Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность, неясность этиологии и сложность патогенеза болезни, трудно поддающийся лечении патологический процесс, возможность ранней инва-лидизации детей делают ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) актуальной проблемой как в ыедицинскоы, так и социально-экономической отношении.
В настоящее время установлено, что в основе развития патологического процесса при ЮРА лежит вовлечение иммунной системы с возникновением аутоиммунных наруиений и воспаления Ш.Е.Шахбазян, 1979, 1983, 1991; А.А.Яковлева, 1981, 1987; В.А.Насонова, 1982; И.М.Воронцов, І99У; Н.И.Мелихова, 1991; Е. J.Brewer, 1982; В.М.АдвеІІ, 1989].
Однако очевидно, что процесс развития ЮРА - это не только возникновение аутоиммунных нарушений, но и включение всей совокупности регуляторних, компенсаторных и резервных возмон-ностей организма, значение которых в патогенезе ревматических заболеваний обсуждается в последнее время в связи с необходимостью совершенствования лечения (З.В.Хетагурова, 1983; Р.А. Давлетшин, 1986; Л.Я.Бабынина, 1988; Н.В.Сорока, 19923.
Большое внимание в последнее время уделяется изучению роли гормонов при ревматических заболеваниях, в связи с их злачимостью в регуляции иммуногенеза, в развитии адаптационно-компенсаторных реакций организма, в появлении эндокринных нарушений [З.С.Алекберова, Ц.Ю.Фоломеев, 1985, 1990; М.Л.Алю-пин и соавт., 1989; В.Г. Апаносович, 1990; Т.Б.Прокаева, [991].
Однако проведенные в этом направлении исследования при
ЮРА единичны, весьма противоречивы и касаются изучения отдельных гормонов, что не дает возможности судить в полной мере об особенностях функционирования гормональной системы при ЮРА и ее значении в клинике и лечении этого заболевания [В.А.Кельцев, 1984, 1986; И.В.Абрамова, 1988; И.Н.Воронович и соавт., 1991].
Углубленное изучение данной проблемы актуально ввиду существующих клинических особенностей ЮРА, неясности повышения степени риска развития заболевания в младшем возрасте и больной предрасположенности к нему девочек пре- и пубертатного возраста.
Отсутствуют сведения о частоте, характере и причинах имеющихся гормональных нарушений которые необходимы для разработки мер их профилактики и лечений.
Раскрытие закономерностей функционирования гормональной системы при ЮРА позволит объяснить механизмы возникновения некоторых сииптомов и синдромов, выявить факторы, поддерживающие и усугуолнющие течение патологического процесса.
Важность изучения гормонального статуса определяется также широким испольАваниеи глюкокортикоидов при ЮРА, частым раввитион осложнении и формированием горцональной зависимости.
Определение особенностей функционирования гормональной системы при воздействии глюкокортикоидов будет способствовать совершенствованию лечения и правильной оценки риск-эффекта при их назначении.
Существует необходимость комплексного исследования всех звеньев гормональной системы ввиду их тесного взаимодействия.
Однако остается не изученным состояние ее клеточно- рецепторного звена, реализующего гормональный эффект.
Поэтому определение функции системы гипофиз-гонады-надпочечники к состояния глюкортикоидной рецепции лицфоцитов крови при ЮРА является актуальной задачей.
Цель работы. Установить закономерность функционирования системы гипофиэ-гонады-надпочечники и изучить состояние глю-кокортикоидной рецепции лимфоцитов при ввенильноы ревматоидном артрите с целью совершенствования лечения.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Оценить функциональное состояние гипофиза у больных ЮРА по содержанию в сыворотке крови гормонов: адренокортико-тропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), фолликулостиыулирующего (<ЮГ), лютеонизируюцего (ЛГ).
-
Изучить состояние глюкокортикоидноП функции надпочечников по базальному уровню кортизола (К) в сыворотке крови
у детей с ЮРА.
-
Определить функциональное состояние гонад п^ содеожа-нию тестостерона (Т), эстрадиола (3) в сыворотке крови у наблюдаемых больных.
-
Изучить состояние глюкокортикоидной рецепции лимфоцитов при ЮРА по рецепторному связывании (PC) - дексацетазона (ДМ) лимфоцитами периферической крови.
-
Провести сравнительный анализ показателей гормональной системы, кдинико-иммунологических данных с характером проводимой терапии.
Научная новизна. Впервые комплексный исследованием системы гипофиз-гонады-надпочечники установлены закономерности функционирования горионаяьной системы при ЮРА, которые характеризовались повышением тропной функции гипофиза и угнетением
состояния периферических ендокринних хелез.
Впервые в оевматологии радиодигандныи методом определено состояние глюкокортикоидной рецепции лимфоцитов крови, сникение которой свидетельствует о глубоких нарушениях гормонального баланса с изменением чувствительности иммуноком-петентных клеток к гормональным факторам.
Доказана взаимосвязь клинических проявлений заболевания с характером гормональных сдвигов.
Выявлены особенности функционирования гормональной систс мы в зависимости от половой принадлежности больных, которые у ыальчиков характеризовались,гипотестостероненией и большей степенью, по сравнение с девочками, угнетения глвкокортикоидной функции надпочечников и рецепции лимфоцитов.
.Установлена зависимость угнетения-функции гормональной системы от возраста пациента при назначении глюкокортикоидов и длительности их применения. Показана ооль К и АКТГ, как основных адаптивных гормонов организма в развитии иммунопатологического процесса при ЮРА. Выявлена взаимосвязь К и АКТГ с основными показателями гуморального иммунитета - ЦИК, иммуноглобулинами.
Практическая значимость работы. Комплексное исследование клинических данных и функции гормональной системы показало, что ЮРА - это заболэванио с риском возникновения гормональных нарушений. В работе даны частота, характер, причины возникновения гормональных нарушений.
Установлены факторы риска возникновения гормональных нарушений: дошкольный возраст начала системного и суставного полиартикулярного варианта заболевания и лечение глвкокорти-коидами.
Обоснована неоСходныость совиестного динамического наблюдения и лечения детей о ЮРА решаюлэгои и андокринологои.
Выявлена информативность определения К, как основного адаптивного гормона в выявлении гормональных нарушения, прогнозировании течения заболевания и исхода лечения глюкокорти-коидаци.
Научно обоснована целесообразность лечения глюкокортикои-дайн альтернирующий пагодой, который позволяет избежать ряда побочных аффектов. При этой остается более сохранной глюко-кортикоидная функция надпочечников и рецепция лимфоцитов.
Показана возможность снижения или отмены глюкокортикои-дов при назначении в лечении метотрексата.
Основные положения, выносимые на защиту;
1. Развитие иммунопатологического процесса при ЮРА сопря
жено с перестройкой в функционировании гормональной системы.
Наиболее закономерным является повышение тропной функции гипо
физа, угнетение функционального состояния надпочечников, гонад.
Гормональные нарушения, а такие изменение межгормональных взаимоотношений ослабляют проявление защитно-адаптационной реакции организма, способствуют раэзитию заболевания, углубляют иммунопатологический процесс.
2. ЮРА - это аутоиммунное заболевание с десенсигизацией
иммунокомпетентных клеток в гормональным факторам, что способ
ствует развитию гормональных нарушений и поддергивает иммуно
патологический процесс.
8. Лечение глюкокортикоидами угнетает функцию периферических эндокринных желез, влияет на межгормональные взаимодействия и состояние глюкокортикоидной рецепции лимфоцитов.
Апробация работы. Основные положения диссертации долояе-
ны на Ш и ІУ Всесоюзных съездах ревматологов (Вильнюс, Иинск, 1985, 1990), Всесоюзной конференции с иехдународныи участей (Москва, 1988), I Всероссийской съезде иммунологов (Новосибирск, 1992), научно-практической конференции слушателей ФПК в Московской медицинской академии им. И.II.Сеченова (1992), проблемной комиссии Башкирского медицинского института (Уфа, 1992).
Сведения о внедрении. Результаты исследования внедрены в работу детского отделения Института ревматологии РАМН, детского ревматологического отделения Республиканской клинической больницы г.Уфы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 205 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами, 18 рисунками. Приведено пять клинических примеров.
