у пациентов подгруппы Пр, а содержание С20п6 кислот ниже. Действительно, результаты нашего исследования показывают, что содержание С22пЗ кислот у больных подгруппы без Пр составляет 0,54%, а у больных подгруппы Пр - 0,46%, тогда как среднее содержание С20п6 кислот в подгруппах без Пр и Пр равно 0,78% и 0,85%) соответственно. Отсутствие статистической достоверности этих различий вероятно обусловлено небольшой численностью больных в группах. При сравнении показателей содержания ПНЖК в ЖТ у лиц без ИБС и больных, перенесших ИМ, было выявлено, что на прогрессирование болезни влияет более высокий уровень арахидоновой и дигомо-у-линоленовой кислоты, суммарного количества С20п6 и п-6 кислот, более низкое содержание а-линоленовой и линолевои кислот, a также суммарное количество всех ПНЖК.
Мы выявили, что у пациентов группы без ИБС содержание линолевои кислоты выше, чем в группе ИМ и подгруппе Пр. Исследования показали, что употребление маргаринов, обогащенных линолевои кислотой, влияют, хотя и в меньшей степени, чем а-линоленовая кислота, на риск развития ССЗ [57].
Содержание дигомо-у-линоленовой (предшественника арахидоновой), арахидоновой кислот и суммарного количества С20п6 кислот у лиц без ИБС ниже, чем у больных ОИМ. Как известно, арахидоновая кислота является источником синтеза простогландинов, активирующих агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию [5, 54]. В тоже время, в группе без ИБС содержание а-линоленовой кислоты, предшественника С22пЗ кислот, обладающих антиатерогенными свойствами [41, 74, 87, 106, 133, 177, 202, 203], выше, чем в подгруппе Пр.
Необходимо отметить, что, группа без ИБС и подгруппа без Пр достоверно отличались по основным ФР (возрасту, курению, ИМТ, липидному спектру крови) и не различались по жирнокислотному составу ЖТ. Исходя из этого, можно предположить, что содержание ЖК вне зависимости от других факторов может влиять на прогрессирование ССЗ.
