Введение к работе
Актуальность проблемы
Абдоминальный синдром при системной красной волчанке (СКВ) продолжает оставаться малоизученной проблемой, хотя еще в 1972 г. Насонова В.А. подчеркивала актуальность данного вопроса. (Насонова В.А., 1972.). Это касается состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) в зависимости от активности СКВ и влияния лекарственной терапии. Ряд авторов полагает, что вероятность желудочно-кишечных осложнений на фоне приема глюкокортикоидов (ГК) невелика и связана с общей дозой и длительностью терапии (Messer J. и соавт., 1983.). Однако работы, посвященные данной проблеме у больных СКВ, единичны (Bickler S.W. и соавт., 1993; Conn И.О., Poynard Т.,1985; OkadaM. и соавт., 1985.).
Описание антифосфолигшдного синдрома (АФС) первоначально в рамках СКВ, а затем и первичной аутоиммунной тромбофилии, привело к выявлению новых клинических проявлений, связанных с ишемией различных органов, в том числе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Cappell M.S. и соавт., 1994). Золотым стандартом терапии АФС остается лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, среди побочных действий которых наиболее часты желудочные кровотечения (Насонов Е.Л. 1989; Решетняк Т.М., Алекберова З.С., 1998; Asherson R.A. 1992.). Характер и частота поражения СОЖ при АФС также остается среди нерешенных проблем.
Выделение в 1983 году "спиралевидных бактерий" Helicobacter pylori (Н.руїогі) привлекло внимание к изучению их роли в этиопатогенезе гастродуоденальных заболеваний (Marshall B.J., Warren J.R., 1984). Доказано, что Н.руїогі повреждает СОЖ и является одним из этиологических факторов развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Coghlan J. и соавт., 1987;
Graham D. и соавт., 1992; Yoshida N. и соавт. 1993.). Частота выявления H.pylori у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки составляет 80% - 95% соответственно (Cullen D. и соавт., 1993.). Цитотоксичность H.pylori определяется наличием протеина Cag А (cytotoxin-associated gene A protein), который экспрессируется у 60% изолированных культур H.pylori (Atherton J.C. и соавт., 1994; Crabtree J.E. и соавт., 1995; van Doom L.J. и соавт., 1998). H.pylori и его ген цитотоксичности CagA по данным некоторых авторов может рассматриваться как один из факторов риска развития рака желудка (Аруин Л.Г., 1998; Genta R.M., 1993.). Частота выявления H.pylori у больных СКВ и АФС ранее не изучались. Если роль H.pylori в развитии язвенной болезни желудка и хронического гастрита считается доказанной, то участие вирусов (особенно семейства Herpesviridae) продолжает активно исследоваться. В настоящее время доказано, что вирус простого герпеса и цитомегаловирус могут вызывать развитие активного гастрита, язвенных дефектов и геморрагии СОЖ, особенно у лиц на фоне проведения иммунносупрессивной терапии, или у больных с иммуннодефицитом (Arcbimandritis А. и соавт., 1992; Beekhuis J.W., Karrenbeld А., 1997; Farman J. и соавт., 1999; Vanegas F. и соавт., 2000.). Изучение данного вопроса представляется особенно актуальным у больных с нарушением иммунорегуляторных процессов, свойственным СКВ и АФС.
Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель работы
Охарактеризовать состояние слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфодипидном синдроме (первичном и вторичном).
Задачи исследования
-
Изучить клинико-эвдоскопическое состояние слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.
-
Установить наличие связи между клинико-эндоскопическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и активностью СКВ, а также клиническими проявлениями АФС.
-
Определить частоту выявления Helicobacter pylori и вирусов семейства Herpesviridae в биоптатах слизистой оболочки желудка при СКВ и АФС.
-
Оценить морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки желудка у больных с СКВ и АФС.
-
Проанализировать связь поражения слизистой оболочки желудка с присутствием в крови антител к париетальным клеткам и фосфолипидам.
-
Уточнить роль лекарственной терапии в развитии патологических изменений слизистой оболочке желудка у больных СКВ и АФС.
Научная новизна Впервые дана клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния СОЖ у больных СКВ и АФС. Отмечено, что для СКВ и АФС характерна высокая частота выявления патологии СОЖ, достигающая 90% случаев. Показано, что антифосфолипидный синдром утяжеляет патологию СОЖ и способствует развитию множественных эрозий.
Впервые у больных СКВ и АФС описано особое поражение слизистой оболочки - эозинофильный гастрит. Выявлено, что для больных СКВ и АФС характерно нарушение местного иммунитета в СОЖ, проявляющееся значительным снижением выработки секреторного компонента покровно-ямочным эпителием. Доказано, что для СКВ не характерно развитие аутоиммунного гастрита, поскольку циркуляция в крови антител к париетальным клеткам не ассоциировалась с развитием атрофии в фундальном отделе желудка.
Впервые у больных СКВ и АФС в биоптатах СОЖ исследована встречаемость Н. pylori, его гена цитотоксичности CagA и вирусов семейства Herpesviridae. Доказано, что у пациентов СКВ и АФС наличие Н. pylori в СОЖ ассоциируется с развитием хронического активного гастрита и эрозий. Отмечено, что у больных СКВ и АФС терапия глюкокортикоидами и непрямыми антикоагулянтами не увеличивает частоту возникновения эрозий и геморрагии СОЖ, но ассоциируется с более частым развитием антрального гастрита.
Результаты исследования свидетельствуют о многофакгорном механизме поражения СОЖ при СКВ и АФС, а именно: аутоиммунный процесс, патология сосудов микроциркуляторного русла, инфекционные агенты и лекарственная терапия.
Практическая значимость
Доказана необходимость целеноправленного расспроса больных СКВ и АФС с целью выявления у них гастроэнтерологических жалоб, так как на боли в эпигастрии и диспепсию активно предъявляют жалобы лишь 10% пациентов, в то же время по данным ЭГДС и морфологического исследования патология СОЖ встречается в 90% случаев. У пациентов СКВ и АФС выявление эрозий и/или язв СОЖ требует проведения
[щагностического поиска для исключения Н. pylori. В случае наличия Н. vylori, необходимо проведение эрадикационной терапии. Больные СКВ и ^ФС, получающие глюкокортикоиды и непрямые антикоагулянты, нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении с целью раннего выявления патологии СОЖ.
Положения, выносимые на защиту
-
Встречаемость патологии СОЖ у больных СКВ и АФС по данным клинико-эндоскопического и морфологического исследования биоптата СОЖ.
-
Многофакторный механизм поражения СОЖ при СКВ и АФС, включющий в себя: инфекционные агенты (Н. pylori и вирусы семейства Herpesviridae), сосудистую патологию (васкулиты и васкулопатию), нарушение иммунорегуляторньгх процессов, а также терапию ГК и непрямыми антикоагулянтами.
Публикации По теме дисертации опубликовано 7 печатных работ, из которых одна - в иностранной печати.
Апробация результатов исследования Материалы диссертации изложены в виде постерного доклада на Пятой Европейской конференции по системной красной волчанке (Афины, 2002), доклада на Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), основные теоретические и практические полажения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института Ревматологии 27 мая 2003 г.
Внедрение в практику Основные результаты работы используются в клинике ГУ Института Ревматологии РАМН.
Объем и структура работы
