Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современный взгляд на этиологию и патогенез остеомиелита челюстей 11
1.2. Современные принципы лечения одонтогенного остеомиелита 20
1.3. Особенности антибиотикотерапии одонтогенного остеомиелита 24
1.4. Пути оптимизации фармакотерапии одонтогенного остеомиелита 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Изучение структуры госпитализированной заболеваемости и врачебных назначений при терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
3.1. Структура госпитализированной заболеваемости гнойно воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в отделении челюстно-лицевои хирургии Областной клинической больницы г. Пензы в 2007-2011 г.г 50
3.2. Структура заболеваемости остеомиелитом челюстей в отделении челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы в 2007-2011 гг 53
3.3. Анализ структуры врачебных назначений при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюстей в отделении челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы в 2007-2011 rs 56
Глава 4. Фармакоэкономический анализ терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей в отделении челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы г. Пензы
4.1. ABC-анализ терапии острого одонтогенного остеомиелита 60
4.2. VEN-анализ терапии острого одонтогенного остеомиелита 66
4.3. Частотный анализ фармакотерапии острого одонтогенного остеомиелита 70
Глава 5. Определение структуры и чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей
5.1. Анализ структуры патогенов, выделенных у пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей 77
5.2. Сравнительный анализ частоты применения противомикробных средств и исследования данных средств на чувствительность к ним микроорганизмов 80
5.3. Определения чувствительности выделенных патогенов к противомикробным препаратам 82
Глава 6. Обоснование выбора противомикробных средств для стартовой эмпирической терапии острого одонтогенного остеомиелита
6.1. Сравнительный анализ эффективности антибиотикотерапии неосложненного острого одонтогенного остеомиелита 89
6.2. Сравнительный анализ эффективности антибиотикотерапии осложненной формы острого одонтогенного остеомиелита 96
6.3. Анализ "стоимость-эффективность" противомикробной терапии острого одонтогенного остеомиелита 100
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
Приложение А. Результаты ABC/VEN-анализа за 2009 г.
Приложение Б. Результаты ABC/VEN-анализа за 2010 г.
Приложение В. Результаты ABC/VEN-анализа за 2011 г.
- Современный взгляд на этиологию и патогенез остеомиелита челюстей
- Анализ структуры врачебных назначений при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюстей в отделении челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы в 2007-2011 rs
- Определения чувствительности выделенных патогенов к противомикробным препаратам
- Анализ "стоимость-эффективность" противомикробной терапии острого одонтогенного остеомиелита
Современный взгляд на этиологию и патогенез остеомиелита челюстей
Гнойные инфекции ЧЛО в настоящее время являюся чрезвычайно актуальной проблемой и предметом обсуждения на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях и других форумах как в нашей стране, так и за рубежом. Решению данной проблемы посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов (Ковшов В.В., 2007; Турчина Е.В., 2007; Гайворонская Т.В., 2008; Арман Амджад Ша, 2009).
Это обусловлено тем, что удельный вес больных с острыми одоитогеиными воспалительными заболеваниями составляет 10-20% от всех больных, обращающихся в стоматологические поликлиники, и 50% от всех больных в структуре госпитализации в челюстно-лицевые стационары (Безрукова В.М., Робустова Т.Г., 2000; Шаргородский А.Г., 2001, 2002; Робустова Т.Г., 2006). Поэтому, вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики одонтогенных ГВЗ ЧЛО, остаются наиболее актуальными для современной стоматологии (Шаргородский А.Г., 2002; Робустова Т.Г., 2006).
Несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойной инфекции, интенсивное развитие антибактериальной терапии, совершенствование методов профилактики кариеса зубов проблема лечения больных инфекциошю-воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи остается достаточно серьезной и существенное снижение данной заболеваемости не происходит (Козлов В.А., 1988; Соловьев М.М., Большаков О.П., 1997; Соловьев М.М., 1997, Шаргородский А.Г., 2001).
Одним из самых грозных последствий гнойных заболеваний ЧЛО является развитие менингеальных осложнений (Молчанова К.А. с соавт., 1982; Rosin Н.,1979; Corson М.А., 2001). Эти осложнения заслуживают самого серьезного внимания ввиду особой тяжести их течения, сложности прогнозирования их развития и ранней диагностики, трудности, длительности и значительной стоимости лечения, высокой вероятности неблагоприятных исходов (Козлов В.А., 1988, 1999; Шаргородский А.Г., 2001; Губин М.А. с соавт., 2002; Губин М.А., Лазутиков О.В., 2002).
По данным литературы причинами роста числа больных воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи являются следующие факторы:
- поздняя обращаемость за медицинской помощью, которая связана с недостаточно активным проведением санитарно-просветительной работы среди населения; / 1586258045 /
- врачебные ошибки, допущенные в догоспитальный период лечения, а нередко и самолечение больных; / 1586258045 /
- поздняя диагностика заболеваний и развившихся осложнений, а следовательно, и неправильная тактика лечения; / 1586258045 /
- изменения видового состава возбудителей заболеваний и снижение реактивности организма больных (Тимофеев, 2002; Munoz-Guerra M.F., 2006).
Кроме того признается роль недостаточной профилактикой стоматологических заболеваний, некачественным эндодонтическим лечением, при котором нередко нарушаются правила прохождения корневых каналов и заполнения их пломбировочной массой; иногда после лечения зубов возникают околоверхушечные очаги воспаления (Жохова Н.С., 2002; ImuraN.etal., 2007). / 1586258045 /
Также, несмотря на успехи (внедрение новых и совершенствование существующих методов) отмечен рост числа гнойно-воспалительных осложнений при травмах челюстей. Частота данных осложнений при переломах нижней челюсти продолжает оставаться высокой и по мнению ряда авторов, составляет от 4,4 до 40% случаев (Шаргородский А.Г., 2002; Т.Г. Робустова Т.Г., 2006; Лепилин А.В. с соавт, 2007; Тельных P.IO, 2008; Levy FE, 1991; Chevalley Т., Rizzoli R., Nydegger V., et al. 1994). Ведущее место среди них занимает травматический остеомиелит нижней челюсти, который, развивается у 11-25 % пациейтов (Зенин Д.Ю., 2004; Снурнйцина З.А., 2006; Bruno J., 1997).
По мнению Н.Н. Бажанова (1985), источником абсцессов и флегмон ЧЛО у пожилых могут являться неодонтогенные (простудные и инфекционные) заболевания. Патогенная и условно-патогенная микрофлора является в большинстве случаев полихи мйорезистентной \В связи нерациональным использованием. антибиотиков в течение жизни людей (Яременко, 2007). / 1586258047 /
Тем не менее, в абсолютном большинстве случаев (90-96%) этиологическим фактором ГВЗ ЧЛО является одонтогенная инфекция (Неделько Н.А., Каде А.Х., Петросян Н.Э., 2001). Лишь в 4-10% случаев
-. -микроорганизмы--могут быть занесены туда ртг-неодонтогениых очагов (карбункулов, фурункулов, воспаленных нёбных миндалин, ран и др.), лимфогенным, контактным и дерматогенным путями.
Таким образом, основную роль в этиологии воспалительных заболеваний ЧЛО играют инфекционные агенты, в большинстве случаев вегетирующие на слизистых оболочках полости рта, в пародонтальных карманах и кариозных „полостях. Поэтому большинство исследований.было направлено на -выделецие и изучение свойств, имецно такой флоры.
Результатами данных исследований в настоящее время-- являются неоспоримые доказательства этиологической значимости при ГВЗ ЧЛО таких микроорганизмов, как Staphylococcus spp., Streptococcus spp., кишечная и синегнойная палочки, протей, анаэробы и другие микроорганизмы, а также их ассоциации (Дмитриева B.C., 1969; Груздев Н.А., 1978; Дяченко Ю.В., _„/ І92; Дмитриева Ц.А., Хазанрва;,Н,А., 1987; Леденец А.А., Шувалов СМ., _: _/ 19&7; Соловьев М.М., Большаков. О.П., 1997; Тимофеев А,А, 2002 Vartiaa_-С.V., Semtimus E.J., 1990). Однако имеется значительная доказательная база (Агапов B.C., Арутюнов С.Д., Шулаков В.В., 2004; Страчунский Л.С., 2007), свидетельствующая о том, что в этиологии ГВЗ ЧЛО играет роль и условно-патогенная флора. / 1586258047 /
Инфекции "полости рта почти всегда ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой: факультативными аэробами и анаэробами (Бажанов Н.Н., 1985; Алексеева Ю. В., 2005; Siqueira J.F. Jr., Rocas I.N., Lopes H.P., 2002). При истинно одонтогенной инфекции, наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеленящими стрептококками, , выделяют фузобактерии, актйномицеты,: -бактерйоды j (Страчунекий Л.С.3: , , 2007; Siqueira J.F. Jr., 2002). В последние десятилетия отмечен рост.чиСла/ X ГВЗ ЧЛО, вызываемых стафилококком (Siqueira J.F. Jr., Lima К.С., 2002; Tsang P.С, Chu F.C., Samaranayake L.P., 2002). Монокультуры стрептококка выделены в 11,8%, стафилококка - в 19,6%, ассоциации последнего с другими микроорганизмами - в 58,8%. Кроме того, в связи с нарушениями барьерных свойств краевого парод ощ а распространение одонтогенной\ / инфекции зачастую" происходит из/патологического зубодесневого кармана,/ что можег определять и своеобразие клинического течения, В качестве возбудителей ГВЗ ЧЛО часто выступают «проблемные микроорганизмы» анаэробы, энтерококки, синегпойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинобактер, актиномицеты, хламидии, фузобактерии (Бажанов Н.Ы., 1985; Тэц В.В.У 1998; Турчина. Е.В., 2007; Нисшюва С.Е„ 2009; Chavez de Paz , VillanuevaiL.E.,;2б02;: Siqueira J.F Jr.et al, 2002)! :; ,l \
Возникновение и течение нёспецифического воспалительного процесса" зависит от вида микроорганизма, послужившего причиной развития заболевания. При одонтогенной инфекции, вызванной патогенными штаммами стафилококка, чаще наблюдается развитие остеомиелита челюстей, тогда как непатогенные штаммы этого микроба обусловливают у - возникновение периоститов, абсцессов и флегмон (Тимофеев А.А.,; 2002} J 4 - Кроме того, у больных,- находящихся на лечении в стационаре, ежегодно регистрируется большое число случаев виутригоспитальной инфекции. В последние годы клиницисты все чаще сталкиваются с госпитальным стафилококком - наиболее вирулентной и опасной его разновидностью, возникающей в результате циркуляции устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам штаммов- этих микробов. . / (Luppens S.B. et ah, 2002). Уже через несколько дней пребывания в хирургических отделениях стационаров больные становятся носителями микробной флоры, специфичной для данного лечебного учреждения, то есть происходит вторичное инфицирование ран (Тимофеев А.А., 2002).
Анализ структуры врачебных назначений при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюстей в отделении челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы в 2007-2011 rs
Лечение острого одонтогенного остеомиелита проводилось комплексно, сочетая медикаментозную терапию, а при необходимости производилось ч хирургическое вмешательство. У 62,9% (N=634) было проведено хирургическое лечение. / 1586258160 /
Комплексная медикаментозная терапия включала назначение следующих групп препаратов: антибактериальные препараты назначались практически всем: пациентам, вне зависимости от мбтода,-проведенного лечения (98,9%: N=996). Исключение составили только пациенты/с лекарственной аллергией (N=11). Непаркотические анальгетики, применялись в 97,9 % (N=986) случаев, антигистаминпые средства - в 92,9% (N=936), дезиптоксикационные средства (раствор Рингера, глюкозы, физраствор) - в 22,9% (N- 231), а средства стимулирующие обмен в тканях (-f в 20,9% (N= 211) случаев. Препараты других групп, .используемые с. целью симптоматической терапии и; лечения сопутствующих заболеваний, использовались в 14,9% (N= ЇМ). Общая структура-врачебных назначений и доля каждой группы средств от общего их числа в отдельности изображены на рис.8.
По полученным данным чуть менее трети врачебных назначений (28,1%) приходилось на противомикробные средства. / 1586258162 /
Более детально структура потребления противомикробных средств изучалась за 2009-2011 г.г. (N=694). Изучалось использование только средств для системного применения. Средняя длительность антибактериальной фармакотерапии составила 10,0±4,8 дней. Количество противомикробных препаратов варьировало от 1 до 4. При этом около 54,9% (N=381) пациентов принимали один антибактериальный препарат, а 45,1% (N=313) - два препарата и более. / 1586258162 /
Наиболее информативным показателем в отношении количественного потребления лекарственных препаратов является DDD (Габбасова Л.А., Шаповалова Ю.С., 2008). Для расчёта потребления противомикробных препаратов при лечении острого одонтогенного остеомиелита применён DDD-анализ с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ для раздела J01 (антимикробные препараты для системного применения). Показатель DDD рассчитывался на 100 койко-дней для всех противомикробных препаратов, изучалась динамика уровня потребления различных лекарственных средств (табл. 7). / 1586258162 /
По нашим данным за весь изученный период ежегодно лидировали цефалоспорины: в 2009 г - цефазолин (4,79 DDD), в 2010 г. - цефтриаксон (3,91 DDD), в 2011 г. - цсфотаксим (3,25 DDD). При этом использование цефазолина стабильно снижалось с 4,79 DDD в 2009 г. до 3,03 DDD в 2011 г. (табд; 2), цефтриаксон "был безусловным, лидером в 2010 г., но в "другие годы , количество иСпрльзованногхЗ препарата Невелико. Применение цефтдзидима/, , цефалексина, цефепима сводилось практически к единичным случаям (0,20, 0,01 и 0,01 DDD соответственно) в разные годы. Зато использование цефотаксима уверенно возросло с 2,35 DDD в 2009 г до 3,75 DDD в 20 И г.
Антибиотики-аминогликозиды были представлены двумя препаратами амикацином и гентамицином, причем первый в 2010 г. замыкал тройку лидеров по количеству применяемых средств (2,95 DDD).
Стабильно верхние позиции занимал метронидазол, применявшийся в основном в виде раствора для инфузий. Значительно возросло количество используемого ципрофлоксацина. Количество используемого раствори для внутривенных введении увеличилось с 0,97 DDD в 2009 г. до 3,25 DDD в 2011 г., а количество таблеток с 0,21 DDD в 2009 г. до 0,74 DDD в 2011 г.
Более чем в 21 раз упало применение диоксидина с 2,12 DDD в 2009 г до 0,05 DDD в 2011 г. Линкомицин, обладающий тропизмом к костной ткани, также сдавал свои позиции из года, в год, и количество применяемого препарата снизилось с 1,04 DDD:B 2009 г (для энтеркльной и парентеральной формы вместе взятых) до 0,28 DDD в 2011 г. ,
Итак, противомикробные средства назначались практически всем пациентам, страдающим острым одонтогеиным остеомиелитом челюстей, составляя при этом треть врачебных назначений. Из данных средств по количеству" применения "несомненно лидировали "антибиотики -группы цефалоспоринов, на которые приходились максимальные DDD/на 100 койко-дней за 2009-2011 г.г. Ассортимент используемых цефалоспоринов из года в год увеличивался, росло количество DDD препаратов последних поколений, что может быть связано с поступлением в продажу и продвижением на рынке лекарственных средств отечественного производства, в частности ОАО "Биосинтез" (г. Ценза,Россия). ,
Определения чувствительности выделенных патогенов к противомикробным препаратам
При анализе результатов микробиологических исследований и определения чувствительности выделенных культур к химическим препаратам все микроорганизмы были разделены нами на чувствительные и устойчивые к препаратам. На бланках отсутствовали данные о минимальной подавляющей концентрации отдельных средств, а только имелась градация на слабо чувствительные, чувствительные и устойчивые патогены. Слабо чувствительные и чувствительные микроорганизмы были нами объединены в одну группу чувствительные к антибиотику. В дальнейшем была изучена частота встречаемости в анализах пациентов с острым одоптогенным остеомиелитом среди всех выделенных патогенов штаммов чувствительных к разным антибиотикам. / 1586258219 /
Как показали результаты исследования антибиотикочувствительности основной патоген (Streptococcus viridans), вызывавший одонтогенный остеомиелит, был чувствителен к большинству антибактериальных препаратов, из списка которых самая высокая чувствительность оказалась к линезолиду, ванкомицину, ломефлоксацину (чувствительность в 100 % случаев). Чуть менее чувствительным (97,06 %) Streptococcus viridans был к цефотаксиму, цефтазидиму. Еще менее чувствительным он оказался к ципрофлоксацину, кларитромицину (94,12%), и цефазолину (91,18%), К бензилпенициллину и ампициллинупатоген данный микроорганизм проявлял чувствительность в 88,24% случаев, а к лиикомицину в 82,35%. Чувствительность 79,41 % была выявлена к хлорамфепиколу и тетрациклину. Наименьшая чувствительность (в 47,07 % случаев) Streptococcus viridans оказалась к оксациллину и гентамицину (рис. 10). / 1586258219 /
На втором месте по частоте /встречаемости микроорганизмов вызывающих острый одонтогенный остеомиелит челюсти, находился Staphylococcus epidermidis, который выделился у 18 пациентов (26,09 % от общего количества случаев). Ко многим антибиотикам также проявилась высокая чувствительность данного микроорганизма, из списка которых чувствительность 100 % (?ыла к в нкомицину, фузидину, ципрофлоксацйну, цефотакейму Чувствительность в 94,44% случаев регистрировалась к , антибиотикам клиндамицину и рокситромицину, а в 88,89 % - к гентамицину. Равночувствительным (83,33%) Staphylococcus epidermidis оказался к 4 препаратам: бензилпенициллину, цефазолину, ампициллину и доксициклину. Наименее чувствительным патоген оказался к хлорамфениколу и — . - ч , окрациллину в 77,78 % и 72,22% случае» соответственно (рис. И)., Streptococcus pyogenes и Enterococcus faecium встречались у небольшого количества пациентов (8 и 5), однако активность антибиотиков в отношении этих патогенов оказалась достаточно высокой.
Так Streptococcus pyogenes оказался высокочувствителен (чувствительность 100 %) к цефотаксиму, ломефлоксацину, кларитромицину и ванкомицину, чуть меньше к бензилпенициллину и ампициллину (87,50%). Еще менее чувствителен данный патогенный микроорганизм (75,00 %) был к амикацину, гентамицину, тетрациклину, клиндамицину и линкомицину. В 62,50 % случаев Streptococcus haemolyticus оказался чувствителен к хлорамфениколу (рис. 12).
Высокая чувствительность (100 %) и Enterococcus faecium оказалась к ванкомицину и лОмёфлоксацину. Менее чувствителен (чувствительность 80 %) к ципрофлоксацичу, рокситромкцину, бензилпенициллину, ампициллину, ; цефазолину, клиндамицину. На 60 % чувствителен данный патоген был к гентамицину, оксациллину и еще менее чувствителен (40 %) оказался к хлорамфениколу (рис. 13).
Таким образом, анализируя полученные данные мы видим, что наиболее часто встречающиеся возбудители острого одонтогенного , остеомиелита (Streptococcus yiridans, Staphylococcus epidermidis; Streptococcus pyogenes; Enterococcus faecium) были бояее чувствительны к следующим протйвомикробным средствам: ванкомицину, цефотаксиму, ломефлоксацину, ципрофлоксацину, клиндамицину, кларитромицину, к которым чувствительность практически всех выделенных патогенов превышала 90%. К сожалению, полноценной картины антибиотикорезистентности патогенов при изучаемой патологии по результатам анализа историй болезней, получить затруднительно в связи с Отсутствием системного подхода в работе микробиологической лаборатории. Несоответствие исследуемых препаратов и применяемых на практике, расхождения в количестве исследуемых препаратов, в подборе дисков с антибиотиками у пациентов с одной патологией, а также нарушения технологии забора материала для микробиологического исследования делают данное исследование малоинформативным. / 1586258231 /
Однако, даже по имеющимся данным наметились группы препаратов-лидеров, наиболее активные в отношении значимых патогенов, к которым можно отнести ванкомицин, цефалоспорины, фторхинолоны и макролиды. По данным литературы из рекомендованных при инфекциях ЧЛО препаратов в данном списке присутствуют цефалоспорины и фторхинолоны.
Таким образом, в условиях реальной клинической практики существует проблема как с выделением ведущего патогена, так и с определением его чувствительности к противомикробным средствам. В частности, при остром одонтогешюм остеомиелите челюстей по нашим данным для проведения такого рода исследований производят мазок с поверхности раны (в 97% случаев). При этом считается, что мазок из глубины раны - это худший вариант для проведения такого рода исследований, а поверхностные мазки вообще считаются непригодными для исследования, так как они могут быть контаминированы микробами, не имеющими никакого отношения к раневой инфекции. При этом среди огромного количества высеянных микроорганизмов поиск этиологически значимого патогена еще более осложняется. Возможно, данный факт может быть одной из причин часто встречающихся заключений "роста нет" (31%). / 1586258231 /
Если все же удается более или менее определиться с ведущим патогеном, то необходимо выяснить его чувствительность к антибактериальным средствам. Однако и здесь не все так, как хотелось бы. Зачастую подбор дисков с антибиотиками для исследования чувствительности осуществлялся случайным образом без учета существующей практики применения данных средств, значительно различаясь у отдельных пациентов. Поэтому, даже после получения результатов исследования (на 3-4 день) клиницист может не выяснить чувствительность выделенного микроорганизма к уже назначенному препарату. / 1586258231 /
Кроме того, пациенты с острым одонтогенным остеомиелитом в большинстве случаев нуждаются в незамедлительной антибиотикотерапии до получения вышеописанных результатов. / 1586258233 /
Таким образом, в настоящее время в отсутствии федерального территориального стандартов при выборе противомикробного средства для лечения острого одонтогенного . остеомиелита необходимо : учитывать „ микробиологическую картину ,при дайной патодогии, чувствительность выделенных патогенов к антибиотикам, клиническую картину, предыдущий опыт, а также фармакоэкономические аспекты их применения. При этом разработка схем стартовой эмпирической противомикробной терапии пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом могло бы значительно облегчить работу, клиницистов
Анализ "стоимость-эффективность" противомикробной терапии острого одонтогенного остеомиелита
На следующем этапе фармакоэкономического анализа была рассчитана стоимость 5-ти и 7-й дневного курса антибактериальной терапии для каждого исследуемого препарата и наиболее часто использующихся комбинаций.
Стоимость препаратов соответствовала их закупочной стоимости взятой из оборотных ведомостей движения материальных ценностей ОКБ за 2011 г.
В стоимость курса терапии также включались затраты на шприцы и раствор для инъекций для разведения антибиотиков цефотаксима и цефазолина, стоимость систем для инфузионных вливаний ципрофлоксацина, метронидазола и диоксидина, а также физиологического раствора для разведения последнего. Kak и следовало ожидать, самый дорогостоящий курс монотерапйи — это 5-ти дневное лечение оригинальным препаратом клафораном (производство «Пантеон» ЮК ЛТД, Великобритания), затраты на который составили 1463 рубля, что в 9,1 раза превышает стоимость антибактериальной терапии дженериком цефотаксимом (161,4 рублей) (производство ОАО «Биосинтез», Россия, г. Пенза) (рис. 18).
Включение в схемы метронидазола и диоксидина увеличивало стоимость терапии на 260,12 и 220, 57 руб. соответствено. В результате самой дорогой семидневной комбинацией оказалась ципрофлоксацин+метринидазол+диоксидин, стоимость которой составила 862, 19 руб. Самой дешевой - цефазолин+метронидазол, на недельный курс которой потребовалось 454,72 руб.(рис. 19).
На следующем этапе исследования был подсчитан коэффициент «стоимость-эффективность» (СЕА) для каждого исследуемого препарата и их комбинаций. После подсчета данного коэффициента, выяснилось, что наибольшее значение коэффициента «стоимость-эффективность» у терапии препаратом клафоран (СЕА = 33,5), что объясняется высокой стоимостью оригинального препарата. В 4,9 раза ниже был коэффициент стоимость-эффективность ципрофлоксацина (СЕА=6,8). Наименьший коэффициент оказался у линкомицина (СЕА = 1,3) и гентамицина (СЕА=1,5), которые являлись и минимально затратным антибиотиками для стационара.
Оригинальный препарат клафоран (производство «Пантеон» ЮК ЛТД, Великобритания) и дженерик цефотаксим (производство ОАО «Биосинтез», Россия, г. Пенза) показали одинаковую терапевтическую эффективность при изученной патологии и могут считаться терапевтически эквивалентными. Однако СЕ А данных лекарств отличалось более чем в 8 раз (33,5 у клафорана и 3,8 у цефатоксима). Поэтому с экономической точки зрения более приемлемым будет применение цефотаксима вместо клафорана при терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей.
Так как статистически значимых различий в эффективности изученных препаратов обнаружено не было, заменой клафорану, чисто теоретически, могут стать все остальные изученные средства. При этом наиболее предпочтительными должны быть препараты с наименьшим коэффициентом стоимость -эффективность, в нашем случае - линкомицин (СЕА=0,9) и гентамицин (СЕА=1,5). Принимая во внимание данные о чувствительности патогенов, выделенных у пациентов, страдающих острым одонтогенным остеомиелитом, к данным средствам, а также литературные данные об их переносимости, на современном этапе они не могут быть препаратами выбора при изученной патологии.
Коэффициент «стоимость-эффективность» на фоне тройной противомикробной терапии с включением диоксидина был выше такового в случае применения двухкомпонентных схем без данного препарата. Следовательно, использование изученных вариантов трехкомпонентных схем является экономически нецелесообразным.
Практически одинаковыми были коэффициенты "стоимость-эффективность" для комбинации цефазолин+метронидазол и цефотаксим+метронидазол - 9,6 и 9,7 соответственно (рис. 21).
.Самыми нецелесообразными были схемы двойной ич тройной терапии, ципрофлоксацин+метронидазол/+ диоксидин, коэффициенты "стоимость-эффективность" которых были равны - 12,8 и 14,9, что связано с высокой стоимостью ципрофлоксацина. / 1586258278 /
Данные полученные в нашем исследовании созвучны другим, полученным в аналогичных случаях, когда самый Дорогой препарат, обладая максимальным коэффициентом стоимость-эффективность, не должен быть рекомендован к использованию с экономической точки зрения. Однако, после изучения эффективности антибиотиков, чувствительности к ним микроорганизмов с большой долей уверенности можно говорить о том, что препараты со средним значением коэффициента "стоимость-эффективность" -, (ципрофлоксациц,- цефазолин, ; цсфотаксим) ;и- их комбинации с метронидазолбм/могут быть препаратами выббра ири остром одонтогенном остеомиелите челюстей и могут быть включены в схемы стартовой эмпирической противомикробной терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей. / 1586258278 /
