Содержание к диссертации
стр.
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ЧастьІ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
Глава 1. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПУРИНОВОГО МЕ
ТАБОЛИЗМА 14
-
Ксантиноксидаза: физико-химические свойства, медико-биологическое значение 18
-
Аденозиндезаминаза: физико-химические свойства, медико-биологическое значение 24
Часть II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 31
ГлаваЗ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 43
-
Определение активности аденозиндезаминазы 43
-
Определение активности ксантиноксидазы 45
-
Определение активности ксантиндегидрогеназы 46
-
Определение изоферментов КДГ и АДА 47
-
Определение мочевой кислоты 49
Глава 4. АКТИВНОСТЬ АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, КСАНТИНОКСИДАЗЫ, КСАНТИНДЕГИДРОГЕНАЗЫ, ИЗОФЕРМЕНТОВ АДА,
КДГ И СОДЕРЖАНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В СЫВОРОТ
КЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ 51
Глава 5. АКТИВНОСТЬ ЭНЗИМОВ И СОДЕРЖАНИЕ МОЧЕВОЙ КИ
СЛОТЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ В НЕАКТИВНОЙ
ФАЗЕ 60
Глава 6. АКТИВНОСТЬ КО, КДГ, АДА, ИЗОЭНЗИМНЫЕ СПЕКТРЫ
КДГ, АДА И СОДЕРЖАНИЕ МК У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗ
МОМ В АКТИВНОЙ ФАЗЕ 79
6.1. Активность энзимов у больных в активной фазе ревматизма
с различными стадиями недостаточности кровообращения . 80
6.2. Активность энзимов и содержание МК у больных с I степе-
нью активности патологического процесса 82
-
Энзимные показатели у больных с I степенью активности и I стадией недостаточности кровообращения 87
-
Энзимные показатели у больных с I степенью активности и Н-2А стадией недостаточности кровообращения 88
6.2.3. Энзимные показатели у больных с I степенью ак
тивности и Н-2Б стадией недостаточности крово
обращения 90
6.3. Активность энзимов и содержание МК у больных с II сте
пенью активности патологического процесса 94
-
Энзимные показатели у больных с II степенью активности и Н-2А стадией недостаточности кровообращения 99
-
Энзимные показатели у больных с II степенью активности и Н-2Б-3 стадией недостаточности кровообращения 102
Глава 7. ЭНЗИМНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С РАЗ
ЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА 106
-
Больные с затяжным течением ревматизма 106
-
Больные с рецидивирующим течением ревматизма 106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО
ВЫВОДЫ 128
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 132
ПРИЛОЖЕНИЕ 185
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АФРТ
ГФРТ
НАДН
НАДФН
5'-НК
ФРПФ
аденозиндезаминаза
аденозиндифосфат
аденозинмонофосфат
антинуклеарный фактор
аденозинтрифосфат
аденинфосфорибозилтрансфераза
гипоксантинфосфорибозилтрансфераза
инозинмонофосфат
ксантиндегидрогеназа
ксантиноксидаза
международная единица
мочевая кислота
никотинамидадениндинуклеотид окисленный
никотинамидадениндинуклеотид
восстановленный
никотинамидадениндинуклеотидфосфат
восстановленный
5'-нуклеотидаза
острая ревматическая лихорадка
5-фосфорибозил-1 -пирофосфат
Введение к работе
Актуальность проблемы.
50-70-е годы XX столетия в медицине характеризовались разносторонними и углубленными иммунно-биохимическими и фармакологическими исследованиями в этиологии, патогенезе и лечении ревматизма. Была установлена этиопатогенетическая роль В-гемолитического стрептококка группы А и на основе этого создана система профилактики ревматизма с использованием антибиотиков.
В клиническую практику внедрена стройная система диспансеризации и 3-х этапное лечение больных ревматизмом. Все эти мероприятия привели к снижению заболеваемости ревматизмом более чем в 3 раза (127, 137).
Наступила некоторая успокоенность достигнутыми успехами, внимание ревматологов переключилось на другие не менее важные проблемы ревматологии: болезни суставов, системные заболевания соединительной ткани, и в последние 10-15 лет ревматизм как бы выпал из современных ревматологических проблем — "rheumatology sine rheumatism" (185).
Но, как это нередко бывает, подобное благодушие по отношению к ревматизму, занимающему одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, причин инвалидности и смертности, особенно в возрасте до 40-50 лет, приводит к негативным последствиям, что и проявилось в 80-х годах неоднократными вспышками острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в США, Японии и некоторых европейских странах, отличающихся достаточно высоким социальным уровнем (137, 152, 198, 366, 577). Причем, в большинстве случаев диагностика ОРЛ была запоздалой, так как врачи, особенно молодое поколение, не были готовы распознать это "редкое заболевание" и применить адекватную терапию (195, 196).
Необходимо отметить также, что за последние годы клинические проявления ОРЛ претерпели существенные метаморфозы с преобладанием в 44.0-60.0% случаев маломанифестных форм, когда кардит, артрит или хорея являются изолированными проявлениями первичного ревматизма (76, 195). Вследствие этого ОРЛ в силу атипичное или "кажущейся редкости" выпадает из поля зрения молодых врачей, знакомых с ней лишь теоретически и то по полному набору диагностических критериев Киселя-Джонсона, что позволило Inhrnan (1989) высказать мысль о том, что одна из иронии ревматической лихорадки в том, что она исчезает раньше, чем ее поняли (196). Подоб- ная ситуация приводит к тому, что у 30.0% больных, перенесших нераспознанную ОРЛ, формируются пороки сердца (97).
Работы последних лет свидетельствуют о несомненной ведущей роли стрептококковой инфекции в этиопатогенезе ревматизма. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется около 100 млн. человек, перенесших первичную стрептококковую инфекцию, а носительство стрептококков может достигать 30.0% в популяции (35, 161). Но если 30-40 лет назад возникновение ОРЛ ассоциировалось только с перенесенной острой стрептококковой ангиной и невозможностью развития острого ревматизма на фоне хронического тонзиллита, то в настоящее время это положение несколько пересмотрено и расширено с учетом генетических, средовых и других факторов. Доказано, что патоген-ность или "ревматогенность" стрептококка усиливает его сочетание с вирусом (76, 87) или иерсиниозной инфекцией (88), переохлаждение, физическое перенапряжение, стресс, хирургическое вмешательство, что приводит к снижению иммунитета и активации латентно персистирующей популяции стрептококков (42).
О большей распространенности ревматизма среди родственников больных ревматизмом известно давно, но лишь в последние годы была обоснована генетическая детерминированность этой болезни носительством аллоантигена В-лимфоцитов Д 8/17, который определяется в 96.0-98.0%) у больных ревматизмом, в 40.3% - у здоровых кровных родственников, в 66.7%) - у детей от больных матерей, в 11.8% - у некровных родственников и в 9.5% случаев - у здоровых людей (123, 194, 195).
Учитывая, что тяжесть клинического состояния больных ОРЛ определяется поражением миокарда, вопросы его ранней диагностики являются весьма актуальными. До настоящего времени сведения о частоте поражения миокарда (в ревматологии принято употреблять термин "ревмокардит", под которым понимается поражение всех трех оболочек сердца: эндокардита, миокардита и перикардита) весьма противоречивы (137). Данные некоторых зарубежных исследователей свидетельствуют о том, что в острой фазе ревмокардит возникает в 3.0-38.0%) случаев (231, 463), по другим данным -в 48-73 % (371). Отечественные ревматологи находят в активной фазе ревматизма кардит в 89.0-100.0% случаев (23, 187). Такую разноречивость в частоте выявления кардита можно объяснить различными методическими подходами и критериями, используемыми клиницистами.
При использовании критериев А.И. Нестерова (1973): увеличение размеров сердца, наличие застойной сердечной недостаточности достаточно сложно диагностировать миокардит при первичном ревматизме, особенно при слабовыраженном кардите.
Подобные критерии кардита применимы лишь при отсутствии пороков сердца, а при возвратном ревмокардите с пороком сердца и развивающихся гемодинамических нарушениях использование этих критериев малооправдано (128).
Американские кардиологи для диагностики ревмокардита рекомендуют правильное использование диагностических критерием ревматизма Киселя-Джонса: появление новых значительных шумов в сердце, динамика увеличения размеров сердца, перикардит и застойная сердечная недостаточность при исключении других видимых причин (195). Тем не менее, все эти критерии отражают в большей степени состояние миокарда, а не эндокарда, что в клиническом плане приводит иногда к парадоксальной ситуации, когда у больного на фоне слабовыраженного латентного кардита формируется порок сердца (50, 51, 147).
До настоящего времени нет однозначного ответа по вопросу причин формирования пороков сердца и их прогрессирования. Одни считают, что пороки сердца могут формироваться только в результате активного ревматического процесса и являются исходом ревматического эндокардита, а появление новых пороков сердца или их прогрес-сирование также могут быть только результатом возвратного ревмокардита (эндокардита). Обострения же ревматического процесса связаны с носоглоточными инфекциями, вызванными стрептококками, к которым организм не имеет типоспецифических защитных М-антител (94, 134, 544).
Другие считают, что ревматизм является особой формой хронической стрептококковой инфекции с постоянной персистснцией L-форм стрептококков, способных в определенных условиях реверсировать в патогенные формы и предполагают, что, примерно, в 30% случаев атаки ревматизма не связаны с острыми носоглоточными и респираторными болезнями, а обуславливаются неспецифическими факторами: переохлаждением, стрессами, хирургическим вмешательствам и др., которые запускают иммунопатологические процессы и развивается возвратный ревмокардит (42).
Имеются сторонники гипотезы о прогрсссировании пороков сердца и без активации ревматического процесса, считающие, что деформация клапанов происходит за счет гемодинамических нарушений вследствие развития фиброзных отложений на дефектных клапанах, процессов тромбообразования и утолщения створок клапанов (9, 134,189,544).
Они также считают, что в молодом возрасте эволюция пороков происходит за счет рецидивов ревмокардита, а в пожилом - вследствие гемодинамических нарушений и атеросклеротического процесса. Но имеется мнение о том, что тромботические на- слоения атеросклеротического генеза на клапанах сердца могут приводить лишь к неполному замыканию клапанов и относительному сужению клапанного отверстия, в то время, как в результате ревматического процесса поражается соединительно-тканная основа клапана с вовлечением фиброзного кольца, что приводит к истинному сужению митрального или аортального клапанного отверстия, а "бородавчатые" отложения ревматического генеза на клапанах сердца также приводят к клапанной недостаточности и в то же время служат показателями активного ревматического процесса, его экссуда-тивной фазы.
Весьма актуальным является решение вопроса об активности ревматического процесса и неактивной фазе ревматизма.
За рубежом больше сторонников признания ОРЛ как острого заболевания, вызванного стрептококковой инфекцией, и при своевременной диагностике и адекватном лечении происходит полное выздоровление.
У отечественных ревматологов имеются различные взгляды на ревматизм, но большинством признается, и это нашло отражение в отечественной классификации ревматизма, активная фаза болезни, длящаяся в течение 6-8 месяцев при адекватной оптимальной терапии и неактивная фаза ревматизма, характеризующаяся нормализацией всех клинических проявлений и общепринятых клинико-иммунно-биохимических показателей.
В то же время еще с 70-х годов продолжаются дискуссии по поводу правомочности выделения неактивной фазы.
Если ревматизм относить к системным болезням соединительной ткани, на что имеется достаточно много оснований (125, 169, 200), то ни при одном из известных подобных заболеваний, исходя из существующих классификаций, неактивной фазы болезни не имеется, а вьщеляют лишь периоды клинической ремиссии. Имеются работы отечественных ученых, свидетельствующие о том, что в неактивной фазе ревматизма при операциях по поводу коррекции пороков сердца в биоптатах ушек предсердий гистологически в 70-80% случаев выявляются признаки минимальной активности патологического процесса (142). Некоторые исследователи считают, что отсутствие в некоторых случаях специфических гранулем и других признаков активации процесса может быть объяснено наличием у больных очагового ревмокардита, при котором участки с активацией процесса не попадают в биоптат (52, 74).
Патологоанатомические исследования сердца у больных с прижизненно диагностируемой неактивной фазой ревматизма и умерших вследствие прогрессирующей сер- дечной недостаточности довольно часто обнаруживали признаки активного ревматического процесса (134, 169).
Имеются данные о том, что у больных в неактивной фазе ревматизма в 50.0-60.0% случаев в крови определяются повышенные уровни иммуноглобулинов J и М, повышенные титры АСК (161), изменения активности некоторых энзимов и изоэнзимов (66, 100).
Многие отечественные ревматологи, вообще, сомневаются в правомочности выделения при ревматизме неактивной фазы болезни и считают, что целесообразнее такую фазу определять как межприступный период (73, 76). Подобная позиция объясняется тем, что межприступный период, как и неактивная фаза ревматизма, характеризуются отсутствием клинических проявлений, но патологический процесс на клеточном и молекулярном уровне лишь затухает, но не ликвидируется полностью и течет на низком уровне и медленными темпами (73).
Даже через 6 месяцев перенесенной атаки ревматизма, то есть, в межприступный период, СРБ выявляется в 23.0%) случаев, АСЛ-0 - в 55.1%, не реагировали на в/к введение стрептококкового антигена только 23.0-27.0%) больных (73).
Многие считают, что в межприступный период организм продолжает оставаться сенсибилизированным, и соединительная ткань находится в состоянии гиперергии, что обуславливает ее готовность к рецидивам ревматизма. При тщательном клиническом обследовании у подобных больных можно выявить периодические и нестойкий кардиалгии, артралгии, сердцебиение, лабильность пульса, немотивированную общую слабость, изменение ЭКГ (2).
Учитывая, что тонкие биохимические и гистологические исследования основного межуточного вещества соединительной ткани свидетельствуют об однотипности его поражения при ревматизме и других системных заболеваниях соединительной ткани, проявляющегося "коллагеновой триадой": патоморфологические изменения соединительной ткани, плазмоклеточная реакция и гиперглобулинемия, логично допустить, что как при диффузных болезнях соединительной ткани, так и при ревматизме неактивная фаза отсутствует (200).
Но в то же время имеются данные о том, что при своевременной адекватной терапии, примененной на 1-й стадии ревматического процесса, когда имеется лишь муко-идное набухание, а дезорганизация соединительно-тканных структур поверхностна и обратима (экссудативная фаза), можно не допустить необратимого повреждения и добиться полного выздоровления без дальнейших рецидивов (75, 169). То есть, возможна и неактивная фаза ревматизма. Но в той же работе авторы придерживаются идеи перманентности течения ревматизма и не признают фатальности его исхода при использовании перманентности терапии (систематичной и поэтапной). Таким образом, мнения по поводу выделения неактивной фазы ревматизма весьма противоречивы, и сторонники ее неприятия придерживаются мнения, что тонкими иммуно-биохимическими и гистологическими исследованиями на молекулярном уровне всегда у больных, перенесших атаку ревматизма, можно выявить признаки активности ревматического процесса, в то время как их оппоненты эти изменения считают следствием гемодинамических нарушений.
Окончательное решение этого вопроса имеет важное значение, так как от него зависит тактика и стратегия лечения больных ревматизмом.
Весьма актуальными остаются и проблемы патогенеза ревматизма, хотя общее представление о его механизмах, основанное на главенстве, как минимум, трех факторов: воспалении, нарушении иммунитета и генетической предрасположенности, имеется достаточно четкое. В то же время остаются неясными некоторые иммунобиохимиче-ские и морфофункциональные звенья ревматического воспаления и причины его хро-низации. Имеются весомые доказательства нарушений клеточного и гуморального иммунитета, возникающие вследствие воздействия стрептококка А и продуктов его жизнедеятельности (стрептолизин-0 и -S, дезорибонуклеаза В, гиалуронидаза, стрептоки-наза). Показано, что в крови больных ревматизмом в высоких титрах обнаружены антитела к АСЛ-О, АСК, АСГ, анти-Д-азы В, кардиолипину, антикардиальные антитела, AT к протеогликанам, повышенные уровни ЦИК, иммуноглобулинов, снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов (СДЗ+, СД4+), увеличение AT к полисахаридам, липотейхое-вой кислоте (2, 38, 125, 157, 161).
В последние годы получены новые данные о механизмах патогенеза иммунологических нарушений при ОРЛ, заключающиеся в том, что помимо противотканевых антител в иммунологических процессах участвуют и медиаторы иммунного воспаления, продуцируемые активированными лимфоцитами (интерлейкины 1, 2, 5, 7, 9, 10, неоптерин, ФНО и др.), которые реализуют свое влияние на уровне регуляторного G1 белка, участвующего в передаче активационного сигнала от адренергических рецепторов к аденилатциклазе (35, 132, 156). Этот фермент опосредовывает свое действие через пуриновые циклические производные.
В то же время в литературе имеются весьма скудные сведения об изучении пуринового метаболизма при ревматизме, хотя достаточно хорошо известно о роли пури- новых производных в поддержании нормального функционирования иммунной системы, посредничестве при передаче гормональных и других регуляторных сигналов на внутриклеточные эффекторные системы (30, 31, 32, 33, 180). Поэтому представляется довольно перспективным и актуальным направление по изучению энзимов, участвующих в метаболизме пуринов, влияющих на созревание и дифференцировку иммуно-компетентных клеток, что будет способствовать выяснению еще непознанных звеньев патогенеза ревматизма с иммунологических позиций.
Учитывая, что по данным эпидемиологических исследований стрептококковая инфекция имеет периодичность со спадами и пиками (всплесками), и что на протяжении последних 100 лет отмечались 3 пика повышения распространенности стрептококковой инфекции, последний из которых наблюдался в 40-х годах и продолжался в течение 10-12 лет с последующим спадом, логично предположить приближение нового всплеска стрептококковой инфекции в начале XXI века (22). Поэтому углубленное изучение клинических особенностей ревматизма, его этиологии, патогенеза, лечения и профилактики в предверии нового пика стрептококковой инфекции являются актуальными проблемами современной медицины.
Цель исследования.
Повышение качества диагностики активности патологического процесса и выявление особенностей пуринового метаболизма у больных ревматизмом с использованием показателей активности ксантиноксидазы (КО), ксантиндегидрогеназы (КДГ), аденозиндезаминазы (АДА) и изоэнзимов КДГ и АДА.
Задачи исследования.
Изучить активность КО, КДГ, АДА, изоэнзимы АДА, КДГ и содержание мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови здоровых людей в зависимости от пола и возраста.
Изучить активность КО, КДГ, АДА, изоэнзимные спектры АДА, КДГ и содержание МК в сыворотке крови больных ревматизмом в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 10-12 дней лечения и перед выпиской из стационара.
Изучить зависимость активности энзимов и изоэнзимов от активности патологического процесса, характера течения заболевания и недостаточности кровообращения.
Оценить возможность использования энзимных и изоэнзимных показателей в качестве контроля эффективности проводимой терапии.
Изучить корреляционные связи между активностями энзимов у больных в активной и неактивной фазах ревматизма.
Новизна научных исследований.
Впервые у больных ревматизмом в сыворотке крови проведены исследования активности комплекса энзимов пуринового метаболизма: КО, КДГ, АДА и изоэнзимных спектров АДА и КДГ, и проведен анализ зависимости активности этих энзимов и изоэнзимов от активности патологического процесса, характера течения заболевания и стадии недостаточности кровообращения.
Доказано, что наибольшее влияние на активность всех энзимов оказывает степень активности ревматического процесса, а при выраженной недостаточности кровообращения активность КДГ имеет тенденцию к снижению.
Показано преимущество энзимных и изоэнзимных показателей крови больных ревматизмом в индикации минимальных проявлений активности ревматического процесса в сравнении с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ, белковые фракции крови и др.).
Выявлены особенности энзимного профиля крови при различных вариантах течения ревматизма и стадиях недостаточности кровообращения. Показано, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии.
Впервые выявлена интенсификация катаболических реакций пуринового метаболизма при ревматизме.
Практическая ценность.
Показатели активности КО, КДГ, АДА и изоэнзимов АДА, КДГ в комплексе с клиническими данными способствуют дифференциации активной и неактивной фаз ревматизма, уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и стадий недостаточности кровообращения. Исследования активности энзимов и их изоферментных спектров в процессе лечения больных способствуют объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии. Методы исследований активности изученных энзимов доступны для использования в любой биохимической лаборатории.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показатели активности КО, КДГ, АДА и изоэнзимов КДГ и АДА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальных проявлений активности ревматического процесса, уточнению степени его активности, дифференциации активной и неактивной фаз болезни, объективизации оценки эффективности проводимой терапии.
Внедрение в практику.
Методы определения активности КО, КДГ, АДА в сыворотке крови больных ревматизмом внедрены в практику работы МУЗ "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. С результатами энзимных исследований и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях.
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 3 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на ежегодных научно-практических конференциях в Волгоградском медицинском университете.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 187 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологической роли пуринового метаболизма и его энзимов, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 38 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 615 литературных источников, из которых 200 отечественных и 415 зарубежных.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
![Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс]](/i/i/4391/194221.png "Клинико-патогенетическое значение исследования активности ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы, пуриннуклеозидфосфорилазы и 5'-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Агафонова Наталья Львовна")
![Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс]](/i/i/4362/184008.png "Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма у больных анкилозирующим спондилоартритом [Электронный ресурс] Кузнецов Владимир Иванович")
