Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) занимает важное место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) составляет 0,082, ревматическими пороками сердца (РГТС) - 1,58 на 1000 населения, показатель смертности при PI1C находится на уровне 5,4 - 5,1 на 100 000 населения (Эрдес Ш.Ф., 2003; Насонова В.А., 2004; Фоломеева О.М., 2004).
Высокая социально-экономическая значимость ревмашческих болезней связана с тем, что на лечение больных расходуются огромные средства. Значительные финансовые затраты и неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения вызывают беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире (Воробьев П.А., 2004; Петров В.И., 2004). Пороки сердца, развивающиеся при ХРБС, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболиче-ские осложнения оказывают большое влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни (КЖ), приводят к потере трудоспособности и инвалидизации больных (Фоломеева О.М., 2004). В связи с этим огромное значение приобретают клинико-экономические аспекты ХРБС: расходы пациентов и их родственников, инвалидизация пациентов и другие.
Затраты в сфере медицинского обслуживания в развитых странах продолжают возрастать примерно на 9% в год, почти в два раза обгоняя показатели общей инфляции. Одной из существенных статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Оценка стоимости лечения в основном касается количества выписываемых препаратов и их закупочной цены. Более важной задачей является выбор препаратов в зависимости от того, какую ценность, выраженную количественно в денежных единицах, они обеспечивают пациенту (Авксентьева М.В. и соавт., 2004). Учреждения, занимающиеся лечебной реабилитацией, на практике оказываются мало доступными для ревматологических больных из-за значительного сокращения в последние годы их количества и высокой стоимости услуг. В результате забота о лечении
и реабилитации в большинстве случаев оказывается частной задачей больного и его семьи. (Лила A.M., 2001; Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., 2002; Эр-дес Ш.Ф., 2003). Актуальной проблемой отечественного здравоохранения явгся-ется ограничение расходов на лекарственные препараты путем внедрения стои-мостно - эффективного метода оценки и выбора альтернативных схем лечения (Белоусов Ю.В., Леонова М.В., 2004; Luzier А.В., 2000; Wilson-Davis К., 2000).
Проблемы терапии пациентов с ХРБС связаны с несвоевременностью комплексного подхода в назначении лекарственных препаратов, коррекции многих сопутствующих заболеваний, а также с низкой приверженностью больных к лечению. В России, по результатам исследования «ЭПОХА», лечение по поводу ХСН получают лишь 28% пациентов; из них 23% пациентов принимают одно ЛС из группы стандартной терапии ХСН, 20% - 2 препарата (Мареев В.Ю., 2004; Терещенко С.Н., 2004; Фомин И.В., 2004).
В оценке состояния здоровья, эффективности и безопасности лекарственной терапии при длительном течении хронических заболеваний и, в частности ХРБС, большое значение принадлежит качеству жизни, неврологическим тревожным, депрессивным расстройствам. Последним отводится роль факторов, не только сопутствующих соматическому благополучию, но и ухудшающих течение сердечно-сосудистых болезней (Бобылев В.Я., 1998; Вейн A.M., 2000).
В связи с этим, комплексный анализ лекарственной терапии ХРБС, с учетом клинико-экономической составляющей, представляется актуальной проблемой, решение которой способствует благоприятному течению заболевания.
Цель исследования
Предложить оптимальные пути ведения пациентов, перенесших ревматическую лихорадку, на основании изучения динамики развития заболевания и фармакоэкономической оценки эффективности терапии.
Задачи исследования
1. Оценить течение, исходы заболевания и связанные с ними затраты здравоохранения, у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (частоту повторных ревматических лихорадок, прогрессирование пороков
сердца, ХСН, летальность, а также характер сопутствующих заболеваний) на основе комплексного клинического, инструментального, лабораторного обследования за 10-летний период наблюдения (с 1994 по 2004 г.г.).
-
Провести скрининг тревоги и депрессии, качества жизни, оценить зависимость данных показателей от развития, течения хронической ревматической болезни сердца и проводимой терапии.
-
Изучить частоту назначения различных препаратов и средние суточные дозы (DDD- анализ) при хронической ревматической болезни сердца. Изучить компласнтность пациентов к различным методам терапии, характер и частоту развития побочных эффектов.
-
Провести фармакоэкономический анализ с использованием частотного и ЛВС-анализа; методов «стоимость-эффективность», «стоимость-полезность (утилитарность)».
-
На основании математического моделирования определить экономически приемлемые пути ведения больных с хронической ревматической болезнью сердца.
Научная новизна работы
С помощью методов клинико-экономического анализа впервые оценены одновременно затраты и эффективность лечения, прогноз заболевания и качество жизни, приверженность пациентов к лечению.
Определено значение уровня тревоги и депрессии, что позволило найти оптимальные подходы ведения пациентов, направленные на продление продолжительности жизни пациентов, а также повышение ее качества.
Впервые, на основании собственных данных, проведено математическое моделирование исходов хронической ревматической болезни сердца с учетом фармакотерапии.
Практическая значимость
Результаты работы способствуют рационализации терапии и тактики
ведения пациентов, страдающих хронической ревматической болезнью сердца;
предупреждению неблагоприятных последствий, а также снижению числа обо-
стрений, требующих повторных госпитализаций, улучшению прогноза, качества жизни, повышению приверженности пациентов к проводимой терапии.
Данные фармакоэкономического анализа позволяют аргументировано доказать преимущества терапии осложнений хронической ревматической болезни сердца, сопутствующих заболеваний в плане влияния на качество жизни, прогноз заболевания.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Комплексный подход к лечению хронической ревматической болезни сердца с применением основных групп лекарственных средств сопровождается снижением частоты развития декомпенсаций хронической сердечной недостаточности в 1,2 раза, инсультов - в 2,2 раза, инфарктов миокарда - в 2,5 раза и уменьшением в 3,6 раз связанных с ними экономических затрат. Бицил-линопрофилактика способствует снижению летальности больных с хронической ревматической болезнью сердца.
-
Значительный вклад в качество жизни больных с хронической ревматической болезнью сердца имеют тревожные и депрессивные расстройства, частота которых возрастает в 6 раз по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности. При адекватном лечении хронической сердечной недостаточности, уровень тревоги ниже в 2 раза.
-
У больных с хронической ревматической болезнью сердца отмечается низкий уровень приверженности к терапии (35%), который выявляется при наличии различных факторов: недооценка тяжести заболевания, забывчивость, недостаток денежных средств, низкая информированность об осложнениях, высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств.
-
Увеличение расходов здравоохранения при лечении пациентов, страдающих хронической ревматической болезнью сердца, связано с неадекватностью бициллинопрофилактики, с редким применением бета-адренобл'окаторов, использованием низких доз ингибиторов АПФ, чрезмерным назначением петлевых диуретиков, нитратов, высоких доз спиронолактопа; с недостаточным использованием непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов. По данным рас-
чета коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность», экономически выгодными для лечения хронической сердечной недостаточности при хронической ревматической болезни сердца, является включение в схему фармакотерапии комбинации ингибиторов АПФ, бета - адреноблокото-ров (БАБ), сердечных гликозидов (СП-Внедрение результатов в клинику
Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц г. Ярославля (МУЗ клинической больницы №2, больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева), излагаются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.
Апробация работы
Материалы и положения диссертации представлены и доложены на I Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003); V конгрессе «Фарма-коэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2003); IV международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств" (Москва, 2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 4 - в центральной, 5 - в местной.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
