Введение к работе
Актуальность темы
Заболеваемость артериальной гипертензией (АГ) во всем мире носит характер пандемии. В 2000г в мире насчитывалось 972 млн. людей с АГ, по прогнозу на 2025 г. их количество возрастет до 1,56 млрд.
Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в 90-е годы, свидетельствуют о том, что распространенность АГ в Европе на 60% выше, чем в США и Канаде. Распространенность АГ в Германии составляет 55%, в Финляндии – 49%, в США – 28%, в Канаде – 27%. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что АГ остается трудно контролируемым состоянием во всем мире, и показатели контроля АГ не превышают 30% в самых успешных странах (Бельгия – 25%, Канада 16%, Франция – 33%, США – 24%, Россия – 6%) [данные – Erdine/ European Sosiety of Hypertension Scientific Newsletter, 2000].
Особенно неблагоприятная ситуация в отношении АГ складывается в России: уровень заболеваемости АГ продолжает оставаться одним из самых высоких в Европе. В России официально зарегистрированы более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления, что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидности и смерти.
Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом АГ, распространенность которой среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. В середине 90-х годов показатели АГ составляли 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин. По данным мониторинга, эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ в 2003 – 2004 гг. практически не изменилась: распространенность АГ составляет 36,2% у мужчин и 42% у женщин [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С., 2009].
За последние годы достигнуты большие успехи в лечении АГ: были определены целевые уровни артериального давления (АД), что является огромным достижением кардиологии. Большой объем доказательной информации, полученной в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), а также огромный объем фармацевтических ресурсов способствуют разработке новых стандартов терапии АГ. Однако большой проблемой остается несоответствие реальной врачебной практики международным и отечественным рекомендациям. Неудовлетворительная ситуация складывается как за рубежом, так и в Российской Федерации, о чем свидетельствуют результаты крупных клинических исследований MRC, STOP – Hypertension 2, SHEP, SYST – Eur, АРГУС, РЕЛИФ, ПИФАГОР.
Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом социально-экономических и медицинских причин. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения АГ, а также низкая приверженность самих больных к выполнению рекомендаций врачей, как по медикаментозному, так и немедикаментозному лечению.
Реальную клиническую ситуацию могут отобразить ретроспективные фармакоэпидемиологические исследования, проведенные не только на общенациональном, но и на региональных уровнях, включая как федеральные округа, так и крупные мегаполисы.
Цель исследования
Изучить эффективность и особенности медикаментозной терапии у пациентов с диагнозом артериальная гипертензия в реальной клинической практике отечественных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность фармакотерапии у пациентов с артериальной гипертензией по частоте достижения целевых уровней АД во всей изучаемой популяции, а также - в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и пола.
-
Провести анализ особенностей фармакотерапии АГ (распространенность фармакологических групп и отдельных препаратов, комбинированная терапия, различные режимы дозирования) в изучаемой популяции больных.
-
Оценить особенности медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертензией.
Научная новизна
Впервые проведен широкомасштабный анализ качества фармакотерапии артериальной гипертензии и эффективности медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в реальных амбулаторно–поликлинических условиях.
Проведенное исследование является одним из крупных ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам выявления и коррекции факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ), а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения АГ в лечебно – профилактических учреждениях (ЛПУ) амбулаторного типа, базирующихся на анализе первичной медицинской документации. Выбранный дизайн исследования позволяет исключить человеческий фактор, присутствующий при декларировании врачами и пациентами сведений об антигипертензивной терапии, а также получить данные о назначении препаратов для лечения АГ и профилактики ССЗ без отношения к конкретному пациенту.
Полученные результаты показали различия в уровне оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, а также выявили недостаточный контроль уровней АД.
На этапе специализированного амбулаторного лечения установлена низкая степень достижения целевых уровней АД не только в общей популяции больных АГ, но и у пациентов с более высоким риском ССЗ (больные АГ с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт). Зафиксирован недостаточный контроль основных факторов риска в изучаемой популяции больных. Выявлено нерациональное применение некоторых профилактических лекарственных препаратов.
Практическая значимость
Итоги исследования демонстрируют первые результаты проведения федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (2002 – 2008 годы) и могут быть использованы для оценки ее эффективности.
Полученные результаты могут быть использованы как на региональных, так и на федеральном уровнях управления здравоохранением, в частности, при планировании мероприятий в сфере лекарственного обеспечения.
Разработанная форма учета позволяет оптимизировать работу практических врачей и облегчить административный контроль качества работы специалистов.
Апробация результатов работы и публикации
Материалы исследования представлены на ХVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей и клинической фармакологии и кафедры фармацевтической и токсикологической химии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».
Внедрение в практику
С целью устранения несоответствия между современными стандартами ведения больных артериальной гипертензией и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента. Форма состоит из 5 разделов: регистрация факторов риска, рекомендации по немедикаментозной терапии АГ, контроль достижения целевых значений АД, назначение основных групп антигипертензивных препаратов, назначение основных профилактических групп препаратов. Разработанная форма внедрена в практику Московского кардиологического диспансера №2.
Положения, выносимые на защиту:
-
Качество антигипертензивной терапии у больных изучаемой популяции остается на низком уровне. Целевые уровни АД были достигнуты только у 25,00% пациентов.
-
В структуре назначения антигипертензивных препаратов преобладают – адреноблокаторы (БАБ) - 58,97% и ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) - 54,79%. Реже применяются диуретики (49,45%) и антагонисты кальция (АК) (36,95%). Представители блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) используются реже других классов антигипертензивных препаратов (9,89%).
-
Монотерапия применялась у 20,46% больных, 75,00% пациентам назначались комбинации двух и более антигипертензивных препаратов, 4,54% пациентам не была назначена медикаментозная антигипертензивная терапия.
-
Диуретики, БРА и антагонисты кальция назначались большинству больных исследуемой популяции в достаточных дозировках, рекомендуемых стандартом оказания медицинской помощи больным АГ, тогда как применяемые дозы иАПФ и БАБ были на уровне минимальных терапевтических.
-
Статины, антиагреганты и антикоагулянты для медикаментозной профилактики ССЗ назначались пациентам исследуемой популяции в недостаточной мере.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста и иллюстрирована 76 таблицами и 12 рисунками. Основные разделы: введение, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, собственные данные), обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 233 ссылки.
