Введение к работе
Актуальность темы
Псориатический артрит является своеобразным заболеванием суставов, входящим в номенклатуру ревматических болезней, и в то же время данная патология является одним из клинических проявлений псориаза, относящегося к кожным заболеваниям. Одни исследователи признают патогенетическую связь псориаза и артрита, другие рассматривают подобный феномен как сочетание псориаза с ревматоидным артритом или остеоартрозом, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Рейтера (Суворова К.Н и др., 1976 г., Башлыкова Т.М., 1976 г., Антоньев А.А. и др.,1977 г., Спузяк М.И. и др.,1988 г.).
Подобная нозологическая двойственность обусловливает множество сложностей в ведении больных, как для ревматологов, так и для дерматологов.
До настоящего времени эффективность лечения псориаза и псо-риатического артрита остается на недостаточно удовлетворительном уровне, что во многом связано с неясностью этиопатогенеза псориати-ческого артрита и, следовательно, дефицитом патогенетических средств и малой действенностью используемых методов лечения.
Неизвестны и причины, обусловливающие поражения суставов у части больных псориазом.
Достаточно много сложностей возникает при диагностике и дифференциальной диагностике псориатического артрита с остеоартрозом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, особенно в случаях возникновения артрита до появления псориатических изменений кожи. Трудно исключить и возможность заболевания псориазом у больных ревматоидным артритом, остеоартрозом, анкилозирующим спондилоартритом, что значительно усложняет диагностику. Известно, что у больных ревматоидным артритом псориаз обнаруживается в 3% случаев, а кожные заболевания встречаются в 5 раз чаще, чем у здоровых (Довжанский СИ. и др., 1992 г.).
Учитывая, что течение псориатического артрита сопровождается в 50 - 60 % случаев экстраартикулярными поражениями, временной или постоянной потерей трудоспособности, ухудшением качества жизни, борьба с этим заболеванием, дальнейшее уточнение вопросов патогенеза, диагностики и лечения является актуальной медико-социальной проблемой.
В последние годы появились работы, свидетельствующие об участии в патогенезе псориатического артрита не только генетических факторов, но и иммунологических механизмов (дискоординации иммунологических процессов, изменений Т- и В- клеточного и гуморального иммунитета), а также выраженных нарушений пуринового метаболизма (Тру-
шина Л.С.,1983 г.; Шахтмейстер П 1996; Sparado A. et al, 1996 г.)
Ч«4й96дціЄНіНіШ*|и др.,1995 -
J II її, II і
Известно, что пуриновые метаболиты существенно влияют на созревание, пролиферацию и дифференциацию иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, моноцитов) и регуляцию иммунных процессов Учитывая, что метаболизм пуринов находится под контролем энзимов, регулирующих их концентрацию в клетках и биологических жидкостях (Дмитренко НП.1984 г., Шмалько ЮП и др,1986, Маркушева ЛИ., 1998 г), представляется достаточно перспективным изучение активности ферментов пуринового метаболизма для выяснения их роли в патогенезе псориатического артрита Исходя, из этого нами были проведены исследования отдельных ферментов пуринового метаболизма гуанин-дезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), гуанозинфосфорилазы (ГФ) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) в крови больных псориати-ческим артритом с изучением зависимости активности энзимов от клинических особенностей заболевания
Цель исследования
Повышение качества диагностики псориатического артрита, объективизация контроля эффективности проводимой терапии с помощью исследования активности ГФ, ПНФ, ГДА, ГЗДА и выявление особенностей пуринового метаболизма, способствующих уточнению патогенетических механизмов псориатического артрита.
Задачи исследования
1. Отработать методики определения активности ГФ, ПНФ, ГДА, ГЗДА в сыворотке крови здоровых людей, определить границы нормальных величин активности энзимов и изучить зависимость активности энзимов у здоровых от пола и возраста
2 Изучить активность ГФ, ПНФ, ГДА, ГЗДА в сыворотке крови больных псориатическим артритом (ПсА) в процессе лечения в зависимости от клинических особенностей- степени активности патологического процесса, стадии поражения суставов и степени их функциональной недостаточности, формы ПсА и псориаза
3. Изучить возможность использования показателей активности изученных энзимов в качестве объективных дополнительных критериев эффективности проводимой терапии больных псориатическим артритом
-
Изучить активность ГФ, ПНФ, ГДА, ГЗДА в сыворотке крови больных ревматоидным артритом (РА) в сравнительном аспекте с больными псориатическим артритом (ПсА) и выявить энзимологические особенности, способствующие дифференциации РА и ПсА
-
Изучить активность ГФ, ПНФ, ГДА, ГЗДА у больных псориазом без поражения суставов в сравнительном аспекте с больными псориатическим артритом.
-
Изучить содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови больных псориатическим артритом
Научная новизна
Впервые у больных псориатическим артритом изучен комплекс энзимов пуринового метаболизма- гуаниндезаминазы, гуанозиндезамина-зы, пуриннуклеозидфосфорилазы, гуанозинфосфорилазы в зависимости от клинических форм артрита, степени активности патологического процесса, стадии поражения суставов и функциональной недостаточности суставов.
Показано, что активность энзимов сыворотки крови во многом определяется клиническими особенностями артрита и в меньшей степени, формами псориатического поражения кожи
Также впервые проведено сравнительное исследование активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в сыворотке крови больных псориатическим артритом, псориазом без поражения суставов и ревматоидным артритом Выявлены существенные энзимные различия крови больных ПсА и РА, больных псориазом без суставной патологии и больных ПсА.
Показано, что на энзимный профиль крови больных ПсА существенное влияние оказывает стадия псориаза. Выявленные нарушения пуринового метаболизма у больных ПсА имеют некоторое сходство с больными РА по активности ГДА и ПНФ, но по активности ГЗДА и ГФ между ПсА и РА имеются существенные энзимные различия, заключающиеся в том, что если у больных ПсА активность ГЗДА выше, а ГФ ниже, чем у здоровых, то при РА активность ГЗДА ниже, а ГФ выше, чем у здоровых, что вероятно и определяет патогенетические различия ПсА и РА.
Практическая ценность
Использование в клинической практике методов определения активности ГФ, ГДА, ГЗДА и ПНФ в сыворотке крови больных псориатическим артритом способствует уточнению степени активности патологического процесса, тяжести заболевания, дифференциации клинических форм артрита, что позволяет применять индивидуализированную адекватную терапию и объективизировать контроль за эффективностью лечения.
Внедрение в практику
Методы определения активности ГФ, ГДА, ГЗДА и ПФ в сыворотке крови больных* псориатическим артритом внедрены в практику ревматологического отделения МУЗ ГКБ №25 и кожно-венерологического отделения ОКБ №1.
С результатами энзимных исследований у брльных ПсА и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях.
В связи с отсутствием общепризнанной классификации ПсА, мы в своей работе ориентировались на классификации отечественных ревматологов (Насонова В.А и др , 1989, Бадокин В В , 1995)
Исходя из этого I (минимальная) степень активности патологического процесса определялась у 56 (57,8%), II степень — у 34 (35,1%) и III степень — у 7 (7,2%) больных I стадия поражения суставов (рентгенологическая) установлена у 17 (17,5%) II стадия — у 50 (51,5%), III стадия
— у 19 (19,6%) и IV стадия — у 11 (11,3%) больных
По функциональной недостаточности суставов (ФНС) распределение больных было следующее. ФНС-0 — у 10 (10,3%), ФНС-1 — у 41 (42 3%), ФНС-2 — у 46 (47,4%) больных
Экстраартикулярные поражения выявлены у 54 (55,7%) больных (помимо кожных поражений) Псориаз у родственников определялся в 30,9% случаев
Исходя из существующих классификаций, нами выделены 4 формы ПсА:
-
Ревматоидоподобная (симметричная) — у 32 больных
-
Дистальная (Дис-ПсА) — у 29 больных
-
Асимметричная (Ас-ПсА) — 21 больного 4. Спондилоартрит (пс-СПА) — у 15 больных
Краткая клиническая характеристика этих больных представлена в таблице 1.
Под наблюдением находились также больные использованные в качестве контрольных групп 1-ю контрольную группу составили 18 больных ревматоидным артритом (РА), из которых 12 (66,7%) женщин и 6 (33,3%) мужчин. Средний возраст больных — 42,5+2,2 года Средняя продолжительность болезни — 7,1+1 9 лет I степень активности процесса определялась у 7 больных, II степень — у 11 больных I стадия (по Штейнброкеру) поражения суставов — у 4 (22,2%), II стадия — 10 (55,6%), III стадия — у 4 (22,2%) больных, ФНС-1 — у 8 (44,4%), ФНС-2
— у 10 (55,6%) больных Экстраартикулярные поражения выявлены у 7
(38,9%) больных. 2-я контрольная группа. 12 больных с вульгарным псо
риазом, из которых 7 женщин и 5 мужчин. Средний возраст больных —
41,2±1,4 лет. Средняя продолжительность болезни — 9,5±1,2 года. Кли
нических проявлений артрита ни у одного больного не было 3-я кон
трольная группа 9 больных с пустулезно-бляшечным псориазом
(распространенная форма) без поражения суставов (ПБПРФ), из кото
рых 5 женщин и 4 мужчины Средний возраст больных — 42,1±1,5 года.
Средняя продолжительность болезни — 10,1±1,3 года 4-я контрольная фуппа — 8 больных с экссудативным монетовидно-бляшечным псориазом (ЭМБП), из которых 6 женщин и 2 мужчин Средний возраст больных — 36,0±3,8 лет Средняя продолжительность болезни — 7,1+1,2 лет
Объектом исследований служила сыворотка крови. Активность ГДА и ГЗДА определялись колориметрическим методом с помощью цветной реакции (Caraway W.T., 1966), ГФ — по образовавшемуся в ходе реакции гуанину (Yamada М. et at., 1989) и активность ПНФ — по образованию мочевой кислоты (МК) в ходе двух сопряженных энзимных реакций (Robertson В. et al, 1973). Содержание МК определялось унифицированным методом (Меньшиков ВВ., 1987).
Активность энзимов у больных ПсА определялась трижды, при поступлении на лечение, через 7—10 дней лечения и перед выпиской. У больных контрольных групп активность энзимов определялась однократно.
Помимо энзимных исследований, у всех больных проводились исследования: общий анализ крови и мочи, сиаловые кислоты, СРВ, РФ, ЦИК, АНФ, иммуноглобулины А, М, G За проведение иммунологических исследований выражаем искреннюю признательность сотрудникам кли-ноко-иммунологической лаборатории НИИ К и ЭР РАМН (зав лабораторией — И.П. Гонтарь).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерной программы "STATIST1CA 6,0"
Таблица 1 Клиническая характеристика больных с различными формами псориатического артрита
![Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс]](/i/i/4391/194221.png "Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Агафонова Наталья Львовна")
![Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/184008.png "Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс] Кузнецов Владимир Иванович")