Введение к работе
Актуальность проблемы. Борьба с ревматизмом является достаточно значимой социально-экономической проблемой, так как показатели нетрудоспособности, инвалидизации и летальности являются одними из самых высоких среди всех ревматических болезней (Ш. Эр-дес и др., 2003). Заимствованные от зарубежных ревматологов термины "острая ревматическая лихорадка" (ОРЛ), "хронические ревматические болезни сердца" и, введенные в международную классификацию болезней 10-го пересмотра как нозологические формы ревматизма вместо общепринятых советскими и российскими ревматологами диагнозов активного и неактивного ревматизма, привели к некоторой неопределенности в статистических данных по распространенности и регистрации ревматизма в России.
Если под ОРЛ понимать классическую первичную атаку ревматизма с полным набором диагностических критериев Киселя-Джонса-Нестерова, то надо признать значительный спад заболеваемости подобной формой ревматизма в последние годы, что и нашло отражение в статистической отчетности как в России, так и за рубежом (О.М. Фо-ломеева, 1995; Н.Н. Коновалова и др., 2003). В то же время, за последние годы как в России, так и за рубежом значительно увеличился удельный вес первично-латентного течения ревматизма (до 40.0-42.5%), который часто не диагностируется, и диагноз устанавливается уже на стадии сформировавшегося порока сердца, то есть, через 1-3 года (Ю.А. Горяев и др., 1996). Вряд ли логично относить подобные случаи к первичному ревматизму или ОРЛ.
Возможно, что в связи с этим по данным медицинской статистики по России (1991-2000 гг.) рост ОРЛ замедлился, стабилизировался, но отмечается рост первично выявленных пороков сердца (В.А. Насонова идр., 1992; НА Шостак, идр., 1997; Ш. Эрдес идр., 2003).
Работы последних лет свидетельствуют о несомненной ведущей роли стрептококковой инфекции в этиопатогенезе ревматизма. Ежегодно в мире регистрируется около 100 млн. человек, перенесших стрептококковую инфекцию, из которых 0.3-3.0% заболевают ревматизмом, а до 30.0% становятся носитё?]|одЛ|ВД|$пткш<М»Й инфекции
і БИБЛИОТЕКА I
1 «* w>^-Li
(В.А. Насонова др., 1989; Л.А. Бурова и др., 1996). А, учитывая генетическую детерминированность ревматизма, обусловленную носитель-ством аллоантигена Д 8/17, выявляемого у 96.0-98.0% больных ревматизмом, у 40.3% здоровых кровных родственников и у 9.5% здоровых людей, можно предположить масштабы первичной заболеваемости ревматизмом и его рецидивов в случаях очередных вспышек стрептококковой инфекции, которые трижды происходили в последнее столетие, и очередная вспышка ее прогнозируется в первое десятилетие XXI века на фоне появившегося пренебрежения к первичной и вторичной профилактике ревматизма (Е.И. Морозова и др, 1993; НА Шостак, 1996; В Д. Беляков, 1996).
До настоящего времени не установлены причины прогрессирова-ния пороков сердца и формирования новых у больных ревматизмом. Одни видят причину в активации ревматического процесса (Б.С. Джу-зеноваидр., 1992; Е.И. Полубенцева и др., 1988; G. Stollerman, 1975), другие - считают это следствием гемодинамических нарушений на фоне существующих пороков сердца в результате фиброзных отложений на клапанах сердца и сосудов, тромбоза и атеросклероза (ГА. Пекарева, 1987; В.Н. Анохин и др., 1987). Выявлению этих причин будет способствовать окончательное решение вопроса о фазности ревматического процесса. Многими признается активная фаза ревматизма, длящаяся от 6 до 8 месяцев, которая при адекватном лечении переходит в неактивную фазу. Но есть и противники неактивной фазы, которые считают ревматический процесс перманентным с межприступным периодом или фазой клинической ремиссии, во время которых тонкими клинико-иммуно-биохимическими и морфологическими исследованиями можно выявить признаки активности ревматического процесса (А И. Сперанский и др., 1996; В.И. Пешехонов и др., 2002; Я.Ф. Кац, 2002).
Поэтому в настоящее время весьма актуальными являются вопросы выявления признаков минимальной активации ревматического процесса, особенно на фоне пороков сердца и сердечной декомпенсации, что позволяет своевременно применить адекватную терапию и предотвратить прогрессирование процесса. Полностью не выяснены и отдельные иммуно-биохимические и морфофункциональные звенья
ревматического воспаления, причины его хронизации, активации и прогрессирования.
В последние годы получены данные об участии в патогенетических механизмах ревматизма фермента аденилатциклазы, реализующей свое влияние на иммунологические звенья через метаболиты пуринового цикла (М.Ю. Самсонов и др., 1993; Е.Л. Насонов и др., 1996). Поэтому нам представляется, что изучение пуринового метаболизма, энзимов, регулирующих его, влияющих на созревание и дифференци-ровку лимфоцитов, является актуальным и перспективным направлением, способствующим выяснению некоторых звеньев патогенеза ревматизма с иммуно-биохимических позиций. Исходя из этого, в данной работе были проведены исследования активности отдельных энзимов пуринового метаболизма: гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозинде-заминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ), гуанозинфос-форилазы (ГФ) в сыворотке крови больных ревматизмом.
Цель исследования.
Повышение качества диагностики активности патологического процесса у больных ревматизмом, выявление особенностей пуринового метаболизма при ревматизме с использованием показателей активности гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы, гуанозинфосфорилазы и возможность использования энзимных показателей в качестве объективных критериев эффективности проводимой терапии.
Задачи исследования.
-
Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от лола и возраста.
-
Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержание МК в сыворотке крови больных ревматизмом в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 10-12 дней лечения и перед выпиской из стационара.
-
Изучить зависимость активности энзимов от активности патологического процесса, характера течения заболевания и недостаточности кровообращения у больных ревматизмом.
-
Провести сравнительные исследования активности энзимов сыворотки крови у больных ревматизмом и больных гипертонической болезнью в зависимости от стадии недостаточности кровообращения,
-
Изучить корреляционные связи между активностями энзимов у больных ревматизмом в зависимости от клинических особенностей заболевания.
-
Оценить возможность использования энзимных показателей в качестве контроля эффективности проводимой терапии.
Новизна научного исследования.
Впервые у больных ревматизмом в сыворотке крови проведены исследования активности комплекса ферментов пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и проведен анализ зависимости активности этих энзимов от степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и стадии недостаточности кровообращения.
Доказано, что наибольшее влияние на активность ферментов оказывает активность ревматического процесса, в меньшей степени -недостаточность кровообращения и характер течения заболевания.
Показано преимущество изученных энзимных показателей крови в индикации минимальных проявлений активности ревматического процесса, по сравнению с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРВ, белковые фракции крови и др.).
Выявлены особенности энзимного профиля крови при различных степенях активности ревматического процесса, вариантах течения ревматизма, стадиях недостаточности кровообращения.
Показано, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.
Выявлена интенсификация катаболических реакций гуаниловой ветви пуринового метаболизма, проявившаяся в повышении активно-
сти большинства энзимов последних этапов пуринового цикла и повышении уровня М К- конечного продукта пуринового метаболизма.
Практическая ценность.
Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в сыворотке крови в комплексе с клиническими данными способствуют разграничению активной и неактивной фаз ревматизма, уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания, стадии недостаточности кровообращения, и, на основе этого, - индивидуализации назначаемой терапии.
Исследования активности энзимов в процессе лечения больных способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии. Методики исследования активности изученных ферментов в сыворотке крови доступны для использования в любой биохимической лаборатории.
Внедрение в практику.
Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ, ГФ и содержания МК внедрены в практику работы МУЗ "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. С результатами ферментных исследований и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях, клинических разборах в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в комплексе с клиническими данными способствуют индикации минимальных проявлений активности патологического процесса у больных ревматизмом, уточнению степени его активности, дифференциации активной и неактивной фаз ревматизма, объективизации контроля эффективности проводимой терапии.
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях в Волгоградском государственном медицинском университете.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологической роли пуринового метаболизма и его энзимах, части II -собственных исследований, состоящей из б глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 31 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 328 литературных источников, из которых 153 отечественных и 175 зарубежных.
![Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс]](/i/i/4391/194221.png "Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Агафонова Наталья Львовна")
![Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/184008.png "Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс] Кузнецов Владимир Иванович")
