Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
За последние десятилетия системные васкулиты (СВ) эивлекли к себе внимание в связи с увеличением заболеваемости, неимущественным поражением лиц молодого и среднего, наиболее )удоспссобноговозраста (В.А.Насоноваисоапт., 1994; J.CJennette al., 1994). До настоящего времени не решены проблемы диагностики лечения СВ в связи с отсутствием диагностических критериев и эзиожности объективной оценки степени активности патологичного процесса. Разработка критериев необходима,для верификации іагноза и уточнения естественного течения болезни, назначения [.е к ватного лечения и прогнозироьания заболевания (J.F.Fries et .,1994).
Определенный прогресс в изучении СВ связан с разработкой мериканской коллегией ревматологии (АКР, 1990) клас-іфикационньїх критериев 7 форм СВ: узелкового периартериита Ті), синдрома Churg-Strauss, гранулеыатоза Вегенера, васкулита іперчувствительности, пурпуры Гекоха-Шенлейна, гантоклеточного (височного) артерііита, артериита Такаясу. Данные інтерни являются классификационными и включают те клинические шзнаки, которые помогают идентифицировать заболевание и ііделить его среди сходных форм болезней.
Необходимо подчеркнуть различия в спектре СВ. В ряде рубежных классификаций самостоятельно выделяются жроскопический полиангиит и кожный лейкоцитокластический ігиит (J.CJennette et al., 1994). С другой стороны, некоторые зрмы СВ: облитерирующийтромбангиит (ОТ), синдром Бехчета и ндром Гудпасчера рассматриваются отечественными авторами к отдельные нозологические формы (В.А.Насонова исоавт., 1989). ким образом, отсутствие консенсуса в вопросах классификации В, в названиях и дефинициях отдельных форм, демографические и инические особенности заболевании, результаты апробации итериев АКР требуют разработки, собственных классификационных щагностических критериев СВ.
Актуальной остается проблема оценки активности СВ и зработка критериев активности, которые могут быть полезны для исания субтипов заболеваний, оценки эффективности различных дов терапии, разделения пациентов в соответствии с их прогнозом F.Frieset al., 1994).
В последние годы предпринимались единичные попытки разработать при СВ индексы активности, поражения и статуса (C.C.Kallenberg et al., 1990; T.L. Olsen et al, 1992 ; R.A.Luqmani et al., 1994). Подобные индексы представляют со бой суммарное значение клинических и лабораторных признаков, каждый из которых имеет определенное число баллов, однако ни один из них не нашел широкого распространения из-за сложности использования. Кроме того, данные индексы не являются критериями активности в строгом смысле слова, так как не имеют сформулированного классификационного правила, дефиниций признаков, оденки действенности и достоверности предложенных индексов.
Принципиально важным остается вопрос о соотношении активности и тяжести при ревматических заболеваниях (РЗ). Активность чаще рассматривается как обратимые проявления текущего воспалительного процесса, отражающие тип поражений в каждый момент и их изменения за определенный промежуток времени (В.А.Насонова и соавт., 1994). Активность подразумевает постоянное явление (интервальная шкала) и ранжируется от не активности до максимальной активности (М.Н. Liangetal., 1989). Тяжесть означает серьезность или "тяжесть" поражений и определяется активностью процесса, степенью и распространенностью сосудистых проявлений, "излюбленной" локализацией поражений и отягощающими факторами (инфекционные процессы, осложнения гормональной терапии). При разработке критериев активности тяжесть, как правило, трактуют как видоизмененную активность, и включают в ранжирование активности (M.H.Liang et al., 1994).
Все выше изложенное свидетельствует о большом практическом значении исследований, посвященных разработке критериев диагностики и активности СВ, что даст возможность практическому врачу своевременно диагностировать заболевания, правильно оценивать степень активности и проводить адекватную патогенетическую терапию больных.
Целью работы является разработка классификационных критериев и критериев активности процесса СВ.
Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи:
1. Создать автоматизированный банк данных больных СВ и
диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ) на основе стандартизированной карты обследования на IBM PC /AT в системе управления базы данных "FoxPro".
2. Апробировать критерии АКР и разработать собственные
классификационные критерии некоторых форм СВ: УП,
неспецифического аортоартериита (НАА), ОТ и геморрагического
васкулита (ГВ).
-
Провести анализ клинических, лабораторных, серологических и функциональных показателей больных СВ в зависимости от активности болезни, определенной по традиционным "критериям".
-
Отобрать дискриминантные признаки для оценки активности СВ на основе определения их чувствительности (Se), специфичности (Sp), диагностического коэффициента (ДК) и информативности (ИНФ), корреляционного, дискриминантного, кластерного и многофакторного анализа на обучающей выборке больных.
-
На основе ранее отобранных дискриминантных признаков разработать дефиниции и классификационное правило для оценки степени активности процесса (соответственно неактивная, возможно активная, минимальная, умеренная или выраженная активность).
-
Создать полуколичественную шкалу активности, включающую подходы к терапии и провести апробацию данных критериев на проверочной выборке больных.
Впервые разработаны и апробированы классификационные критерии некоторых форм СВ: УП, НАА, ОТ и ГВ на основе выделения дискриминантных признаков для каждой нозологической формы, их дефиниции и классификационные правила.
"Критерии", традиционно использующиеся для оценки активности СВ, не позволяют адекватно оценить активность воспалительного процесса в связи с отсутствием достоверной связи с выраженностью органных поражений и иммунологическими нарушениями. Взаимосвязь активности процесса с традиционными лабораторными показателями (СОЭ, сиаловая кислота и др.) в большей степени отражает выраженность неспецифического воспаления, что послужило основанием для разработки критериев активности СВ.
Впервые выделены дискриминантные признаки для оценки активности патологического процесса при СВ на основании
определения Se, Sp, ДК, ИНФ, данных корреляционного и многофакторного анализа и разработаны критерии активности СВ для разделения больных на неактивных, возможно активных, с минимальной, умеренной и выраженной активностью процесса, их дефиниции и сформулировано классификационное правило. Создана полуколичественная шкала активности с учетом основных подходов к терапии.
Впервые проведена апробация предложенных критериев активности, показавшая их преимущества по сравнению с традиционным методом оценки активности патологического процесса при СВ.
Таким образом, предложенные критерии активности СВ не только позволяют классифицировать пациентов в соответствии со степенями активности процесса, но и дают возможность практическому врачу проводить коррекцию терапии в условиях стационарного лечения и диспансерного наблюдения.
Многолетний клинический опыт позволил разработать специальную карту-опросник, в которую наряду с клиническими включены данные лабораторных, серологических, функциональных и морфологических исследований. На основе стандартизированной карты был создан автоматизированный банк данных на персональном компьютере IBM PC/AT в СУБД "Fox Pro".
Программное обеспечение автоматизированного банка данных включает оригинальные статистические программы для определения Se, Sp, ДК, ИНФ, расчета параметрической статистики, системы графического и табличного обеспечения. Предложенный комплекс позволяет практическому врачу объективно оценить динамику заболевания, характер проводимой терапии и ее эффективность, частоту встречаемости и ИНФ отдельных признаков, их прогностическую значимость. В конечном итоге, это даст возможность улучшить диспансерное наблюдение, выживаемость и качество жизни больных СВ.
Разработанные классификационные критерии НАА, УП, ГВ и ОТ, их дефиниции и классификационные правила позволят верифицировать диагноз заболевания и выделить группу пациентов, угрожаемых по СВ.
Предложенные критерии активности СВ дают возможность ревматологу адекватно оценить активность патологического процесса с учетом всего многообразия клинических проявлений и лабораторных, изменений.
Шкала активности с подходами к терапии позволит назначить адекватное лечение, предупредить генерализацию процесса и развитие осложнений.
