Введение к работе
Заболевания лимфоглоточного кольца Вальдейра-Пирогова являются одной из наиболее актуальных проблем в детской оториноларингологии, [Крюков. А.И. и др., 2008, Богомильский М.Р., 2009]. В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости гипертрофии глоточной миндалины у детей, что в свою очередь ведет к увеличению количества оперативных вмешательств в носоглотке. Вопрос о приоритете хирургического или консервативного метода лечения остается в настоящее время дискутабельным [Гаращенко Т.И., 2011]. Не менее актуальной проблемой является рецидив гипертрофии аденоидных вегетации (АВ), патогенез которого до конца не изучен. По данным ряда авторов рецидив аденоидов встречается у 40-75% пациентов, которым была проведена аденотомия [Гаращенко Т.И., 2007, Тулупов Д.А. и др., 2011].
Проблема комплексной диагностики отклонений в иммунном статусе у детей с гипертрофией аденоидных вегетации, сопровождающейся частыми ОРВИ, нарушением носового дыхания, различными формами средних отитов, снижением слуха, недостаточно изучена и практически не разработана.
В настоящее время системе врожденного иммунитета отводится ключевая роль в защите слизистых оболочек от различных патогенов. В последние годы достигнуты впечатляющие успехи в изучении роли распознающих рецепторов врожденного иммунитета ТоИ-подобных рецепторов (TLRs), их роли в патогенезе различных заболеваний человека [Akira S., 2004, Montero Vega М., 2004, Ковальчук Л.В. и др, 2011]. Распознавание TLRs патогенов и эндогенных лигандов запускает активацию генов цитокинов, противомикробных пептидов (ПМП), и др. молекул [Janeway С, 2005; Ярилин А.А., 2010]. Дефекты в системе ТоИ-подобных рецепторов могут привести к развитию тяжелых инфекций, аутоиммунных процессов, аллергии и других патологических состояний.
В связи с этим изучение ТоИ-подобных рецепторов и эффекторных молекул : противомикробных пептидов (ПМП), цитокинов - представляется реальным шагом в понимании роли механизмов врожденного иммунитета в защите слизистых оболочек ЛОР-органов в норме и при различных заболеваниях.
Анализ компонентов врожденного иммунитета (TLRs, ПМП, цитокинов) слизистой оболочки полости носа у детей с гипертрофией АВ имеет важное значение для оценки прогноза заболевания, дополнительного обоснования метода лечения.
Принимая во внимание тот факт, что в лимфоидной ткани носоглотки формируется мукозальный иммунитет ЛОР-органов, разработка и внедрение молекулярно-генетических методов исследования врожденного иммунитета представляется актуальным, т.к. позволит научно обосновать и разработать новые подходы к адекватной иммунотропной терапии с учетом индивидуальных особенностей иммунной системы.
В лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов с успехом применяются препараты иммуномодуляторов, в том числе и иммунопептиды [Пчеленок СВ., 2007,Снимщикова И.А.,2008]. Однако, согласно данным Л.В. Ковальчука (2002г.) с соавторами, локальное использование комплекса иммунопептидов, а не отдельных цитокинов, позволит стимулировать иммунные механизмы в патологическом очаге, направленно воздействовать на определенные стадии воспаления, избежать развития тяжелых осложнений.
Цель исследования: проанализировать особенности врожденного иммунитета слизистой оболочки полости носа и глоточной миндалины у детей с гипертрофией аденоидных вегетации, разработать и обосновать алгоритм персонализированной иммунотерапии в комплексном лечении гипертрофии АВ.
Задачи исследования:
-
Провести клинико-лабораторное обследование детей с гипертрофией АВ.
-
Разработать комплексный подход к оценке врожденного иммунитета слизистой оболочки полости носа у детей. Провести сравнительный анализ показателей врожденного иммунитета (экспрессии генов распознающих рецепторов (TLR2, TLR4, TLR9), противомикробных пептидов и цитокинов) у детей с гипертрофией АВ в возрасте от 2-х до 7 лет и практически здоровых детей того же возраста.
3. Сравнить исследуемые показатели врожденного иммунитета (экспрессию генов
TLR2, TLR4, TLR9, ПМП и цитокинов) слизистой полости носа и слизистой глоточной
миндалины у детей с гипертрофией АВ, которым показана эндоскопическая аденотомия.
4. Оценить показатели врожденного иммунитета (экспрессии генов TLR2, TLR4, TLR9, ПМП и цитокинов) у пациентов с рецидивом гипертрофии АВ.
5.Разработать и оценить клиническую эффективность применения персонализированной иммунотерапии в комплексном лечении гипертрофии АВ.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение показателей врожденного иммунитета слизистой оболочки носа на уровне экспрессии генов распознающих рецепторов (TLR2, TLR4, TLR9) и эффекторных молекул (противомикробных пептидов и цитокинов) у здоровых детей и пациентов с гипертрофией аденоидных вегетации.
Выявлено отсутствие отличий в показателях врожденного иммунитета у детей с гипертрофией АВ II и III степени, которым показано консервативное лечение, и здоровых детей. Впервые выявлен дефект в защите слизистой оболочки полости носа, характеризующийся высоким уровнем экспрессии генов рецепторов TLR2, TLR4, снижением противомикробных пептидов (HBD1, HBD2, HNP1) у детей с гипертрофией АВ, с абсолютными показаниями к проведению аденотомии.
Выявлено изменение экспрессии генов провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-18 и снижение экспрессии противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у пациентов с рецидивом гипертрофии аденоидов.
Впервые обосновано применение метода персонализированной иммунотерапии, включающего локальное использование комплекса аутологичных цитокинов и противомикробных пептидов, в комплексном лечении гипертрофии АВ; показана также клиническая эффективность метода.
Практическая значимость
Выявленный дисбаланс показателей врожденного иммунитета слизистой полости носа в группе пациентов с гипертрофией АВ позволяет рекомендовать включение методов исследования экспрессии генов TLR2, TLR4 и противомикробных пептидов HBD1, HBD2, HNP1 в комплекс клинико-лабораторных методов обследования для получения информации о состоянии врожденного иммунитета слизистой оболочки носа и носоглотки пациентов.
Увеличение экспрессии генов рецепторов врожденного иммунитета и снижение экспрессии противомикробных пептидов является дополнительными критериями для раннего обоснования метода хирургического лечения гипертрофии АВ.
Сохранность иммунных механизмов на уровне слизистой оболочки полости носа в сочетании с другими методами обследованиями обосновывает проведение консервативной терапии.
Патогенетически обосновано включение в комплексное лечение детей с гипертрофией АВ индивидуального аутологичного комплекса иммунопептидов (цитокинов и ПМП) в виде назальных капель. Применение аутологичного комплекса иммунопептидов, в сочетании с консервативным лечением способствует нормализации носового дыхания, снижению частоты развития отитов и ОРВИ в течение 6-ти месяцев наблюдения после лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработана комплексная оценка врожденного иммунитета слизистой оболочки полости носа у детей, основанная на определении экспрессии генов распознающих рецепторов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, TLR9), противомикробных пептидов и цитокинов. В слизистой оболочке полости носа здоровых детей экспрессируются гены TLR2, TLR4, TLR9, гены противомикробных пептидов (HBD1, HBD2, HNP1) и цитокинов (ФНОа, ИЛ-18 и ИЛ-10), обеспечивающих иммунную защиту.
2.У детей с гипертрофией АВ, которым по клиническим проявлениям показана аденотомия, выявлен дефект в механизмах врожденного иммунитета слизистой оболочки полости носа, проявляющийся резким увеличением экспрессии генов распознающих рецепторов TLR2, TLR4 и снижением экспрессии генов эффекторных молекул-противомикробных пептидов. Выявленный дисбаланс может служить обоснованием для назначения иммунотерапии
3. Разработан алгоритм проведения персонализированной иммунотерапии в комплексном лечении гипертрофии АВ у детей, основанной на применении аутологичных иммунопептидов в виде назальных капель; показана клиническая эффективность метода.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику КДД Морозовской ДГКБ, а также в учебный процесс кафедры оториноларингологии
педиатрического факультета и кафедры иммунологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова для студентов, аспирантов и ординаторов.
Апробация Основные результаты диссертационной работы доложены на совместной конференции кафедры иммунологии и кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздрава России и отделения оториноларингологии Морозовской детской городской клинической больницы г.Москвы, на XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012 г.), на конгрессе ЕААСІ (Женева 2012 г.), на симпозиуме «Экспериментальная ринология и иммунология носа» «SERIN» (Бельгия, 2013г).
Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
