Введение к работе
Актуальность проблемы
Сегодня в большинстве стран мира сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности населения. Среди ССЗ основная доля случаев смерти приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания, от которых умирают около 12 млн человек, еще 20 млн переживают острые эпизоды, многие из них нуждаются в постоянном дорогостоящем лечении (Оганов Р.Г., 2007; Leal J et al., 2006; WHO, 2005). Если в 1990 году, по данным ВОЗ, ИБС и цереброваскулярные заболевания в ряду 10 ведущих причин инвалидности и смертности населения занимали соответственно 5-ю и 6-ю позиции, то по прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году ИБС станет первой, наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей (Murray C.J. et al., 1997).
Конец XX и начало XXI века ознаменовались значительным ростом заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний населения Российской Федерации. Повышаясь с 60-х годов, показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время достигли уровней, намного превосходящих соответствующие показатели в экономически развитых странах. Если в странах Западной Европы, США, Канаде и Австралии за последние 20-30 лет отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ, то в нашей стране она неуклонно возрастает, и эти различия нельзя объяснить только экономическими факторами. Так, среди многих стран с одинаковой и даже более низкой долей валового национального продукта на душу населения (Болгария, Румыния, Армения, Грузия, Албания и др.) общая смертность значительно ниже, чем в России (Оганов Р.Г., 2001, 2007; AHA, 2004).
В настоящее время общепризнанно, что эпидемия ССЗ во многом связана с образом жизни и появлением вследствие этого физиологических факторов риска, снижение повышенных уровней которых сопровождается уменьшением заболеваемости и смертности от ССЗ (Погосова Г.В., 2007).
Опыт стран, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость заниматься не только терапией, но и активной коррекцией факторов риска ССЗ, что входит в задачи вторичной профилактики. При этом результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности (Оганов Р.Г., 2000).
К сожалению, внедрение в практику рекомендаций по лечению тех или иных заболеваний остается проблемой во всех странах. Не стала исключением и Россия, где проблема соответствия реальной клинической практики международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского Научного общества кардиологов (ВНОК), а также оценка приверженности специалистов этим рекомендациям изучалась не столь широко и последовательно, как в европейских странах.
Ряд международных фармакоэпидемиологических исследований, таких как Euro Heart Survey of Stable Angina (EHS) и Angina Treatment Pattern (ATP) уже выявили низкую приверженность специалистов к выполнению рекомендаций по лечению ИБС, однако все они были проспективными и не учитывали региональных особенностей, а значит не позволяли выявить «настоящее» положение дел в российских ЛПУ.
Действительно реальную клиническую практику могут показать ретроспективные фармакоэпидемиологические исследования, причем проведенные не только на общенациональном, но и на региональных уровнях, включая как федеральные округа, так и крупные мегаполисы. Несмотря на очевидную пользу и высокую значимость ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для всех участников рынка медицинских услуг, относительно низкую стоимость и простоту их проведения, в России проводится небольшое количество подобных исследований и большинство из них не относятся к широкомасштабным и их результаты не достаточно широко освещаются (Перова Н.В., 2004).
Цель исследования
Оценить степень соответствия реальной клинической практики международным и отечественным рекомендациям в области диагностики, выявления и коррекции основных факторов риска, а также медикаментозного и немедикаментозного лечения у больных стабильной стенокардией в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы.
Задачи исследования
-
Провести анализ распространенности основных факторов риска ИБС в исследуемой популяции.
-
Оценить степень внимания врачей к факторам риска, а также к необходимости фиксировать их в медицинской документации.
-
Оценить уровень проводимой вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией в ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.
-
Изучить особенности антиангинальной фармакотерапии - частоту применения основных групп препаратов и особенности комбинированной терапии.
-
Оценить частоту применения инвазивных методик при диагностике и лечении ИБС.
-
Изучить динамику фармакоэпидемиологических характеристик вторичной профилактики и терапии ИБС в сравнении с Российскими и международными исследованиями (ATP, Euro Heart Survey of Stable Angina, EUROASPIRE I, EUROASPIREII, EUROASPIRE III).
Научная новизна
Проведенное исследование является одним из первых ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам оценки диагностики, выявления и коррекции факторов риска, а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения ИБС в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа г. Москвы.
Впервые проведен сравнительный анализ качества диагностики, выявления факторов риска, фармакотерапевтической вторичной профилактики и
терапии больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях, позволяющий в динамике оценить истинное состояние вопроса ведения больных ИБС в реальном звене практической медицины.
Подтвержден низкий уровень выявления и фиксации в медицинской документации факторов риска, требующих медикаментозной и немедикаментозной коррекции.
Полученные результаты подтвердили не только различие в уровне оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, но также низкую степень соответствия отечественным и зарубежным рекомендациям диагностики, выявления факторов риска, вторичной профилактики и терапии больных стабильной стенокардией.
Наше исследование подтвердило значимость проведения ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований для выявления объективных показателей существующей практики лечения ИБС в амбулаторных условиях на примере отдельного региона Российской Федерации.
Практическая значимость
Анализ результатов, полученных в исследовании, выявил низкую степень соответствия реальной клинической практики существующим отечественным и зарубежным рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией в ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы.
Это позволит выработать, а главное, тщательно обосновать новые, а также скорректировать малоэффективные на данный момент административные меры для оптимизации лечебного процесса как в специализированном, так и в неспециализированном амбулаторном звене.
Сравнительный характер нашего исследования показал необходимость пересмотреть существующие требования к ведению специалистами медицинской документации, а также принять более эффективные законодательные решения в отношении соблюдения врачами существующих руководств по ведению больных стабильной стенокардией, максимально упростив и оптимизировав процедуру ведения пациентов в ЛПУ амбулаторного типа.
Апробация результатов работы и публикации
Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы проведена на заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Внедрение в практику
С целью устранения несоответствия между современными стандартами вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных стабильной стенокардией и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента, который содержит основной алгоритм ведения подобных больных, и, на наш взгляд,
способствует оптимизации работы практических врачей с данной категорией пациентов в их повседневной практике. Разработанная форма внедрена в практику Кардиологического диспансера №2 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту:
-
В популяции больных стабильной стенокардией установлена низкая степень выявления факторов риска ИБС, а также низкий уровень соответствия диагностических мероприятий международным и отечественным руководствам по ведению больных стабильной стенокардией.
-
Врачи специализированных ЛПУ амбулаторного типа г. Москвы более чем в половине случаев не фиксируют в медицинской документации информацию о факторах риска ИБС.
-
Качество антиангинальной терапии и вторичной профилактики у больных стабильной стенокардией остается на низком уровне. Целевые уровни основных значений факторов риска были достигнуты менее чем у трети пациентов: ИМТ в 14,36%, АД в 26,95% случаев, а ОХ и ЛПНП в 17,56% и 17,37% случаев соответственно. Установлено необоснованно редкое использование инвазивных методик с целью диагностики и терапии ИБС.
-
В сравнении с результатами Российских и международных исследований, за последние 5 лет наметилась положительная тенденция в повышении качества вторичной профилактики и терапии ИБС, однако общая ситуация с ведением больных стабильной стенокардией остается на низком уровне. Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста и иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками. Основные разделы: введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и . методы, результаты исследования, обсуждение), выводы, практические рекомендации, приложения. Список литературы представлен 307 источниками (76 отечественных и 231 зарубежный).
