Введение к работе
^377
Актуальность темы
По данным ГУ Института ревматологии РАМН в России за последние 10 лет снизилось общее количество зарегистрированных больных с «Ревматизмом» на 43,2%, а больных с первичным диагнозом - на 17,3%. Но, несмотря на снижение заболеваемости острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) и хроническими ревматическими болезнями сердца (РБС) в целом по России, в Южном и Дальневосточном федеральных округах произошло повышение заболеваемости ОРЛ: в первом на 6,2%, во втором - на 11,3%. Число зарегистрированных ревматических пороков сердца (РПС), выделяемых из группы РБС, в том же Дальневосточном округе возросло на 1,4% (Фоломеева О.М., 2004). По-прежнему РПС продолжают фигурировать в качестве одной из причин смерти населения России, исчисляемой как 5,4-5,1 случаев на 100 тысяч населения (Эрдес Ш.Ф., 2003; Демина А.Б., 2004).
Изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнее десятилетие появилась и нарастает стрептококковая инфекция, которая является аналогом таковой прошлых времен, что может способствовать учащению и утяжелению ревматизма (Colgeni B.L., 1996; Saxena А., 2002).
Тяжелое течение ревмокардита, его рецидивы, наличие миокардиосклеро-за, пороков сердца способствуют развитию стойкой сердечной недостаточности, приводящей к инвалидизации пациентов и возможному летальному исходу (Белов Б.С., 2004; Обухова О.А., 2003; Kaplan EX., 2004). Развитие пороков сердца при ревматизме рассматриваются как следствие взаимодействия гемо-динамических, нейрогуморальных, иммунологических механизмов (StoUerman G.H., 1997; Насонов Е.Л., 1997; МясоедоваС.Е., 1999; КузьминаН.Н., 2001; Ра-денска-Лоповок СТ., 2002; Шостак Н.А., 2003), которые помогают компенсировать изменения в сократительной способности миокарда. Однако длительное напряжение этих факторов приводит к кардиальной кахексии и ухудшает прогноз для больных.
РОС национальная!
С 09
}
.1
Сердечная недостаточность встречается у 1-2% взрослого населения и значительно ухудшает прогноз жизни вне зависимости от вызвавших ее причин. Активации иммунной системы и воспалительные реакции в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН) в настоящее время также имеют важное значение (Насонов Е.Л., 1999; Alonso-Maitinez J.L., 2002; Фомин В.В., 2003). Однако неизученным остается вопрос о влиянии совокупных биохимических, иммунологических факторов в сочетании с факторами внешней среды на прогрессирование ХСН у больных с РБС.
Цель исследования
Разработать клинико-лабораторные критерии неблагоприятного развития РБС на основании комплексного проспективного исследования.
Задачи исследования
Оценить характер и частоту исходов (летальность, прогрессирование порока сердца и ХСН) у больных с РБС при проспективном исследовании за период 6-9 лет.
Установить зависимость между иммунологическими показателями: антитела к кардиолипину (АКЛ), С-реактивный белок (СРБ); изменениями обмена биогенных аминов (адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, моно-аминооксидаза, 5-оксииндолуксусная кислота, гистамин, диаминооксидаза); обмена липидов (диеновые конъюгаты, триеновые конъюгаты, кетодиены, шиффовы основания, продукты, связанные с тиобарбитуровой кислотой, неэс-тирифицированные жирные кислоты, общие фосфолипиды, общий холестерин, витамин Е) и активностью РБС, наличием порока сердца, стадиями ХСН при РБС.
Оценить взаимные корреляции между различными иммунологическими показателями, данными обмена биогенных аминов, перекисного окисления липидов, характеризующими прогрессирование ХСН у пациентов с РБС.
Изучить зависимость между особенностями стойких изменений иммунологических показателей, обменом биогенных аминов, перекисным окисления липидов и исходами РБС.
5. Разработать математические способы для прогнозирования неблагоприятных исходов ХСН при РБС на основе комплексного анализа различных факторов внешней и внутренней среды и изменений показателей биогенных аминов, липидов, иммунологических данных. Научная новизна работы
Впервые получены данные о комплексном влиянии различных иммунологических и биохимических показателей на развитие и прогрессирование ХСН при РБС, установлена при этом сила влияния и роль каждого из них.
Впервые показано значение количественного определения СРБ в прогнозе РБС (летальность, прогрессирование порока, прогрессирование ХСН). Впервые предложен метод прогноза прогрессирования ХСН с учетом факторов внешней и внутренней среды, а также иммунологических и биохимических данных у пациентов с РБС. Практическая значимость
Получены данные о различных исходах у больных с РБС при комплексном проспективном исследовании.
Показано, что большой вклад в прогрессирование ХСН у больных с РБС имеют факторы внутренней (возраст начала заболевания, наличие порока сердца, иммунологические и биохимические показатели) и внешней среды (противорецидивная профилактика, ее регулярность, доход до и в первые 5 лет заболевания, отношения в семье).
Разработана прогностическая таблица риска прогрессирования ХСН при РБС, которая позволяет предвидеть неблагоприятные исходы и оптимизировать ведение данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
Показатели обмена биогенных аминов, обмена липидов, уровень СРБ и АКЛ в комплексе могут характеризовать тяжесть состояния при РБС.
Ключевую роль в определении прогноза как в отношении общей смертности, так и при прогрессировании порока сердца и ХСН при РБС имеет количественное содержание СРБ.
СРБ коррелирует с активностью перекисного окисления липидов.
Предложенная таблица влияния факторов внутренней и внешней среды может служить для прогноза прогрессирования ХСН при РБС.
Внедрение результатов в практику
Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, излагаются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА.
Прогностическая таблица риска прогрессирования ХСН при РБС внедрена в работу ревматологов и кардиологов городских больниц №1,2, 9, больницы им. Соловьева.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», апрель 2001 г., г. Москва; Международной научно-практической конференции «Болезни костно-мышечной системы у лиц старшей возрастной группы и ассоциированные с ними заболевания сердечнососудистой системы» г. Ярославль, ноябрь 2003 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 5 - в центральной печати, 4 - в местной печати.
Объем и структура диссертации
