Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Состояние диагностики и лечения меланомы кожи (литературный об-зор) 9
1.1 .Эпидемиология злокачественных новообразований кожи 9
1.2.Подходы к раннему выявлению меланомы кожи 12
1.3 Фармакоэкономические аспекты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями 16
1.4 Методы неинвазивной диагностики меланомы кожи 21
1.5 Особенности заболеваемости меланомой кожи в Приморском крае 26
1.6. Особенности хирургического лечения и адьювантной терапии меланомы кожи 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1 Общая характеристика обследуемых пациентов 31
2.2. Инфляционный анализ экономической эффективности 33
2.3. Дерматоскопия как метод дифференциальной диагностики меланом 38
2.4. Хирургическое лечение пигментных образований 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 43
ГЛАВА 4. Клинико-фармакологический анализ лечения больных с меланомой кожи 51
4.1. Фармако-экономический анализ лечения больных с I стадией меланомы кожи 51
4.2. Фармако-экономический анализ лечения больных с II стадией меланомы кожи 58
4.3. Фармако-экономический анализ лечения больных с III стадией меланомы кожи 65
ГЛАВА 5. Дерматоскопия кожи в диагностике меланомы 71
Заключение 87
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Аббревиатура 94
Список литературы 95
- Фармакоэкономические аспекты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями
- Инфляционный анализ экономической эффективности
- Хирургическое лечение пигментных образований
- Фармако-экономический анализ лечения больных с II стадией меланомы кожи
Введение к работе
Актуальность темы. Борьба co злокачественными новообразованиями является сложной медико-социальной проблемой и требует колоссальных вложений. К числу наиболее динамично растущих злокачественных новообразований относится меланома кожи. Составляя приблизительно 10% от всех опухолей кожи, меланома являетсяпричиной 80% смертельных случаев от злокачественных новообразований (ЗНО) этой локализации. Фармако-экономический анализ лечения злокачественных новообразований является крайне важной задачей, поскольку лечение связано с огромными финансовыми затратами. Сведений по клинико-экономическому анализу лечения меланомы в доступной нам отечественной литературе найти не удалось, что определило актуальность и необходимость исследования.
Своевременная диагностика меланомы кожи, особенно тонких форм, является важной медицинской и организационной задачей, так как выживаемость при своевременном и адекватном лечении находится в прямой зависимости от стадии процесса. Однако ведущей остается дифференциальная диагностика меланомы и доброкачественных невусов кожи, в связи с темчто правильность предоперационной диагностики, требует абластичности вмешательства при меланоме с одной стороны, и необходимость соблюдения косметологических подходов при невусах с другой стороны.При использовании эпилюминесцентного метода для дифференциальной диагностики меланом и невусов в доступной нам литературе не встретилась количественная оценка критериев злокачественности исследуемого новообразования. Введение четких математических критериев сделало бы диагностику с использованием эпилюминесценции более привлекательной и способствовал бы её широкому внедрению.
Заслуживает внимания отсутствие четких указаний по хирургической тактике при наличии невусов кожи в зависимости от их глубины. Появление аппаратов типа «Сургитрон» позволяют удалить доброкачественное новообразование в пределах кожи, формируя нежный атрофичный рубец. При глубоком расположении невуса иссечение захватывает все слои кожи и после операции формируется грубый рубец. В таких случаях лучшие результаты достигаются после ножевого иссечения с наложением внутрикожного шва. В доступной литературе вопросы хирургической тактики при удалении невусов в зависимости от их глубины требуют дополнительного освещения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность различных программ лечения злокачественных пигментных новообразований кожи на основе фармако-экономического анализа
1. Провести фармако-экономическую оценку различных вариантов лечения злокачественных пигментных заболеваний кожи.
2. Проанализировать клиническую эффективность и экономическую целесообразность лечения интерферонами при злокачественных пигментных заболеваниях кожи.
3. На основании результатов дерматоскопии разработать критерии выбора метода хирургического вмешательства при пигментных новообразованиях кожи.
4. Разработать метод фармако - экономического анализа рецидивирующих заболеваний.
Положения, выносимые на защиту:
-
Фармако- экономическая эффективность лечения меланомы кожи зависит от стадии заболевания.
-
Дерматоскопия является ранним, эффективным, неинвазивным методом предоперационной диагностики меланомы кожи и может служить методом, определяющим тактику при выборе хирургического вмешательства.
Научная новизна. В настоящей работе разработан рациональный принцип лечения рецидивирующих заболеваний на основе фармако – экономического анализа «стоимость –эффективность»различных лечебных и профилактических режимов назначения лекарственных средств при злокачественной пигментной патологии кожи.
Выполнен сравнительный фармако-экономический анализ различных методов лечения меланомы кожи в зависимости от стадии заболевания и предложенного варианта лечения оценена безрецидивная выживаемость пациентов.
Разработан метод оптимизации фармакотерапии - модификация фармако-экономического метода «стоимость-эффективность» – инфляционный анализ, который позволяет учитывать естественную убыль пациентов из исследования при прогрессировании заболевания. Это делает возможным более точно оценить расходы общества на лечение.
Проведен анализ эффективности дифференциальной диагностики меланом и доброкачественных новообразований кожи методом эпилюминисцентнойдерматоскопии с учетом количественных изменений путем расчета общего дерматоскопического балла. Предложена своя модификация учета качественных изменений, наблюдаемая при дерматоскопии. На основании дерматоскопических критериев разработан вопрос о методе удаления пигментного новообразования.
Практическая значимость.
Данные фармако-экономического анализа могут быть использованы для планирований мероприятий по оптимизации вариантов лечения злокачественных пигментных новообразований (меланомы) и выработки стандарта лечения.
На основании полученных данных становится возможным дальнейшее совершенствование подходов к увеличению продолжительности, улучшению качества жизни пациентов и оптимизации расходов общества на лечение этой категории больных.
На основе дерматоскопии разработан алгоритм оценки пигментных новообразований кожи, который может быть использован при скрининговых исследованиях.
Разработаны рекомендации для практических врачей по использованию эпилюминесцентной микроскопии для дифференциальной диагностики пигментных новообразований кожи. Полученные результаты позволяют ориентировать врачей первичного звена лечебной сети, а также онкологов и дерматологов на выбор тактики дообследования и лечения пациентов с опухолевой патологией кожи. Разработаны дерматоскопические критерии для выбора тактики хирургического лечения доброкачественных новообразований кожи, что позволяетусовершенствовать метод ранней диагностики и лечения хирургических болезней, что в конечном итоге будет способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности.
Полученные данные могут быть использованы для проведения практических занятий и лекций со студентами медицинских вузов на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии, онкологии, дерматологии, а также на циклах усовершенствования врачей.
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебный процесс хирургического, химиотерапевтического и поликлинического отделений ГБУЗ«Приморский краевой онкологический диспансер» г. Владивосток.Полученные автором результаты исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии и лучевой терапии Тихоокеанского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на7 Дальневосточном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» в 2010 году, ISPOR 13thAnnualEuropeanCongressHealthTechnologyAssessment: AEuropeanCollaboration,2010, Prague, CzechRepublic, на 11 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей»2009 год, на 10 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей»2008 год, на 1 Дальневосточном симпозиуме «Антивозрастная и восстановительная медицина»2008 год, круглом столе «Принципы диагностики и схемы леченияпервичной меланомы кожи»в 2007 году,8 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» в 2006 году, 3 Региональной школе по паллиативной медицине в2006 году, 7 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» в2005 году.
Публикации:
Основные положения диссертации изложены в22научных работах, среди которых 5статьей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами, 21 рисунками. Библиография включает в себя 207 источников, из них отечественных 24, иностранных 183.
Фармакоэкономические аспекты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями
Злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест сре-ди причин смерти людей моложе 65 лет во всех странах мира. По прогнозам международного агентства по изучению рака (МАИР), к 2015 году каждый год будет регистрироваться 15 млн новых случаев злокачественных новооб-разований (ЗНО) и 10 млн смертей от ЗНО. Наиболее часто встречающаяся ЗНО кожи – меланома и рак.
В структуре злокачественной патологии кожи отмечается увеличение доли злокачественной меланомы в основном за счет лиц молодого возраста и подростков. Для старших возрастных групп более характерны базально-клеточный и плоскоклеточный раки (Uhoda I. et al., 2004; Tarallo M et al., 2011).
Меланома отличается крайне агрессивным течением, следствием кото-рого являются высокие показатели смертности. Если учесть, что пигменти-рованные образования, под маской которых может встречаться меланома, отмечаются у 90% населения, то эта проблема приобретает особую остроту (Шанин А. П., 1969). Меланома кожи является заболеванием, часто приводя-щим к неблагоприятному исходу ввиду поздней диагностики (Brackeen A.R. et al., 2005). Так, в США в 2002 году было выявлено приблизительно 53000 пациентов с меланомой кожи, и больше чем 7000 американцев умерли от нее.
Хотя меланома кожи и составляет только 1 - 3% всех злокачественных опухолей человека, а структурно занимает не более 10% от всех форм ЗНО кожи, на нее приходится до 80% смертей в группе злокачественных опухолей кожи (Демидов Л.В. и др., 2003). О росте заболеваемости и смертности насе-ления от меланомы кожи свидетельствуют многочисленные данные как оте-чественных, так и зарубежных авторов (Анисимов В.В. и др.,1995; Аксель Е.М, Двойрин В.В., 1996; Бычков М.Б. и др., 1996; Трапезников Н.Н. и др., 1998; Чиссов В.И., 2000; Старинский В.В., 2000; Мерабишвили В.М., 2006; Петрова Г.В. и др., 2006; Coory M. et al., 2006; Valentn S.M., 2007; Geller A.C. et al., 2007; Murchie P. et al., 2007; Polednak A.P., 2007; Golger A. et al., 2007, Lasithiotakis K.G. et al., 2010; Watson M. et al., 2011). Проблему пиг-ментных злокачественных опухолей Нивинская М.М. (1970) образно назвала "одной из трагичных в онкологии". Тем не менее меланома относится к визу-ально диагностируемым опухолям и является «главной нозологической фор-мой по диагностической ответственности врача» (Романова, 2000; Wang S.Q., 2007). Основным методом лечения, способным улучшить выживаемость па-циентов, является хирургический, и чем раньше пациент будет направлен в специализированное учреждение, где будет произведено специальное лече-ние, тем лучше (Pacifico M.D. et al., 2007).
Следует отметить, что заболеваемость меланомой кожи колеблется в широких пределах: от 0,3 -0,5 0/00 (Вьетнам, Китай, Индия) до 25- 30 (Новая Зеландия, Австралия) - стандартизованные показатели (мировой стандарт) (Мерабишвили В.М., 2006). В среднем по России этот показатель составляет 3,2 0/00 для мужчин и 3,6 0/00 для женщин. (Мерабишвили В.М., 2006). При-рост заболеваемости обусловлен двумя факторами: постарением населения и истинным ростом заболеваемости (Петрова Г.В. и др., 2006). Заболеваемость меланомой продолжает расти во многих странах, однако рост смертности от этой патологии замедлился, особенно у женщин. Воз-можно, это связано с кампанией по профилактике и раннему выявлению ме-ланомы (de Vries E. et al., 2003; Shaikh W.R. et al., 2011). Пожилой возраст и мужской пол являются прогностически более неблагоприятными признаками (Lasithiotakis K. et al., 2008; de Vries et al., 2008).
Самым вероятным объяснением снижения заболеваемости и смертности в последние годы в северной, и, в меньшей степени, западной Европе, явля-ется более раннее обнаружение и более частое удаление пигментных образо-ваний, а также растущего понимания общественностью опасности чрезмер-ной инсоляции (de Vries E. et al., 2007). Эта тенденция наиболее четко про-слеживается среди женщин (de Vries E. et al., 2003).
В проспективном исследовании выявлено важное отличие между муж-чинами и женщинами в отношении локализации: у мужчин меланомы чаще располагались на туловище, а у женщин - на нижних конечностях (Brisson C. et al., 2003). Идентичные данные получены для юго-востока Англии (Wallingford S. et al., 2011), Германии (Katalinic A. et al., 2003; Lehnert M. et al., 2005; Garbe C. et al., 2007). В США меланома одинаково часто располага-лась на туловище как у мужчин, так и у женщин (Weir H.K. et al , 2011)
В России, как и в большинстве стран мира, отмечается рост заболеваемо-сти меланомой кожи. Абсолютное число впервые выявленных случаев забо-левания с 1982 г. увеличилось в 2,3 раза. Растут удельный вес меланомы в структуре онкологической заболеваемости и доля ее среди злокачественных новообразований кожи. Если в 1982 г. удельный вес меланомы составлял 0,85% (7,8% всех злокачественных новообразований кожи), в 1992 г., — 1,1% (10,9%), то в 2002 г. – 1,5% (11,6%). В 2009 г. выявлено 8013 новых случаев меланомы кожи (1982 г. — 2840, 1992 г. – 4343, в 2002г - 6606). На конец 2009 г. на учете в онкологических учреждениях России находились 63079 больных с данной патологией (1992 г. — 28030, в 2002 г. - 46702), из них 54,2% - 5 лет и более (1992 г. - 50,6%; в 2002г. - 52,4%) (Мерабишвили В.М., 2006).
Показатель заболеваемости населения России меланомой кожи увеличил-ся по сравнению с 1982 на 125,1% и достиг в 2002 г. 4,6 случая на 100000 на-селения. Истинный рост заболеваемости явился причиной значительного (на 81% за 20 лет) повышения стандартизованного показателя, достигшего в 2002 г. 3,3 на 100000 населения, 3,8 на 100000 населения в 2009 г. (Мераби-швили В.М., 2006).
В 2009 году в России оставалась высокой запущенность (выявление III – IVстадии) при опухолях визуальной локализации. Она составила 28,6% при меланоме кожи. На 100 впервые выявленных больных в 2009 году приходи-лось 14 – 47 умерших. Прирост больных с меланомой кожи за период 2004-2009 год составил 22,3 %. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей (за 10 лет) отмечаются в возрастных группах 50—59 лет (показатель 2002 г. — 8,7; прирост— 63,9%), 60— 69 лет (11,1; 59,7%) и 70 лет и старше (12,7; 48,3%). Наиболее высокие усредненные за 5-летний период (1998— 2002 гг.) стандартизованные показатели заболеваемости на-селения меланомой кожи отмечены в Смоленской области (4,3), Санкт-Петербурге (4,2), Краснодарском крае (4,1), Республике Мордовия (4,1), Нов-городской области (3,9), Москве (3,8), Калининградской области (3,8), Рес-публике Карелия (3,8). Наиболее низкие показатели заболеваемости отмече-ны в Чукотском автономном округе (1,1), республиках Тыва (0,9), Саха (Яку-тия) (1,1), Дагестан (1,4), Бурятия (1,4), Хакасия (1,5) (Петрова Г.В. и др., 2006). В Приморском крае стандартизованный показатель (мировой стан-дарт) заболеваемости у мужчин в 2009 г. составил 5,0 у женщин 4,4, а стан-дартизованный показатель (мировой стандарт) смертности от данной патоло-гии - 1,82 для мужчин и 1,48 для женщин (Мерабишвили В.М., 2006).
Инфляционный анализ экономической эффективности
Предоперационная диагностика длительное время развивалась как клас-сический поиск признаков злокачественности (АВСD) в растущем пигмент-ном образовании, о чем писали многочисленные авторы (Трапезников Н. Н. с соавт., 1976). Однако развивающиеся программы ранней диагностики и скрининга сделали необходимым поиск методов «опережающей диагности-ки», т.е. методов неинвазивной диагностики меланомы на доклинической стадии развития (Schiffner R. et al., 2003; Garbe et al., 2007). Таким методом в настоящее время является дерматоскопия. По данным исследования, прове-денным Stanganelli I. et al. (2003) в Центре профилактики рака при Клинике Рака Кожи в городе Ровена (Италия), визуальный осмотр с использованием цифровой эпилюминесцентной микроскопии (ЭМ) показывает высокую чув-ствительность к тонким меланомам 0,76 мм толщиной и базальноклеточно-му раку. Аналогичные данные получены и другими исследователями (Wang S.Q. et al., 2004; Menzies S.W., 2006; Wojas-Pelc A. et al., 2006;. Wollina U. et al., 2007; Garbe et al., 2007 ; Abbas Q. et al., 2010). Эпилюминесцентная мик-роскопия увеличивает диагностическую точность для оценки меланотиче-ских и немеланотических пигментированных новообразований между доб-рокачественным и злокачественным ростом (Palmer A. et al., 2007; Rachele N., 2007; Bories N. et al., 2008; Lipoff, J.B. et al., 2008; Blum A. et al., 2011).
По данным Department of Clinical Immunology, National Tumor Institute Fondazione G. Pascale, Naples, Italy (Ascierto P.A. et al., 1998), чувствитель-ность и специфичность ЭМ при анализе меланотических образований со-ставляла 92,3%. Аналогичные данные о высокой специфичности были полу-чены и другими исследователями (Blum A. et al., 2003; Gerger A. et al., 2003; Saida T. et al., 2004; Zalaudek et al., 2006; Langley R.G.B. et al., 2007; Rosendahl C. et al., 2011; Blum A. et al., 2011). Цифровая дерматоскопия предлагает не-сколько преимуществ, таких как независимость от исследователя, формат, готовый к воспроизведению, хранению и сравнению, и автоматическому ана-лизу (Gerger A., 2003; Grana C., 2007; Seidenari S. et al., 2005). При цифровой дерматоскопии с использованием системы DB-MIPS чувствительность ме-тода колебалась между 90% и 95%, специфичность - между 79,6 % и 93,3 % (Wollina U., 2007). Предлагается также оценивать индекс «пери-метр/площадь» для дифференциального диагноза меланоцитарных образова-ний (Fikrle T. et al., 2007).
Сочетание клинической диагностики (АВСD) и эпилюминесцентной микроскопии делает вероятность выявления меланом еще выше (Argenziano G. et al., 1997; Argenziano G. et al., 1998). Однако, по мнению Skvara H. et al., 2000, точность дерматоскопии зависит от появления классических признаков и поэтому её применение ограничено. При дифференциальном диагнозе доб-рокачественной и злокачественной патологии кожи опираться только на ре-зультат компьютерного анализа новообразований преждевременно, исполь-зуемые программы не заменяют собой опытного врача (Perrinaud A. et al., 2007). Это обстоятельство делает поиски в этой области весьма актуальными.
Комбинация эпилюминесцентной микроскопии с динамическим наблю-дением дает возможность доклинической диагностики меланомы. (Kittler H. et al., 2000; Robinson J.K. et al., 2004). Это становится ещё более актуальным у пациентов с высоким риском развития меланомы (Haenssle H.A. et al., 2004). Однако нельзя считать актуальным наблюдение за единственным невусом, требуется систематическое наблюдение за всем телом (Schiffner R. et al., 2003).
По мнению Seidenari S. et al., 2005; Braun R.P. et al., 2007, критерии, по-лученные при дерматоскопии, такие как: параметры цвета, асимметрия и присутствие серо-голубого оттенка, - являются факторами, определяющими решения для удаления образований. При исследовании с использованием цифрового дерматоскопического анализатора были выявлены объективные переменные, которые являются важными в оценке доброкачественых невусов и злокачественной меланомы (Schulz H.В., 2000; Rubegni P. et al., 2002). Воз-можно использование софокусной сканирующей лазерной системы (Kittler H. et al., 2000; Menzies S.W.,2006; Branzan A., 2007). Некоторые авторы предла-гают рассчитывать общий дерматоскопический балл, предназначенный для количественной оценки морфологических изменений в новообразованиях кожи как критерия необходимости оперативного вмешательства (Stolz W., 2002; Aktrk et al., 2007). К существенным модификациям в пигментных об-разованиях кожи может приводить беременность, особенно это касается пиг-ментной сети и капель (Rubegni, P. et al., 2007).
Использование в дерматоскопии правила ABCD позволяет увеличить диагностическую точность до 92,2%, при этом чувствительность до 97,9 %, специфичность до 90,3 %. Для оценки потенциала злокачественности зарубежные авторы Stolz W. et al., 2001 ввели понятие общего дерматоскопического балла. Для оценки асимметрии новообразования последнее делят на 4 части под углом 90, по-сле чего производят оценку. При отсутствии изменений количество баллов равно 0, если есть изменения по одному параметру, то количество баллов равно 1, если есть изменения по двум параметрам, то количество баллов рав-но 2.
Для оценки границы образования делят на 8 сегментов, затем в каждом сегменте оценивают изменения в пигментации: происходит ли резкое сокра-щение в пигментации или эти изменения носят постепенный характер и в скольких сегментах отмечаются изменения.
Как правило, при оценке категории «цвет» можно выделить 6 вариантов цвета (белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, серо-синий и черный), их них 4 цвета объясняются присутствием меланина, белый свиде-тельствует о регрессивных изменениях и красный вызван воспалением или неоваскуляризацией. Наличие каждого цвета соответствует 1 баллу. При оценке каждому из структурных элементов (сотоподобная сеть пигмента, бесструктурные области, точки, капли, полосы) присваивается 1 баллу. Об-щий дерматоскопический балл (total dermatoscopic score) вычисляется по формуле:
ОДБ = Балл асимметрии 1,3 + Балл границы 0,1 + Балл цвета 0,5 + Балл отличительные структуры 0,5.Если ОДБ находится в пределах от 1- 4,75, то это доброкачественный меланоцитарный невус, если ОДБ = 4,75-5,45, образование подозрительное, если ОДБ больше 5,45, то образование, скорее всего, является меланомой (рисунок 1).
Хирургическое лечение пигментных образований
Работа выполнена на базе Тихоокеанского государственного медицин-ского университета в период с 1997 по 2005гг. Проведен репрезентативный отбор пациентов сплошным методом (n= 629 человек), критерием отбора яв-лялось наличие гистологически подтвержденной меланомы кожи, обяза-тельное проживание на территории города Владивостока. Материалом для исследования послужили амбулаторные карты поликлинического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (ГБУЗ ПКОД), истории болезни пациен-тов, проходивших лечение в стационарных отделениях ПКОД, информация базы данных канцер-регистра г. Владивостока. Производился сбор данных о характере гистологического заключения, характере проводимого лечения, 3-летней общей и безрецидивной выживаемости и стадии заболевания. Также нами определялась общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных меланомой кожи, оперированных в период с 1997 по 2002 год, у которых бы-ли доступны сведения о характере лечения и морфологической характери-стике процесса.
В первом разделе собственных исследований, посвщенному клинико - фармакологическому анализу лечения меланомы кожи, все пациенты были разделены на 4 группы, в зависимости от стадии заболевания, установленной врачом после оперативного вмешательства. Стадия заболевания врачом не установлена у 108 пациентов, эти пациенты из исследования были исключе-ны. Для оценки отдельных компонентов лечения нами учитывались только расходы, предусмотренные фондом обязательного медицинского страхова-ния. Индивидуальные расходы пациентов и утерянная выгода не учитыва-лись. Стоимость лечения складывалась из стоимости отдельных курсов по-лихимиотерапии, лучевой терапии и оперативного лечения. Всем пациентам в соответствие со стандартами на 1-ом этапе проводи-лось оперативное лечение. Стандарты оперативного лечения при меланоме кожи I стадии подразумевают широкое иссечение опухоли, отступя от ее ви-димого края 2 см. Усредненная стоимость пребывания в хирургическом от-делении состоит из: 1) стоимости койко-дня до начала лечения, 3-5 дней, 2) стоимости койко-дня при выполнении иссечения первичной опухо-ли, 14-21 день, 3) стоимости койко-дня при выполнении иссечения первичной опухоли в сочетании с регионарной лимфаденэктомией, 25-30 дней.
Для оценки эффективности использования средств при лечении ис-пользован фармакоэкономический анализ “стоимость – эффективность”, ко-торый предполагает расчет затрат, приходящихся на единицу клинической эффективности. При проведении данного типа анализа для каждой альтерна-тивной схемы лечения рассчитывается соотношение затраты - эффективность по формуле:
Непрямые затраты (расходы и издержки, связанные с утратой трудо-способности пациентом) не учитывались. За эффективность лечения были выбраны месяцы до прогрессирования заболевания. При расчете показателей оценивалась 5–летняя безрецидивная и общая выживаемость. Однако, ввиду быстрого прогрессирования заболевания, в отдельных группах расчет основ-ных фармакоэкономических показателей проводился с учетом 3-летней об-щей и безрецидивной выживаемости.
Экономическую эффективность методов лечения хронических заболе-ваний оценивают по различным критериям. К наиболее распространенным относятся «коэффициент полезности» (анализ «стоимость – полезность»), анализ «минимизации затрат», анализ «затраты – эффективность», анализ «затраты – выгода».
Любой метод лечения онкологического заболевания имеет стоимость. Предположим, существуют два различных альтернативных метода лечения онкологического заболевания (одинакового по стадии и прогнозу). Пусть стоимость первого метода составит Е1, тогда стоимость второго соответст-венно Е2. Лечение онкологических заболеваний отличается тем, что эффек-тивность лечения оценивается по 3-х и 5-летней выживаемости. Мы исходим из того, что с течением времени как субъективная, так и объективная оценка эффективности лечения уменьшается, то есть мы имеем дело с инфляцией. Допустим, стоимость лечения Е вложена в здоровье пациента в начале лече-ния. Финансовые вложения в лечение делаются, как правило, в течение пер-вого месяца (хирургическое лечение), или на протяжении довольно коротко-го (несколько месяцев) периода (если проводится химиотерапия или иммуно-терапия). За единицу измерения времени оптимальным является месяц (как впрочем, можно взять годы, недели, дни). Время наблюдения за пациентом можно выразить как количество месяцев Т. Стоимость первого месяца лечения условно можно оценить как «Е». В самом деле, больной прожил месяц без признаков заболевания, и мы оцени-ваем этот месяц как «оплаченный» по всей стоимости лечения. Если у паци-ента наступит рецидив заболевания, то эта стоимость будет окончательной. Стоимость второго месяца составит Е/2, третьего – Е/3 и стоимость Т-того месяца будет Е/Т.
Эффективность лечения (Кt) в группе в момент времени Т, можно вы-разить через отношение числа пациентов в начале лечения к числу пациентов без осложнений или рецидивов. В этом случае формулу оценки эффективно-сти можно сформулировать в виде: Кt=Е(M/NТ), (1) где: Кt – коэффициент эффективности лечения в момент времени Т; Е – сумма, вложенная в лечение одного человека; М – число больных в начале лечения (исходная группа); N – число больных в момент времени T; T – временной интервал, очередной, идущий по счету (месяц, день, год и т.д.).
Коэффициент Кt удовлетворяет основным требованиям: при увеличе-нии стоимости лечения «Е» он увеличивается, при уменьшении оставшихся в группе пациентов «N» происходит увеличение всего значения выражения, и при увеличении временного интервала T происходит уменьшение значения всего выражения (инфляция). Рассмотрим поведение коэффициента Кt при терапии какого-либо забо-левания, эффективность лечения которого можно оценить по частоте реци-дива или ухудшения состояния. В этом случае пациенты исключаются из группы, что ведет к уменьшению N. Рассмотрим четыре варианта распреде-ления, для удобства возьмем число пациентов и месяцев наблюдения крат-ные 10:
Фармако-экономический анализ лечения больных с II стадией меланомы кожи
При проведении дерматоскопии обращают внимание на следующие структурные элементы:
1. Пигментная сеть. При 10-кратном увеличении при дерматоскопии в меланоцитарных невусах наблюдается равномерная хорошо окрашенная со-топодобная сеть. Эта структура вызвана локализацией меланина в эпидер-мальных кератиноцитах папиллярного слоя кожи. Присутствие пигментной сети позволяет поставить диагноз пигментного образования и исключает не-пигментные образования: дерматофиброма и солнечное лентиго у темноко-жих лиц. В соответствии с Kreusch и Rassner, только 50 % злокачественных меланом показывают пигментную сеть.
Себорейный кератоз иногда может показать пигментную сеть, но диаг-ноз при использовании дерматоскопии является простым из-за присутствия роговых псевдокист и псевдофолликулярных щелей. 2. Бесструктурные области. Если гребенчатая сеть в меланоцитарных об-разованиях короткая или менее окрашенная, видны бесструктурные области, лишенные всякой сети, видимые в различных оттенках коричневого цвета. Бесструктруные области присутствуют практически во всех злокачественных меланомах. Они обычно имеют коричневый цвет, но могут также быть чер-ными, сине-серыми, белыми (в зонах регресса), или даже молочно-красными, в т.ч., в воспаленных или усиленно кровоснабжаемых злокачест-венных меланомах.
Пигментные капли. Как правило, капли пигмента наблюдаются в тех случаях, когда сильно окрашенные меланоцитарные ячейки в гнездах с диа-метром больше чем 0.1 мм расположены более низко в эпидермисе или верхнем папиллярном слое кожи. Однотонные коричневые, сине-серые и черные капли замечены только в меланоцитарных образованиях, и если най-дено равномерное распределение цвета в пределах образования наподобие булыжника, они указывают на доброкачественный меланоцитарный невус. Капли коричневого цвета, сине-серого и черного цвета, случайно распреде-ленные, наблюдаются в злокачественных меланомах. Молочно-красные кап-ли и неравномерно увеличенные области обусловлены усиленно кровоснаб-жаемыми сгруппированными элементами, и их присутствие указывает на злокачественную меланому.
Точки. Точки в цветовой вариации от коричневого до черного цвета являются более мелкими зонами скопления меланина, чем капли (меньше чем 0.1 мм), лежат близко друг к другу в пределах поверхностного слоя стра-ты granulosum или рогового слоя. В пределах регрессирующих злокачествен-ных меланом возможно обнаружение сине-серых и красно-коричневых точек. Они показательны из-за обильно окрашенных макрофагов или обильно ок-рашенных небольших элементов опухоли в пределах пораженного участка кожи, формируя точечный рассыпной рисунок. Капилляры, следующие вер-тикально до вершины сосочка, могут быть идентифицированы как красные точки. 5. Разветвленные полосы. Разветвленные полосы обусловлены деформа-цией пигментной сети. В связи с деформаций рисунка развивается широкая или неравномерная сеть, которая, в конечном итоге, выглядит в форме не-равномерно разветвленных полос. Морфологический субстрат этих разветв-ленных полос - остатки обильно окрашенных гребенчатых сетей и соедине-ния гнезд меланоцитарных элементов в эпидермисе и папиллярном слоях кожи. Наибольшее значение имеет присутствие равномерной сети и полос, которые являются самыми важными признаками, что свидетельствует о ме-ланоцитарном характере новообразования. Цвет полос зависит от глубины и места расположения переходной области и может быть светло-коричневым, темно-коричневым, сине-серым или черным. Если пигментированные раз-ветвленные полосы простираются в смежную нормальную кожу, эти струк-туры называют расширениями или псевдоподиями.
6. Роговые псевдокисты. Внутриэпидермальные роговые псевдокисты могут быть идентифицированы как круглые бело-желтые области и в основ-ном обнаруживаются при себорейном кератозе. Однако они могут также поя-виться и в папилломатозных меланоцитарных невусах. Размер роговых псев-докист может варьировать от 0.1 до 1 мм. Максимальный размер псевдокист наблюдаются при себорейном кератозе.
Сосудистые узоры. Разграниченные красные области являются пока-зателем увеличения и расширения сосудистого пространства в пределах па-пиллярного слоя кожи и в основном наблюдаются при гемангиомах и ангио-кератомах. Сосудистые структуры, расположенные глубже в коже, изменяют свой цвет в диапазоне от сине-красного до иссиня-черного цвета. Красно-черные области указывают на образование тромбов в пределах сосудистого пространства. В злокачественной меланоме могут наблюдаться три вида со-судистых рисунка. Во-первых, неравномерный полиморфный рисунок мел-ких сосудов, располагающихся параллельно друг другу, и вертикальных со-судов, проявляющихся как красные линии и маленькие красные точки одно-временно. Во-вторых, рисунок, специфический для злокачественной мелано-мы, показывает молочно-красные или сине-красные капли и/или области, ко-торые являются нечеткими или несосредоточенными и соответствуют обиль-но кровоснабжаемым участкам опухоли.
Рис. 18. Больной Д., 64 года. Диагноз: гемангиома кожи. Лакунарные области.
В-третьих, грибовидные злокачественные меланомы отражают причуд-ливые рисунки сосудов на поверхности. В базалиомах также возможны два различных типа сосудистого рисунка. Они расположены на поверхности опухоли и поэтому кажутся сгруппированными при дерматоскопии. Второй тип рисунка чаще всего замечен в меньшем количестве окрашенных узловых базалиом в виде обильно ветвящегося дерева: сосуды переменной толщины с многочисленными ветвями, бегущими по поверхности опухоли.
Необходимо дифференцировать небольшие по размеру базалиомы от се-борейного гиперкератоза, который может проявляться рисунком перифери-ческих сосудов, переплетенных вокруг желтых узелков в виде венка. Эти со-суды могут достигать центра, но они не разветвляются. Кроме того, в seba-ceous hyperplasia соединенные узелковые утолщения желтого цвета, тогда как непигментированные области в базалиомах имеют цвет нормальной кожи.
Для голубого невуса типичны области сине-стального цвета, лишенные структурных компонентов или с единичными синими каплями или точками. В смешанном или в синем невусе с пограничной активностью могут быть найдены коричневые области.
Подход к пигментированным образованиям кожи представляет собой многошаговый алгоритмический метод. На первом этапе необходимо опре-делить, является ли образование меланоцитарным или немеланоцитарным. При наличии меланоцитарного образования кожи используется правило ABCD при дерматоскопии. Это правило используется для дифференциально-го диагноза между доброкачественными, подозрительными и злокачествен-ными образованиями и при дерматоскопии, хотя естественно, что имеются и свои особенности.
А – асимметрия (рис. 19). Для выявления асимметрии образования оно делится двумя взаимно перпендикулярными линиями. Если асимметрия вы-явлена по одной линии, то присваивается один балл, если асимметрия выяв-лена по двум линиям, то присваивается два балла.
В-граница (рис 20). Оценка границы основана на том, есть ли резкое из-менение рисунка пигментации по периферии образования или постепенное изменение. Для анализа новообразования разделяются на восемь частей. Та-ким образом, максимально возможный счет границы - 8 и минимально воз-можный счет - 0.
