Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) и его осложнений являются актуальной и до конца не решенной проблемой. Об этом свидетельствует тот факт, что ОП продолжает занимать одно из лидирующих мест по частоте встречаемости среди экстренных заболеваний органов брюшной полости, уступая в этом отношении только острому аппендициту и острому холециститу (Винник Ю.С., 2006). Новые данные о патогенезе различных форм ОП создали предпосылки для пересмотра алгоритмов диагностики и комплексного лечения этого заболевания, разработка и внедрение которых в хирургических клиниках позволили снизить летальность с 20,5% в 1990-х годах до 12,5% в настоящее время. Однако при осложненных, в первую очередь инфицированных формах этот показатель может достигать 85% (Савельев B.C., 2000, 2007; Охотников О.П., 2011). Некоторые авторы одним из путей снижения летальности при ОП видят дифференцированный подход к его лечению в зависимости от этиологии: билиарной или небилиарной (Назаренко П.М., 2006; Иванов СВ. и др., 2007).
При деструктивных формах ОП определяющую роль в развитии системных осложнений, в том числе гнойных, играет состояние иммунной реактивности, антиоксидантных систем, процессов репаративной регенерации, целостности различных гистогематических барьеров (Караулов А.В. и др., 2009; Ярилин А.А., 2010). Степень иммунных и оксидантных нарушений в значительной степени влияет не только на характер развивающихся осложнений, но и на их масштаб. При этом может наблюдаться развитие синдрома системной воспалительной реакции, обусловленного поступлением в организм экзо-или эндотоксинов, запускающих каскадную выработку флогогенных медиаторов. Этот синдром может развиваться по двум направлениям. В одном случае провоспалительные процессы преодолевают противовоспалительные механизмы, что характерно для септического состояния, и быстро приводят к гибели больного от полиорганной недостаточности. В другом случае защитные барьеры сдерживают генерализацию воспалительной реакции, но результатом такого сдерживания является развитие вторичного иммунодефицит-ного состояния (Булава Г.В. и др., 2009; Черешнев В.А., Черешнева М.В., 2011). Следствием второго пути патогенеза заболевания являются микроциркуля-торные нарупіения в пораженных тканях, составляющих основу для гнойных осложнений деструктивного ОП (Макаров А.И., Воробьева Н.А., 2010; Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2012). Зачастую фоновая патология, например алкоголизм в случае небилиарного панкреатита или нарупіения обмена при остром билиарном панкреатите, ведет к иммунным и оксидантным нарушениям еще до развития ОП (Назаренко П.М. и др., 2011).
Описанные механизмы не только служат причиной дезорганизации фос-фолипидов мембран клеток, вовлеченных в патологический процесс, но и активируют процессы перекисного окисления липидов. Образующиеся при этом продукты и активные формы кислорода на фоне нарушений антиокси-
дантной защиты усугубляют повреждение клеток пораженного органа, а также клеток, участвующих в иммунном ответе, замыкая патогенетические цепочки (Попов П.А., 2006; Шишикина Л.Н., 2010).
Процессы перекисного окисления липидов при ОП обусловливают повреждение не только поджелудочной железы, но и мембран клеток, выполняющих транспортную функцию, в частности эритроцитов. Возникающие в этой связи микроциркуляторные нарушения и тканевая гипоксия негативно влияют на процессы репаративной регенерации и лежат в основе инфекционных осложнений деструктивного панкреатита. Кроме того, существование эритроцитарных механизмов иммуносупрессии, указывает на необходимость исследования белкового и липидного спектра мембран красных клеток крови при этом заболевании (Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2004; Прокопенко Л.Г. и др., 2006; Конопля А.И. и др., 2011).
Таким образом, не вызывает сомнения патогенетическая роль иммунных и оксидантных нарушений при ОП, однако вопросы их коррекции во многих аспектах остаются открытыми: не установлены четкие сроки и способы устранения этих расстройств, а препараты с соответствующими фармакологическими эффектами не внесены в стандарты лечения (Винник Ю.С., 2001; Сотниченко Б.А. и др., 2006; Савельев B.C. и др., 2007; Трегубова И.А. и др., 2012).
Иммунная реактивность и эффективность проводимого лечения зависят от генетических особенностей каждого отдельно взятого организма. Наиболее простым и доступным методом оценки отдельных генетических характеристик индивидуума является определение группы крови по системам АВО и Rh. Зависимость иммунной реактивности от групп крови описана при таких состояниях, как саркоидоз, бронхиальная астма, злокачественные новообразования лёгких, рак молочной железы, экзогенный аллергический альвеолит и некоторые профессиональные заболевания лёгких. В отношении некоторых инфекционных болезней также имеются данные о связи заболеваемости и чувствительности к проводимому лечению с наличием той или иной группы крови (Черкашин И.Н., 2006; Вавилова А.С, 2007; Земсков A.M. и др., 2008, 2012). Влияние АВО- и Rh-групповой принадлежности крови на клинико-иммунологические особенности ОП не изучены. Изложенные факты обусловливают актуальность определения связи групповых антигенных характеристик эритроцитов с заболеваемостью, этиологией, течением и исходом различных форм ОП. В практическом плане не менее востребован ответ на вопрос о зависимости эффективности комплексного лечения этого заболевания, в том числе с применением имму-номодуляторов и антиоксидантов, от групповой принадлежности по системам АВО и Rh.
Цель работы: установить особенности иммунных, оксидантных нарушений и изменений белково-липидной структуры мембраны эритроцитов у больных в зависимости от формы и этиологии острого панкреатита, разработать методы фармакологической коррекции выявленных расстройств.
Задачи исследования
-
При экспериментальном остром деструктивном панкреатите у крыс оценить эффективность сочетания иммуномодулирующих и антиоксидантних препаратов в коррекции иммунных и оксидантных нарушений.
-
Исследовать характер и степень иммунных и оксидантных нарушений у больных с отечной и деструктивной формами острого панкреатита в зависимости от этиологии заболевания.
-
Изучить содержание белков и липидов в мембранах эритроцитов периферической крови и их метаболическую активность у больных острым деструктивным панкреатитом различной этиологии.
-
Оценить влияние стандартного лечения пациентов с различными формами и этиологией острого панкреатита на иммунометаболические показатели и структурно-функциональные свойства эритроцитов.
-
Оценить эффективность применения иммуномодуляторов, антиокси-дантов и мембранопротекторов в комплексе со стандартным лечением для коррекции иммунных и оксидантных нарушений и изменений содержания белков и липидов в мембране эритроцитов при различных формах и этиологии острого панкреатита.
-
Исследовать динамику клинических симптомов и данных инструментальных методов обследования на фоне включения в стандартное лечение иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов больным с различными формами и этиологией острого панкреатита.
-
Разработать рекомендации по фармакологической коррекции иммунных и оксидантных нарушений у больных с острым панкреатитом в зависимости от формы и этиологии заболевания.
-
Определить иммунные и оксидантные показатели, наиболее информативные в прогнозировании течения различных форм острого панкреатита билиарнои и небилиарнои этиологии и оценке эффективности проводимого лечения.
-
Установить взаимосвязь между частотой развития острого панкреатита и АВО- и Rh-групповой принадлежностью крови и сравнить с распространенностью этих групп крови в Центрально-Черноземном регионе РФ.
10. Установить связь вариантов групповых (АВО и Rh) антигенов эритро
цитов с характером и степенью нарушений иммунных показателей и эф
фективностью иммуномодуляторов у больных с отечной формой острого пан
креатита.
Научная новизна. На экспериментальной модели деструктивного ОП разработаны методы коррекции иммунных и оксидантных расстройств с использованием сочетания иммуномодулятора дерината с производными 3-оксипиридина (этоксидолом и соединением ХС-9).
Впервые установлены особенности иммунных и оксидантных нарушений при отечной и деструктивной формах ОП билиарнои и небилиарнои этиологии. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции этих расстройств.
Впервые продемонстрирована большая эффективность применения дерината в комплексе со стандартным лечением по сравнению с ридостином при отечной форме ОП билиарной и небилиарной этиологии.
При деструктивных формах ОП установлена клинико-лабораторная эффективность включения в стандартное лечение комбинаций препаратов с иммуномодулирующей, антиоксидантной и мембранопротекторной активностью: при билиарной этиологии заболевания более предпочтительно применение сочетания рефортан + мексикор + гептрал, при небилиарной форме -ферровир + мексидол + фосфоглив.
Выявлена выраженная корригирующая эффективность нарушений белкового и липидного состава мембраны эритроцитов при включении сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов в стандартное лечение больных с деструктивным панкреатитом различной этиологии.
Впервые определена связь вероятности развития ОП и групповой (АВО и Rh) принадлежности крови. Установлено, что наиболее выраженные иммунные нарушения при отечном ОП имеются у пациентов со второй группой крови, наименее выраженные - у лиц с первой группой крови.
Впервые установлена различная эффективность схем фармакологической иммунореабилитации больных с отечной формой ОП билиарной и небилиарной этиологии в зависимости от варианта групповых (АВО) антигенов эритроцитов.
Практическая значимость. Модифицированы алгоритмы консервативного лечения ОП в зависимости от формы и этиологии. Установлены наиболее информативные лабораторные показатели на системном и местном уровне для оценки выраженности иммунных и оксидантных нарушений, эффективности проводимого лечения и прогноза развития отечного и деструктивного ОП билиарной и небилиарной этиологии.
Выявлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными показателями иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов, системы антиоксидантной защиты у лиц с различными формами и этиологией ОП.
Предложен дифференцированный подход к назначению иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов в дополнение к стандартному лечению ОП в зависимости от этиологии и формы.
Определена вероятность развития ОП в зависимости от группы крови по системе АВО. Для больных с отечной формой ОП с первой и третьей группами крови рекомендовано использование в комплексном лечении дерината, у пациентов со второй группой крови - ридостина.
Разработанные методы фармакологической коррекции иммунометабо-лических расстройств у пациентов с ОП различной формы и этиологии используются в работе БМУ «Курская областная клиническая больница», ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Курск ОАО РЖД».
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Самарской, Смоленской, Ярославской государственных медицинских университетов и академий и медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов.
Положения, выносимые на защиту.
-
У крыс с экспериментальным острым деструктивным панкреатитом для коррекции иммунных и оксидантных нарушений наиболее эффективно применение сочетания дерината с этоксидолом и соединением ХС-9.
-
У больных с ОП в зависимости от формы и этиологии выявлены различия в нарушениях иммунитета, процессов перекисного окисления липи-дов и системы антиоксидантной защиты.
-
При остром отечном панкреатите разработаны лабораторные и клинические критерии включения в комплексное лечение иммуномодуляторов, а при остром деструктивном панкреатите - различных сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов.
-
По силе корреляционных связей между лабораторными показателями и клинической симптоматикой заболевания наиболее диагностически значимыми при отечной форме ОП различной этиологии являются концентрации в сыворотке крови ФНО, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, С3-компонента системы комплемента и активность каталазы, а при деструктивных формах заболевания - дополнительно сорбционная способность мембраны эритроцитов.
-
Изменения содержания белков и липидов в мембране эритроцитов, повышение сорбционной способности и снижение метаболической активности эритроцитов больше выражены при небилиарной этиологии деструктивного панкреатита, чем при билиарной.
-
Иммунные и оксидантные нарушения у пациентов с острым отечным панкреатитом с третьей группой крови и резус-положительной принадлежностью более выражены, чем у лиц с первой и второй группами крови и резус-положительной принадлежностью.
-
Изменения иммунных показателей в ответ на проводимую фармакотерапию у пациентов с острым отечным панкреатитом зависят от групповой (АВО) принадлежности крови.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета: 71-75-й итоговых межвузовских конференциях студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), 73, 74-й итоговых научных конференциях КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н. Бурденко и КГМУ (Воронеж, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009), научной конференции, посвященной 70-летию кафедры
(госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 КГМУ «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2009), межвузовской научной конференции, посвященной памяти профессора Владислава Васильевича Пичугина и 75-летию КГМУ (Курск, 2009), II международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Биотехнология и биомедицинская инженерия» (Курск, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011); научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007), IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), научно-практической конференции хирургов «Диагностика и хирургическое лечение острых заболеваний брюшной полости, их особенности» (Харьков, 2009), XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), конференции, посвященной 65-летию Брянской областной больницы «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (Брянск, 2009), XIII Всероссийском форуме с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), XIV научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), XVI, XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2011), международной научно-практической конференции «Новые достижения биотехнологии» (Киев, 2010), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), VII Международной научно-практической конференции «Новые достижения европейской науки» (София, 2011), заседании Курской региональной общественной организации «Научно-практическое общество хирургов» (2010), совместном заседании кафедр клинической иммунологии и аллергологии, биологической химии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, хирургических болезней № 2, фармакологии, хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета (22 февраля 2013 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 51 работа, 33 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК, в том числе 2 монографии и 2 патента на изобретения (№ 2327470, № 2458688). В работах содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, проведении анализа отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, оценке и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено обследование пациентов с острым панкреатитом, мониторинг основных клинических симптомов, иммунных и оксидантных показателей, аналитическая и статистическая обработка материала, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-лабора-торной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 268 отечественных и 147 иностранных источников.
