Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия мерцательная аритмия приобрела характер эпидемии. В настоящий момент это самая распространенная сердечная аритмия, частота которой в общей популяции составляет 1-2%, и в последующие 50 лет ожидается увеличение количества пациентов в 2,5 раза (Stewart S, 2001;. Go AS, 2001). В Российской Федерации МА является наиболее частой причиной госпитализаций по поводу нарушения ритма сердца (Горбась И.М., Соловьян А.Н., 2005). Клиническая и социальная значимость МА объясняется её неблагоприятным влиянием на прогноз с повышением риска развития кардиотромбоэмболий с летальными исходами или развитием нарушений мозгового кровообращения с тяжелыми инвалидизирующими последствиями (Wolf P., 1987, Petersen P., 1989, Чазов Е.И, Голицын С.П., 2008). Приблизительно каждый пятый инсульт ассоциируется с наличием у пациента МА. При этом у больных с постоянной формой МА тромбоэмболические осложнения являются непосредственной причиной летального исхода примерно в 25% случаев.
При сочетании МА с ХСН риск кардиотромбоэмболий возрастает, отягощается течение ХСН, ухудшается прогноз (Wang T., 2003, SOLVD Investigators, 1992). За последние десятилетия отмечаются изменения в структуре причин ХСН: увеличение частоты диастолической сердечной недостаточности, так как в старших возрастных группах высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, обусловленной артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа, а также их сочетанием (Owan T.E.,2006, Агеев Ф.Т.,2010, Соломахина Н.И., 2011). Проведенные недавно исследования показывают, что в возникновении хронической сердечной недостаточности огромную роль играет диастолическая дисфункция левого желудочка, которая в настоящее время стала самой частой причиной развития ХСН и показанием для госпитализации декомпенсированных больных (Агеев Ф.Т.,2010).
Однако решение вопроса о ранней диагностике диастолической сердечной недостаточности остается проблематичным из-за отсутствия точной неинвазивной методики для оценки ДД ЛЖ. Эхокардиографическое подтверждение ДД ЛЖ не информативно, поскольку при МА становится недоступной дифференцированная оценка нарушения активной релаксации ЛЖ от изменения пассивных эластических свойств (Tsang TS, Gersh BJ, 2002; Paulus W., Sanderson J., 2007). При тканевой доплерографии при выявлении показателя Е/Е' в диапазоне >8, но <15 для подтверждения ДД ЛЖ у лиц с МА требуется дополнительное подтверждение: наличие повышенного индекса массы левого желудочка по данным ЭхоКГ или уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме.
Ранняя диагностика диастолической дисфункции ЛЖ, а, следовательно, раннее начало превентивной терапии с применением медикаментозных средств, замедляющих фибропролиферативные процессы в миокарде - залог успеха в профилактике прогрессирования патологических процессов с развитием МА и диастолической сердечной недостаточности (Le Heuzeu J.U., Marijon E., 2008) Постановка диагноза ХСН клинически важна на ранних функциональных классах, и требует поиска новых высокоинформативных методов её выявления, что позволяет в свою очередь своевременно назначить превентивную антикоагулянтную терапию в соответствии с возросшим при ХСН уровнем риска КТЭ по шкале CHADS2 (Singer DE, Albers GW, 2008, Hughes M, 2008).
В настоящее время не существует разработанных рекомендаций или даже подходов к лечению ДХСН. Имеющиеся данные о возможности мочегонного препарата торасемид (диувер) гемодинамически разгружать сердце при гиперволемии, блокировать альдостероновые рецепторы миокарда, уменьшать процессы фиброгенеза и улучшать диастолическую функцию миокарда представляют собой одну из наиболее перcпективных стратегий, направленных на улучшение прогноза больных с ДХСН (Yamato M.,2003). Эти данные послужили основанием исследования эффективности диувера у пациентов с МА, повышением уровня МНУП, структурными признаками ГМЛЖ при ЭхоКГ и клиническими симптомами перегрузки малого круга с целью оптимизации медикаментозной терапии пациентов с МА и начальными признаками диастолической сердечной недостаточности.
Цель исследования
Выявление значимости определения мозгового натрийуретического пептида для ранней диагностики диастолической сердечной недостаточности у больных с постоянной формой мерцательной аритмии неклапанного генеза, а также для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений и выбора терапии.
Задачи исследования
1. Выявить причины низкой частоты постановки диагноза ДХСН и степень адекватности превентивной терапии кардиотромбоэмболий у пациентов с постоянной формой МА.
2. Исследовать уровни МНУП и их взаимосвязь с симптомами начальных проявлений ХСН и эхокардиографическими показателями у больных с МА и сохраненной ФВ ЛЖ.
3. Оценить значение определения уровней мозгового натрийуретического пептида для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с постоянной формой мерцательной аритмии при годичном проспективном наблюдении.
4. Изучить эффективность петлевого диуретика торасемида (диувера) у пациентов с МА и начальными признаками ДХСН.
Научная новизна исследования
Впервые получены данные, позволяющие у больных с постоянной формой мерцательной аритмии оптимизировать методологию прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений путем использования в качестве дополнительного критерия концентрацию МНУП.
В работе установлено, что у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии и сохраненной ФВ ЛЖ уровень специфического маркера сердечной недостаточности, мозгового натрийуретического пептида, находится в достоверной корреляции с результатами шестиминутного теста ходьбы и эхокардиографическими показателями (временем изоволюмического расслабления, соотношением скоростей диастолического наполнения левого желудочка, размерами левого желудочка и левого предсердия), выявляемыми при диастолической дисфункции левого желудочка, и на субклинической стадии диастолической сердечной недостаточности является фактором с наиболее высокой прогностической значимостью сердечно-сосудистых осложнений.
Получены обобщенные данные относительно референсных значений уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии при сохраненной фракции выброса левого желудочка и установлен пороговый показатель для диагностики диастолической сердечной недостаточности на уровне равном или выше 50 пкмоль/л.
Установлено, что при повышении уровня мозгового натрийуретического пептида у больных с постоянной формой мерцательной аритмии и ранними признаками сердечной недостаточности в отсутствие отеков, является эффективной превентивная терапия с применением петлевого диуретика торасемида для профилактики прогрессирования диастолической сердечной недостаточности.
Практическая значимость
Обоснована целесообразность определения МНУП для выявления ДХСН на ранних стадиях у больных с постоянной формой МА неклапанного генеза с сохраненной ФВ ЛЖ. Определение уровня МНУП позволяет выделить группу больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования СН, нуждающихся в более интенсивной превентивной терапии.
В работе обосновано применение торасемида (диувера) при МА у пациентов с повышенным уровнем МНУП на доклинической стадии ДХСН для его использования в комбинированной терапии, что повышает толерантность к физическим нагрузкам, уменьшает одышку и улучшает качество жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с постоянной формой МА основной причиной недостаточной диагностики ХСН на ранних стадиях является отсутствие специфических маркеров, позволяющих объективизировать снижение насосной функции сердца при сохраненной ФВ ЛЖ, что ведет к недооценке риска кардиотромбоэмболий.
У пациентов с постоянной формой МА и сохраненной ФВ ЛЖ уровень МНУП является объективным критерием диагностики ХСН на ранних стадиях и находится в достоверной корреляции с показателями тканевой допплерографии, размерами ЛП и данными 6- МТХ.
На субклинической стадии ДХСН уровень МНУП является наиболее значимым прогностическим маркером риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с постоянной формой МА.
Применение торасемида в течение 12 недель у пациентов с МА и сохраненной ФВ ЛЖ сопровождается уменьшением клинических симптомов СН и повышением качества жизни.
Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику ФГБУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ и научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
Апробация работы состоялась 1 марта 2012 года на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» и «Поликлиника №3» УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 в центральной печати. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (2008), на итоговой научно-практической конференции ФГБУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ, Москва (2010), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию ФГБУ «Поликлиника №3» УД Президента РФ Москва (2011).
Объем и структура работы: диссертация изложена на ___ страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий __ отечественных и __ зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в __ таблицах, иллюстрированы __ рисунками.
