Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. основные аспекты изучения проблемы сепсиса в современной медицине 11
1.1. Сепсис как актуальная проблема мировой медицины.
Абдоминальноый сепсис в общей структуре хирургического сепсиса 11
1.2. Этиология абдоминального сепсиса 13
1.3. Иммунологические аспекты абдоминальной хирургической инфекции, неосложненной и осложненной сепсисом 16
1.4. Современные системы оценки тяжести состояния больных при сепсисе 26
ГЛАВА 2. Контингент, материалы и методы исследования 30
2.1. Контингент исследования 30
2.2. Материал исследования 38
2.3. Методы исследования 39
2.4. Методы статистической обработки полученных данных 44
ГЛАВА 3. Иммунный статус пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией 47
3.1. Характеристика клеточного иммунитета у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией 48
3.2. Характеристика гуморального иммунитета у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией 72
3.3. Характеристика фагоцитоза у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией 82
ГЛАВА 4. Функциональная регуляция иммунной системы у пациентов с абдоминальным сепсисом
ГЛАВА 5. Способ прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов с абдоминальным сепсисом 97
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Этиология абдоминального сепсиса
- Материал исследования
- Характеристика гуморального иммунитета у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией
- Способ прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов с абдоминальным сепсисом
Введение к работе
Актуальность работы: Сепсис является актуальной проблемой современной медицины. Число больных с сепсисом и летальность при нем остаются стабильно высокими (Бойко Д.Н., 2007; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2006; Monneret G. И др., 2008; Zuev S.M. и др., 2006). Наряду с этим сепсис является также и экономической проблемой (Мочанов И.В. и соавт., 2008; Руднов В.А. и др., 2008; Seam N. и др., 2007).
Сепсис – инфекция с большим многообразием клинических проявлений (Белокуров Ю.Н. и др., 2007). Одним из центральных звеньев патогенеза развития сепсиса считается синдром системного воспалительного ответа (ССВО).
В настоящее время имеются исследования, определяющие роль дисфункций иммунной системы в развитии сепсиса (Белобородова Н.В. и соавт, 2008; Козлов В.К., 2007; Корженевский А.А., Гильманов А.Ж., 2008; Пауков В.С., 2007), разработаны критерии и клинико-лабораторные алгоритмы диагностики иммунных расстройств у септических больных (Козлов В.К., 2006), однако, они не уточнены для абдоминального сепсиса. Имеющиеся в настоящее время шкалы или совокупности шкал для оценки тяжести состояния, не всегда позволяют разделить пациентов с абдоминальным сепсисом по степени функциональных и органных нарушений, достоверно прогнозировать течение и исход заболевания (Гридчик И.Е., 2005). В связи с этим, углубленное изучение состояния иммунной системы больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости является весьма актуальным. Возникла необходимость интеграции иммунологических показателей в единую систему, которая позволит не только определять тяжесть сепсиса на более ранних этапах, но и прогнозировать его развитие, что позволит проводить превентивное лечение, уменьшая тяжесть течения инфекционного процесса.
Цель исследования:
Определить иммунологические критерии прогнозирования исхода заболевания у пациентов с абдоминальным сепсисом на основании анализа иммунофенотипа лимфоцитов, параметров гуморального иммунитета и цитокинового профиля.
Задачи исследования:
-
Провести оценку иммунофенотипа лимфоцитов и показателей гуморального иммунитета в динамике у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией, неосложненной и осложненной абдоминальным сепсисом.
-
Провести анализ содержания провоспалительных (TNF-, IL-2, IL-8, INF-) цитокинов в сыворотке крови пациентов с абдоминальным сепсисом.
-
Провести анализ содержания противовоспалительных (IL-1 RА, IL-4) цитокинов в сыворотке крови пациентов с абдоминальным сепсисом.
-
Разработать систему прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов с абдоминальным сепсисом с учетом иммунологических критериев прогнозирования исхода абдоминального сепсиса.
Научная новизна исследований:
Проведено комплексное исследование иммунофенотипа лимфоцитов, показателей гуморального иммунитета, провоспалительных (TNF-, IL-2,
IL-8, INF-) и противовоспалительных (RА IL-1, IL-4) цитокинов у больных с абдоминальным сепсисом. Определены наиболее достоверные иммунологические критерии прогнозирования течения и исхода абдоминального сепсиса. Показано, что скорость восстановления иммунного статуса при абдоминальном сепсисе определяется тяжестью его течения.
Выявлено, что в иммунопатогенезе абдоминального сепсиса, ассоциированного с грамотрицательной микрофлорой, существенную роль играет гиперпродукция IL-8.
Впервые показано, что для абдоминального сепсиса характерно развитие раннего противовоспалительного ответа, при этом прогноз заболевания зависит от степени гиперпродукции RА IL-1.
Разработан новый системный подход в прогнозировании вероятности летального исхода при абдоминальном сепсисе.
Предложен новый способ мониторинга состояния пациентов с абдоминальным сепсисом с помощью компьютерной программы.
Практическая значимость результатов исследования:
Разработаны и внедрены в клиническую практику: 1) Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (патент на изобретение №2385150 от 7.11.2008); 2) Программа определения вероятности летального исхода и выбора алгоритмов лечебно – диагностических мероприятий у больных с хирургическим сепсисом (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009613977 от 9.06.2009). Программа представляет возможность выбора современных алгоритмов лечебно – диагностических мероприятий у пациентов с билиарным сепсисом в зависимости от прогнозируемой вероятности летального исхода. Внедрение в лечебную практику разработанного способа прогнозирования и компьютерной программы позволило своевременно оценивать тяжесть состояния пациентов и вносить необходимую коррекцию в лечение пациентов с абдоминальным сепсисом. Оптимальный выбор алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий на основании достоверной прогностической оценки вероятности летального исхода позволяет снизить частоту летальных исходов.
Основные положения научно-исследовательской работы внедрены в лечебный процесс в хирургическом и реанимационном отделении МУЗ «Городская клиническая больница» г. Благовещенска, Серышевской центральной районной больнице Амурской области, учебный процесс кафедр общей и факультетской хирургии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, ФПК и ППС ГОУ ВПО «Амурская ГМА Росздрава», а также кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава».
Апробация материалов диссертации:
Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседаниях областного научно – практического общества иммунологов (г. Благовещенск, 2010), областного научно – практического хирургического общества (г. Благовещенск, 2010). Материалы исследования представлены на российско-китайских фармацевтических форумах «Современные проблемы фармакологии, фармакогнозии и фармации» (Благовещенск, 2009; Харбин, 2010), XVI Международном конгрессе «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010), Окружном инновационном конвенте (Благовещенск, 2010), Амурском региональном фестивале науки (Благовещенск, 2010), региональной научно – практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2009, 2010), клинической конференции «Современные методы повышения нейроэндокринноиммунной защиты макроорганизма при тяжелом сепсисе» (Благовещенск, 2007), итоговых научных студенческих конференциях (Благовещенск, 2006, 2007, 2008).
Публикации:
По результатам исследования опубликовано 16 печатных работ, из них 8 в центральной печати, в том числе 5 – в журналах, рекомендованных ВАК и 2 в международных изданиях. Получены патент на изобретение и свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ.
Работа поддержана государственным грантом по проекту «Ступени в будущее российской науки» на материально – техническую поддержку молодых ученых Амурской области в 2010 г.
Объем и структура диссертации:
Этиология абдоминального сепсиса
В настоящее время в литературе имеются указания на то, что преимущественно возбудителями сепсиса являются госпитальные штаммы микроорганизмов. По данным Фадеевой Т.В. (2007), при бактериологическом исследовании доступных для взятия материала узлов и деталей наркозной аппаратуры высеваемость госпитальной микрофлоры составила 48,8%, при этом выделены - S.epidermidis (25%), S.aureus (10%), S.sciuri (5%), Candida spp. (10%), Acinetobacter baumani (15%) и другие.
Среди микроорганизмов — возбудителей наиболее тяжелых клинических форм хирургических инфекций преобладают грамотрицательные бактерии. Первое - второе место по значимости инфицирования делит E.coli со стафилококками, вызывая тяжелые инфекции, в том числе абдоминальный сепсис [28]. В последнее время значительно вырос удельный вес Ps.aeruginosa, Kpneumoniae, Acinetobacter spp., S.maltophilia, S.marcescens [141]. Наблюдается рост метициллин (оксациллин) - резистентных штаммов S.aureus, E.faecium, а так же S.epidermidis. Инфицирование Ps.aeruginosa является причиной 15-20% всех госпитальных инфекций [69]. С инфицированием синегнойной палочкой связано 10,6% случаев сепсиса. Риск развития инфекции, вызванной синегнойной палочкой, существенно возрастает у пациентов с нарушениями барьерного иммунитета (механическая и ожоговая травмы), принимающих цитостатики, глюкокортикоиды и антибиотики длительными курсами, у ослабленных и имеющих сочетанную соматическую патологию больных.
Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибковой флорой (обычно Candida spp.). За последние 20 лет на 200% возросла частота сепсиса, вызванного грибами, в настоящее время с грибами ассоциируется около 5% случаев сепсиса [4]. Наиболее частыми возбудителями, высеваемыми при абдоминальном сепсисе, являются E.coli, Ps.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae [74, 149]. В посевах из брюшной полости, взятых при первой операции, преобладают E.coli, Proteus spp., S.aureus, B.fragilis. При повторных операциях спектр изменяется, высеваются Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.faecalis и S.aureus [17, 75, 105]. Спектр возбудителей зависит от формы перитонита, на фоне которой развивается сепсис — первичный, вторичный, третичный [51, 52].
Немаловажное значение для этиологии абдоминального сепсиса имеет транслокация микроорганизмов из кишечника [8, 63, 72]. Реализация механизмов транслокации возможна в условиях нарушений микроциркуляции, когда формируется патологическая проницаемость слизистой оболочки кишки и происходит выход обитающих в просвете кишечника микроорганизмов и их эндотоксинов в систему портальной вены, а затем и в общий кровоток [56, 201]. Нарушение кишечного барьера может быть также следствием тяжелой общей иммунодепрессии.
В развитии послеоперационных инфекционных процессов различной локализации чрезвычайно велика роль девитализированных органных и висцеральных тканевых структур с колонизирующимися в них микроорганизмами, недоступными действию антибиотиков и антисептиков.
По данным Фадеевой Т.В. (2007), основным источником инфекции при висцеральных гнойных процессах является полимикробная аутоинфекция пищеварительного тракта. В процессе лечения происходит изменение состава инфекта как в результате локальной и системной транслокации интестинальной микрофлоры и ее токсинов, так и в связи с суперинфицированием госпитальными штаммами микроорганизмов [122]. Перманентное реинфицирование обусловлено интенсивной вегетацией микроорганизмов в фибринозно-гнойных отложениях, девитализированных тканях, инфицированных сгустках крови, концентрация микроорганизмов в которых на 1-2 порядка выше, чем в экссудате. Таким образом, излившиеся в брюшную полость жидкости внутренней среды организма (кровь, желчь, моча и их сочетание) способствуют селекции и вегетации возбудителей распространенного гнойного перитонита, абдоминального сепсиса.
Неоднородность данных по этиологии сепсиса связана, прежде всего, с особенностями стационара, принятой тактикой лечения больных и контингентом находящихся на излечении пациентов. Однако в этиологии разновидностей хирургического сепсиса можно выделить лидирующие патогены [205].
Основным этиопатогенетическим моментом при сепсисе является бактериемия, сложность проблемы состоит в том, что только у 45 — 48% больных с клиническим проявлением сепсиса удается обнаружить бактериемию [7, 12, 25, 140]. В связи с этим бактериемия является факультативным, а не облигатным признаком сепсиса [48].
На разных стадиях развития сепсиса иммунные факторы и механизмы выступают как в качестве генератора и исполнителя реакций повреждения, так и в качестве основных составляющих защитных реакций организма. Дисфункция иммунной системы может развиваться и углубляться в процессе реализации любой неадекватной стратегии реагирования организма на воздействие инфекционного возбудителя [27, 43, 69, 144]. Неадекватность может проявляться избыточностью защитных реакций организма при реализации ССВО и/или их недостаточностью при общей иммунодепрессии. Особенности иммунитета у пациентов с хирургической инфекцией, неосложненной сепсисом
К настоящему времени установлено, что любая травма, хирургическое вмешательство или анестезиологическое пособие сопровождается угнетением иммунитета [33, 39, 87, 196]. Первым фактором, влияющим на изменения иммунитета, является предоперационный стресс. При воздействии стресса умеренной интенсивности происходит перераспределение Т - и В 17 лимфоцитов с усиленной миграцией Т-лимфоцитов в костный мозг и формированием лимфопении в периферической крови, преимущественно за счет Т-лимфоцитов. При стрессовых воздействиях концентрация кортикостероидов может достигать величин, вызывающих резкую стимуляцию апоптоза лимфоцитов и регуляторных клеток с супрессорной активностью (CD4+; CD25+; FoxP3+) и значительную лимфопению, причем как Т - , так и В - клеток [100]. При этом отмечается развитие нарушений соотношения различных цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, EL-10, TNF-cc и др. [38].
Уже с первых часов после операции наблюдаются изменения со стороны клеточно-опосредованного иммунитета: снижение Т — хелперов и подавление их функций, угнетение синтеза антител, нарушение функции макрофагов и гранулоцитов; уменьшение числа нейтрофилов с рецепторами для Fc; резкое снижение способности к продукции IL-2; подавление функции естественных киллеров. При этом имеют место лимфопения, депрессия системы Т - клеток (главным образом за счет CD4+ лимфоцитов — хелперов) [23, 64].
Продолжительность послеоперационного иммунного дисбаланса, по данным разных авторов, сохраняется от двух - трех дней до одного месяца (скрытая иммунологическая недостаточность). Как правило, именно в это время развиваются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. Не смотря на усиление асептических мер, снизить такого рода осложнения не удается без применения иммуномодулирующих приемов [101].
Материал исследования
Абсолютное содержание CD8+ Т — лимфоцитов у пациентов с сепсисом выше в случае благоприятного исхода заболевания, максимальная разница отмечена на третьи сутки после операции: 0,46±0,14х109 - у выздоровевших пациентов, 0,27±0,21х109 - у умерших пациентов (U = 40,0; р = 0,04704). У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком статистически значимой разницы в абсолютном содержании CD8+ Т - лимфоцитов не было, при этом в позднем послеоперационном периоде оно полностью уравнялось в группах сравнения.
Отмечено, что в позднем послеоперационном периоде содержание CD4+ Т - лимфоцитов и CD8+ Т - лимфоцитов у пациентов с сепсисом достоверно выше, чем у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, как в группе выздоровевших, так и в группе умерших пациентов (Kruskal - Wallis test = 9,46134, р = 0,0088 — относительное содержание CD4+ Т - лимфоцитов, Kruskal - Wallis test = 9,653242, р = 0,008 - абсолютное содержание CD4+ Т -лимфоцитов; Kruskal - Wallis test = 7,185043, р = 0,0275 - относительное содержание CD8+ Т - лимфоцитов, Kruskal - Wallis test = 10,25745, р = 0,0059 -абсолютное содержание CD8+ Т — лимфоцитов), при этом прослеживается средняя корреляционная связь между содержанием CD4+ Т — лимфоцитов и CD8+ Т - лимфоцитов и тяжестью сепсиса (Spearman R = 0,547898; р = 0,000046 - относительное содержание CD4+ Т - лимфоцитов, Spearman R = 0,561403; р = 0,00004 — абсолютное содержание CD4+ Т -лимфоцитов; Spearman R = 0,457446; р = 0,000951 - относительное содержание CD8+ Т - лимфоцитов, Spearman R = 0,554103; р = 0,000053 - абсолютное содержание CD8+ Т — лимфоцитов).
Таким образом, у пациентов с абдоминальным сепсисом регистрировалась преимущественно II степень выраженности Т - клеточного иммунодефицита, особенно в послеоперационном периоде, которая, вероятнее всего, обусловлена развитием гнойно — воспалительных осложнений (абдоминального сепсиса) на фоне уже имеющейся иммунной недостаточности, связанной с основным заболеванием и хирургическим вмешательством. При изучении соотношения CD4+/CD8+ Т - лимфоцитов зарегистрированы различия данного показателя в зависимости от исхода заболевания. У выздоровевших пациентов он составил 2,0 (1,8; 2,18) до операции, 2,02±0,33 на третьи сутки после операции, 2,06±0,27 на седьмые -десятые сутки после операции; у умерших пациентов - 1,73 (1,5; 2,0), 1,58±0,21 и 1,42±0,17 соответственно. Таким образом, разница соотношения CD4+/CD8+ Т - лимфоцитов между группами выздоровевших и умерших составила 13,5%, на третьи сутки после операции — 21,8%, на седьмые — десятые сутки после операции — 31%. Данная закономерность сохранялась и при изучении соотношения CD4+/CD8+ Т - лимфоцитов дифференцированно у пациентов с разной степенью тяжести сепсиса (табл. 16). Максимальные различия отмечены в позднем послеоперационном периоде (U = 10,0; р = 0,00000 — при сепсисе, U= 9,5; р = 0,01813 - при тяжелом сепсисе, U = 10,0; р = 0,00361 - при септическом шоке).
Абсолютное и относительное содержание CD 19+ В — лимфоцитов во всех группах наблюдения было либо снижено, либо находилось на нижней границе региональной нормы. Статистически значимая разница показателей CD 19+ В — лимфоцитов в группах выздоровевших и умерших пациентов отмечалась только у пациентов с сепсисом. Так до операции у выздоровевших пациентов с сепсисом абсолютное содержание CD 19+ В - лимфоцитов составило 0,08 (0,06; 0,1) х109, относительное - 7,0 (6,0; 8,0) %, а у умерших пациентов - 0,06 (0,04; 0,06) хЮ9 и 5,9+1,1 % соответственно (U = 88,5; р = 0,01213 - абсолютное содержание; U = 101,0; р = 0,01635 - относительное содержание). На третьи сутки после операции в группе выздоровевших пациентов абсолютное содержание CD19+ В - лимфоцитов составило 0,08 (0,07; 0,1) хЮ9, относительное - 7,0 (6,0; 8,0) %, в группе умерших пациентов - 0,05 (0,02; 0,08) хЮ9 и 5,86+0,9 % (U = 36,0; р = 0,01189 - абсолютное содержание; U = 31,0; р = 0,00684 - относительное содержание). В позднем послеоперационном периоде достоверно различалось только относительное содержание CD 19+ В -лимфоцитов, в группе выздоровевших пациентов оно составило 7,0 (7,0; 8,0) %, в группе умерших пациентов — 6,0 (4,0; 6,0) % (U = 31,0; р = 0,05818 — абсолютное содержание; U = 9,5; р = 0,00219 — относительное содержание) (табл. 17). Разница в содержании CD 19+ В — лимфоцитов у пациентов с сепсисом и пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком достоверна только на седьмые — десятые сутки после операции (Kruskal — Wallis test = 6,635912, р = 0,0362 и Kruskal - Wallis test = 8,111905, p = 0,0173 соответственно).
Отмечена корреляционная связь средней силы между относительным содержанием CD 19+ В - лимфоцитов и летальным исходом у пациентов с сепсисом на всех этапах наблюдения: Spearman R = 0,283219; р = 0,013809 до операции, Spearman R = 0,535336; р = 0,000062 на третьи сутки после операции, Spearman R = 0,537347; р = 0,000069 на седьмые — десятые сутки после операции. Абсолютное содержание CD19+ В — лимфоцитов коррелировало с летальным исходом в до — и раннем послеоперационном периоде: Spearman R = 0,258275; р = 0,028488 и Spearman R = 0,399829; р = 0,009597 соответственно.
Прослеживается корреляционная связь средней силы между содержанием CD19+ В - лимфоцитов и тяжестью сепсиса в позднем послеоперационном периоде: Spearman R = 0,461573; р = 0,000843 (относительное содержание), Spearman R = 0,61559; р = 0,000001 (абсолютное содержание).
Содержание CD 16+ лимфоцитов в периферической крови пациентов было снижено, либо находилось на нижней границе нормальных значений. Содержание CD25+ лимфоцитов снижено в 1,5-3 раза у всех пациентов при первичном обследовании и в динамике, при этом оно ниже у умерших пациентов (табл. 18).
Характеристика гуморального иммунитета у пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией
Изменение цитокинового статуса крови является одним из главных звеньев патогенеза сепсиса. Развитие дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами определяет тяжесть течения сепсиса и прогноз заболевания.
У всех пациентов определяли 4 провоспалительных цитокина: интерлейкин - 2 (IL-2), интерлейкин - 8 (IL-8), фактор некроза опухоли - а (TNF-а), интерферон — у (INF-y) и 2 противовоспалительных цитокина: рецепторный антагонист интерлейкина - 1 (Ra IL-1), интерлейкин — 4 (IL-4).
Интерлейкин — 2 обеспечивает быстрое размножение и последующую дифференцировку наивных Т — клеток до зрелых клеточных форм, обеспечивая тем самым активное включение иммунной системы в острую фазу воспаления, действие IL-2 осуществляется посредством рецепторов на иммунокомпетентных клетках.
Интерлейкин — 8 синтезируется на ранней стадии воспалительного ответа и обеспечивает мобилизацию и активацию клеток - участников воспаления. Сублетальное повреждение и воздействия, вызывающие клеточный стресс, приводят к индукции синтеза IL-8, что позволяет рассматривать его в качестве сигнальной молекулы клеточного повреждения. Высокие уровни IL-8 коррелируют с повышенной смертностью при сепсисе.
Фактор некроза опухоли - а выполняет триггерную роль и индуцирует биосинтез провоспалительных цитокинов, прежде всего IL-1, IL-6, IL-8, которые в свою очередь запускают продукцию других медиаторов воспаления («цитокиновый каскад»).
Интерферон — у продуцируют натуральные киллеры, CD4+ Т - хелперы и CD8+ Т - киллеры. Физиологические эффекты IFN-y направлены как на поддержание неспецифического воспаления, так и на регуляцию адаптивного иммунного ответа. Среди цитокинов IFN-y является основным активатором макрофагов, а так же он вызывает активацию других цитокинов. Рецепторний антагонист интерлейкина — 1 относится к семейству интерлейкина 1, взаимодействует с тем же рецептором, что и сам IL-1, но не вызывает дальнейшего проведения внутриклеточного сигнала, нейтрализуя эффекты IL-1 и оказывая противовоспалительное действие.
Интерлейкин — 4 обладает плейотропным эффектом на клетки мишени: стимулирует поляризацию Т-хелперов в направлении Th2, индуцирует переключение синтеза иммуноглобулинов В-лимфоцитами на IgGl и IgE классы, активирует пролиферацию В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и тучных клеток. Основными продуцентами IL-4 являются Т-хелперы 2-го типа (ТЪ2) и тучные клетки.
Всем пациентам цитокины сыворотки крови определяли до операции, на третьи и седьмые - десятые сутки после операции. У ряда пациентов, в случае тяжелого течения сепсиса при продолжительности госпитализации более 30 суток, дополнительно определяли цитокины сыворотки крови на тридцать пятые — сороковые сутки после операции.
В Амурской области исследований уровня цитокинов в сыворотке крови у здоровых людей не проводилось, в связи с этим в качестве контроля использовали референсные величины ЗАО «Вектор - Бест» и нормы, разработанные при исследовании профиля цитокинов у доноров крови Западной Сибири [119, 120]. Данные нормы также приведены в инструкциях по применению каждого конкретного набора реагентов для количественного определения цитокинов в биологических жидкостях человека и культуральных средах фирмы «Вектор - Бест».
Анализ уровня цитокинов в сыворотке крови пациентов проводили с учетом тяжести сепсиса, продолжительности, исхода заболевания, пола, возраста и характера микрофлоры, высеваемой из биологического материала, взятого от обследуемых пациентов.
В результате исследования отмечено, что уровень ESTF-y и IL-4 у всех обследованных пациентов, не зависимо от тяжести сепсиса, продолжительности, исхода заболевания и других факторов находился в пределах нормы (табл. 34).
Уровень TNF-a в до - и послеоперационном периоде в единичных случаях превышал нормальные значения и только в группе умерших пациентов на тридцать пятые - сороковые сутки после операции медиана превышала уровень в 6 пг/мл (табл. 35). При этом связи между повышенным уровнем данного цитокина и тяжестью сепсиса, продолжительностью, исходом заболевания, полом, возрастом и характером микрофлоры не выявлено.
В группе умерших пациентов в дооперационном периоде уровень IL-8 зависел от тяжести заболевания (Kruskal - Wallis test =6,545455; р = 0,0379). Он составил при сепсисе 74,5 (45,8; 103,2) пг/мл, при тяжелом сепсисе возрастал в 3,3 раза и составил 245,4 (128,3; 296,1) пг/мл. При септическом шоке уровень IL-8 не превышал показателей выздоровевших пациентов - 42,95 (14,5; 87,4) пг/мл. У пациентов с благоприятным исходом заболевания при разной тяжести сепсиса уровень IL-8 не различался (Kruskal - Wallis test =4,545455; р = 0,0779).
В раннем послеоперационном периоде отмечено снижение содержания сывороточного IL-8 во всех группах пациентов, причем в группе умерших пациентов отмечено достоверное сниясение в 2 и более раза. В позднем послеоперационном периоде уровень IL-8 в целом не отличался во всех группах. Интересно отметить, что на тридцать пятые — сороковые сутки зарегистрирован второй подъем уровня IL-8, более выраженный в группе выздоровевших пациентов: 77,96 (29,14; 100,1) пг/мл - при благоприятном исходе, 40,56 (15,6; 118,8) пг/мл - при неблагоприятном исходе заболевания.
Уровень IL-2 у большей части пациентов был крайне низким и находился за пределами чувствительности реагентов. Так, в дооперационном периоде у выздоровевших пациентов уровень IL-2 в сыворотке крови достигал верхней границы нормы либо превышал ее в 45,5% случаев, а в группе умерших он был не выше 1,28 пг/мл. В раннем послеоперационном периоде данная тенденция сохранялась (табл. 37).
Способ прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов с абдоминальным сепсисом
У пациентов с абдоминальным сепсисом в дооперационном периоде отмечено снижение иммуноглобулинов основных классов, достоверных различий в их содержании между выздоровевшими и умершими пациентами не выявлено (р 0,05). Рост уровня иммуноглобулинов у пациентов с сепсисом в послеоперационном периоде шло медленнее, чем в контрольной группе, так на третьи сутки после операции разница в содержании иммуноглобулина G стала статистически значимой (р = 0,00115). Возросло различие в содержании иммуноглобулина А у мужчин (р = 0,00478). Уровень иммуноглобулина М остался на прежнем уровне.
В позднем послеоперационном периоде у пациентов с сепсисом уровень иммуноглобулина А достигал показателей контрольной группы и составил у мужчин 1,0 (0,96; 1,2) г/л, у женщин 0,94 (0,9; 1,12) г/л. У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком уровень иммуноглобулина А был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р = 0,00413). Уровень иммуноглобулина М у пациентов с сепсисом и пациентов контрольной группы по — прежнему находился на одном уровне и составил 1,0 (1,0; 1,2) г/л. В большей степени на седьмые - десятые сутки различался уровень иммуноглобулина G. У пациентов с сепсисом он был значительно ниже, чем в контрольной группе не зависимо от степени тяжести септического процесса (р = 0,00247). При этом минимальный его уровень был у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Из представленных данных видно, что у пациентов основной группы иммунодефицит, обусловленный предоперационным стрессом, усугубляется за счет развития абдоминального сепсиса, в связи с этим восстановление показателей гуморального иммунитета идет медленнее.
При изучении показателей гуморального иммунитета у пациентов с разной продолжительностью (до 30 и более 30 суток) и исходом заболевания отмечено, что у выздоровевших пациентов, находящихся в стационаре более 30 суток, содержание Ig А в дооперационном периоде было ниже, чем у пациентов со сроком госпитализации до 30 суток. В послеоперационном периоде особенностей не выявлено. В группе пациентов, умерших в первые 30 суток госпитализации, в дооперационном периоде ниже было содержание Ig М и G. На третьи и седьмые - десятые сутки после операции значимых различий не выявлено.
Оценка фагоцитарного звена иммунитета проведена у 15 пациентов с абдоминальной хирургической инфекцией, не осложненной сепсисом и у 25 пациентов с сепсисом.
У пациентов с абдоминальным сепсисом при первичном иммунологическом исследовании зарегистрировано снижение фагоцитарной активности нейтрофилов: фагоцитарный индекс снижен на 46,7%, фагоцитарное число — на 30%. При этом кислородзависимый метаболизм нейтрофилов в спонтанных и индуцированных условиях не изменялся. На третьи сутки после операции отмечена активация фагоцитоза (р 0,001). Интенсивность метаболизма нейтрофилов возросла в пределах нормальных значений. На седьмые - десятые сутки после операции отмечен дальнейший рост фагоцитарной активности нейтрофилов за счет увеличения фагоцитарного индекса, однако он оставался ниже нормы на 36,3% (р = 0,004198). При этом, рост фагоцитарного индекса в группе умерших пациентов идет медленнее (р = 0,096278). Фагоцитарное число к седьмым — десятым суткам послеоперационного периода значимо не изменилось (р = 0,094198). Существенной разницы результатов спонтанного и индуцированного НСТ — теста, по сравнению с предыдущим иммунологическим исследованием, так же не отмечено (р 0,05).
Анализ уровня цитокинов в сыворотке крови пациентов проводили с учетом тяжести сепсиса, продолжительности, исхода заболевания, пола, возраста и характера микрофлоры, высеваемой из биологического материала, взятого от обследуемых пациентов.
В результате исследования отмечено, что уровень INF-y и IL-4 у всех обследованных пациентов, не зависимо от тяжести сепсиса, продолжительности, исхода заболевания и других факторов находился в пределах нормы. Уровень TNF-a в до - и послеоперационном периоде в единичных случаях превышал нормальные значения и только в группе умерших пациентов на тридцать пятые - сороковые сутки после операции медиана превышала уровень в 6 пг/мл. При этом связи между повышенным уровнем данного цитокина и тяжестью сепсиса, продолжительностью, исходом заболевания, полом, возрастом и характером микрофлоры не выявлено.
Уровень IL-8 в сыворотке крови пациентов до операции находился в пределах нормы только у 5,4% обследованных пациентов, в остальных случаях он был повышен в 2 и более раза.
Не смотря на то, что разница между уровнем IL-8 в группах умерших и выздоровевших пациентов статистически не значима (U = 88,0; р = 0,067612), в группе умерших пациентов медиана превышала показатели выздоровевших пациентов более, чем в 2 раза. У умерших пациентов в дооперационном периоде уровень IL-8 зависел от тяжести заболевания (р = 0,0379). У пациентов с благоприятным исходом заболевания при разной тяжести сепсиса уровень IL-8 не различался (р = 0,0779).
В раннем послеоперационном периоде отмечено снижение содержания сывороточного IL-8 во всех группах пациентов, причем в группе умерших пациентов отмечено достоверное снижение в 2 и более раза. В позднем послеоперационном периоде уровень IL-8 в целом не отличался во всех группах. Интересно отметить, что на тридцать пятые — сороковые сутки зарегистрирован второй подъем уровня IL-8, более выраженный в группе выздоровевших пациентов (р 0,05).
Уровень IL-2 у большей части пациентов был крайне низким и находился за пределами чувствительности наборов реагентов. Так, в дооперационном периоде у выздоровевших пациентов уровень EL-2 в сыворотке крови достигал верхней границы нормы либо превышал ее в 45,5% случаев, а в группе умерших он был не выше 1,28 пг/мл. В раннем послеоперационном периоде
