Иммунопатогенетические механизмы эффектов антицитокиновой терапии в лечении ревматоидного артрита Калашникова, Татьяна Анатольевна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Продукция цитокинов иммунокомпетентными клетками играет основополагающую роль в характере межклеточных взаимодействий, силе протекающих иммунных реакций и, соответственно, обуславливает клинические проявления, течение и прогноз заболевания. Ключевую роль в патогенезе ревматоидного артрита (РА) играет преобладание цитокинов, способствующих воспалению, к которым относятся ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и хемокины (ИЛ-8), что сочетается со сниженной активностью цитокинов, подавляющих воспаление: ИЛ-10, ТФР (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008). Установлена также группа цитокинов, активирующих Т-лимфоциты: ИЛ-12, ИЛ-27, ИЛ-23 и цитокинов, вызывающих активацию B-лимфоцитов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-3, ИЛ-4 при РА (Zinkernagel R.M., 2008). В синовиальной ткани, синовиальной жидкости и в сыворотке крови пациентов с РА наблюдается увеличение концентрации ФНО- и экспрессии растворимых ФНО- рецепторов, коррелирующее с клиническими признаками активности воспалительного процесса (Насонов Е.Л., 2005). Основными эффектами ФНО-альфа являются активация острофазного ответа, а также усиление функциональной активности макрофагов, синовиоцитов и эндотелиальных клеток. ФНО-a принимает участие в развитии клинических признаков воспаления (боль, лихорадка, потеря мышечной и костной массы), индуцирует экспрессию молекул адгезии, стимулирует синтез провоспалительных медиаторов, провоспалительных цитокинов и хемокинов, вызывающих повреждение кости и хряща, стимулирует рост новых сосудов (неоангиогенез) и пролиферацию фибробластов, играющих важную роль в формировании ревматоидного паннуса (Насонов Е.Л., 2006). ФНО- участвует в процессах высвобождения других провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 (Firestein G., 2003). Недавно открытый провоспалительный цитокин ИЛ-17, синтезирующейся Тh17-лимфоцитами также повышен в синовиальной жидкости у пациентов с РА, где синергично взаимодействует с ИЛ-1 и ФНО-, а также повышает активность металлопротеиназ в синовиоцитах и хондроцитах, удлиняя продолжительность заболевания (Lubberts, 2007).

Прогресс, достигнутый в последнее время в понимании патогенеза аутоиммунных заболеваний, в частности, выявление важной роли провоспалительного цитокина ФНО-альфа, инициировал развитие новых подходов к лечению заболеваний. Применение химерных моноклональных антител к ФНО- (инфликсимаба), которые обладают высокой аффинностью к тримерному ФНО-a и in vitro эффективно подавляют активность секретируемого и мембран- ассоциированного ФНО-a, оказалось эффективным в лечении большинства больных, резистентных к традиционным методам лечения. Однако до настоящего времени недостаточно изученными являются вопросы прогнозирования эффективности лечения, длительности курса терапии анти-ФНО--перапатами, а также, в связи с появлением новых видов биологической терапии (этанерцепт, тоцилизумаб, ритуксимаб, адалимумаб) - выбора того или иного препарата, что обуславливает необходимость поиска объективных иммунологических критериев сопровождения, с помощью которых возможно решить эти проблемы. Все вышеизложенное определяет необходимость дальнейших исследований иммунологических механизмов биологической терапии при ревматоидном артрите, что и определило цель нашего исследования.

Целью исследования является оценка динамики иммунного статуса и цитокинового профиля в сыворотке крови и супернатантах мононуклеаров периферической крови на фоне терапии инфликсимабом и разработка критериев прогноза ее эффективности у пациентов с различными вариантами ревматоидного артрита.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности процессов созревания, дифференцировки и активации иммунокомпетентных клеток у больных с серопозитивным вариантом суставной формы ревматоидного артрита.

2. Определить особенности продукции про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-1, РАИЛ-1, ИФ-, ИЛ-4) мононуклеарами периферической крови (МПК), а также содержание этих цитокинов в сыворотке крови пациентов с серопозитивным вариантом суставной формы ревматоидного артрита.

3. Изучить способность лимфоцитов к активации и дифференцировке, оценить процессы созревания иммунокомпетентных клеток, функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, а также оценить параметры цитокинового каскада у больных с серонегативным вариантом суставной формы ревматоидного артрита.

4. Оценить динамику показателей иммунного статуса и цитокинового профиля при включении инфликсимаба в базисную терапию пациентов с серопозитивным вариантом суставной формы ревматоидного артрита.

5. Изучить особенности субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови и цитокинового профиля пациентов с серонегативным вариантом, суставной формы ревматоидного артрита на фоне терапии инфликсимабом.

6. Обосновать индивидуализированные показания к проведению терапии инфликсимабом и выявить критерии сопровождения у больных с различными вариантами суставной формы ревматоидного артрита.

Научная новизна работы:

У пациентов с серопозитивным вариантом суставной формы ревматоидного артрита установлено повышение общего содержания СD3⁺, CD3⁺CD4⁺-лимфоцитов, на фоне снижения содержания CD3-CD(16+56)⁺-лимфоцитов, также отмечается усиление процессов поздней активации, повышение содержания иммуноглобулинов класса IgA, IgM и количества циркулирующих иммунных комплексов, а также повышение синтеза провоспалительных цитокинов: ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17.

Выявлено увеличение содержания CD3⁺CD4⁺-лимфоцитов, CD20⁺-лимфоцитов при одновременном снижении содержания CD3⁺CD8⁺-лимфоцитов, интенсификация процессов ранней и поздней активации, увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ФНО-a, повышение содержания ФНО-a, РАИЛ-1, ИЛ-6 в сыворотке крови и спонтанных супернатантах МПК на фоне снижения стимулированной продукции ИФ- и ИЛ-4 у больных с серонегативным вариантом суставной формы ревматоидного артрита.

В развитии ревматоидного артрита различных вариантов течения показана патогенетическая роль ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-4, РАИЛ-1 и определен характер их взаимодействия до начала и на фоне терапии инфликсимабом.

Выявлены прогностические критерии эффективности включения инфликсимаба в базисную терапию пациентов с различными вариантами суставной формы РА, включающие определение содержания лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ФНО- и соотношения стимулированной и спонтанной продукции мононуклеарами периферической крови ФНО-, ИЛ-6.

Установлены основные параметры иммунного и цитокинового статуса, отражающие эффективность терапии инфликсимабом у пациентов с различными вариантами суставной формы РА.

Практическая значимость работы:

Полученные иммунологические данные позволили:

создать способ прогнозирования эффективности включения

инфликсимаба в терапию пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами суставной формы РА.

разработать критерии эффективности терапии инфликсимабом путем

использования иммунологического мониторинга пациентов с различными вариантами суставной формы РА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В качестве прогностических критериев эффективности терапии инфликсимабом у пациентов с серопозитивным вариантом суставной формы ревматоидного артрита необходимо использование индекса влияния ФГА на продукцию ФНО-, ИЛ-6 мононуклеарами периферической крови, а также определение количества лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ФНО-.

2. Алгоритм прогнозирования эффективного лечения инфликсимабом пациентов с различными вариантами суставной формы РА включает мониторирование параметров клеточного, гуморального звеньев иммунной системы, лимфоцитов, маркирующих процессы ранней и поздней активации, а также содержание ключевых провоспалительных цитокинов: ФНО-, ИЛ-6,

ИЛ-1, ИЛ-17 и соотношения содержания ФНО-/ИЛ-4 и ИЛ-6/ИЛ-4 в сыворотке крови и супернатантах МПК. Положительная динамика данных показателей на фоне терапии свидетельствует о тенденции к восстановлению баланса про- и противовоспалительных цитокинов, а значит эффективной иммунопатогенетической терапии инфликсимабом.

3. У пациентов с серопозитивным вариантом суставной формы РА с выраженным клиническим эффектом инфликсимаба - редукция процессов ранней и поздней активации, выраженное снижение синтеза ИЛ-6, ФНО-, ИЛ-1 с одновременным увеличением продукции ИЛ-4 после VI инфузии свидетельствуют о тенденции к восстановлению баланса про- и противовоспалительных цитокинов и может служить основанием для перевода пациентов на монотерапию метотрексатом, с последующим иммунологическим мониторингом таких больных для предупреждения активации аутоиммунного воспаления путем своевременного решения вопроса о повторном курсе инфликсимаба.

Внедрение результатов исследования:

Материалы диссертации включены в лекции и семинарские занятия на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС, а также в практическую деятельность НУПК «Клиническая иммунология» ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета; используются при проведении антицитокиновой терапии больным с РА в работе «Центра антицитокиновой терапии» на базе Центра терапии РостГМУ г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на:

1. Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы» (г. Москва, 26 февраля 2008 г.),

2. IV Конференции ревматологов Южного федерального округа «Проблемы современной ревматологии», (г. Волгоград, 15 апреля 2008 г.),

3. 62-я Итоговой научной конференции молодых учёных РостГМУ, (г. Ростов-на-Дону, 23 апреля 2008 г.),

4. IV Научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии», (г. Пятигорск, 23 октября 2008 г.),

5. «The second TRiPR conference «Innate Immunity and the Pathogenesis of Rheumatic Diseases» (Italy, с. Genoa, 6^th of May 2009),

6. «The third TRiPR conference «Adaptive Immunity and the Pathogenesis of Rheumatic Diseases», (Italy, с. Genoa, 25^th of May 2009),

7. Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению» (г. Москва, 25 февраля 2010),

8. «The 29^th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical

Immunology», (Great Britain, London 6^th of June 2010).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 9 научных работах, из них 5 опубликовано в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ: Российский иммунологический журнал, Российский аллергологический журнал, Цитокины и воспаление, Иммунология, а также в материалах российских и международных конференций и форумов. Оформлена заявка на изобретение «Способ прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с ревматоидным артритом» регистрационный номер ФИПС (Роспатент) 2010103494.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (18 источников на русском и 37 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 94 таблицы и 44 рисунка.

Похожие диссертации на Иммунопатогенетические механизмы эффектов антицитокиновой терапии в лечении ревматоидного артрита

Иммунологические эффекты плановои отмены антиретровируснои терапии у ВИЧ-инфицированных беременных женщинОрлова-Морозова Елена Александровна

Клинико-иммунологическая эффективность способов локальной иммунокоррекции с использованием миелопида и NO-терапии в комплексном лечении гнойных ран.Халилов, Максуд Абдуразакович

Оценка эффективности различных схем глюкоктикостеро-идной терапии в лечении ревматоидного артритаМалхасян Ирма Гагиковна

Клинико-психологическая оценка эффективности структурно-резонансной электромагнитной терапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритомАль-Малики Хамуд Галеб Сулейман

Эффективность лазерной терапия в комплексном лечении больных ревматоидным артритомРевазова, Альбина Анатольевна

Клиническое значение рефлекторной диагностики и терапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритомгрехое, Ростислав Александрович

Комплексное лечение ревматоидного артрита с использованием ТЭС-терапииКаде Евгения Азаматовна

Ортопедо -хирургическое лечение детей с поражением коленного сустава в комплексной терапии ювенильного хронического артритаПоздеева Нина Анатольевна

Сравнительная эффективность базисной терапии ревматоидного артрита сульфаопрепаратами (сульфасалазином, салазопиридазином, салазодиметоксином) и метотрексатом, а также влияние лечения на микробиоценоз кишечника и морфологическую картину слизистой прямой кишкиФризен, Борис Николаевич

Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток в лечении аутоиммунных заболеваний (системой красной волчанки, ревматоидного артрита)Осина Ирина Геннадьевна