Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Часть I. Обзор литературы 8
Глава 1. Современные представления об анемическом синдроме у
больных системной красной волчанкой (СКВ) 8
Современные представления об анемии 9
Структура и механизмы развития анемического синдрома
у больных СКВ 21
Механизмы развития и проявления гемолитической анемии 23
Механизмы развития и проявления анемии хронического заболевания 30
1.2.3. Механизмы развития и проявления железодефицитной
анемии 38
Глава 2. Методы диагностики анемического синдрома 39
Методы диагностики гемолитической анемии 45
Методы диагностики анемии хронического заболевания...50
Методы диагностики железодефицитной анемии 51
Часть II. Собственные исследования 55
Глава 3. Клиническая характеристика больных. Методы
исследования 55
Глава 4. Собственные исследования. Анемический синдром у
больных СКВ 70
4.1. Клинические и лабораторные проявления аутоиммунной
гемолитической анемии у больных СКВ 82
Особенности анемического синдрома у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом 120
Особенности анемического синдрома у больных СКВ с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания 131
4.2. Клинические и лабораторные проявления анемии
хронического заболевания у больных СКВ 140
4.3. Клинические и лабораторные проявления железодефицитной
анемии у больных СКВ 155
Глава 5. Особенности анемического синдрома у больных СКВ в
зависимости от вида терапии основного заболевания 173
Глава 6. Результаты факторного и регрессионного анализа,
выполненного поданным исследования 176
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 186
Выводы 222
Практические рекомендации 224
Список литературы 225
Приложения 1 и 2 251
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Анемический синдром является одним из наиболее часто встречающихся проявлений СКВ. усугубляет течение основного заболевания и в значительной степени затрудняет его лечение (Сигидин А.Я., 1994; Насонова В.А., 1997).
Частота его колеблется от 14% до 80% (Чегаев В.А., с соавт., 1980; Балабан В.А., с соавт., 1984; Фоломеева О.М., 1989; Прокопьев А.А., с соавт., 1997; Antolin J., et al., 199 І).
Патогенез анемического синдрома при СКВ весьма сложен и недостаточно изучен. Наиболее часто наблюдается развитие аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), часто в сочетании с тромбоцитопенией (Cervera R. et al., 1990; Antolin J., et al., 1991; Fong K.Y., et al.,1992; Kabu-rakiJ.,etal., 1995; Shahj R..etal., 1997).
AC при СКВ может развиваться вследствие изменений костного мозга в виде угнетения пролиферативной активности и процессов созревания клеток эритроидного ряда, вплоть до развития апластической анемии и миелодиспластического синдрома (Шуцяну Ш. с соавт., 1983; Лила A.M., 1998; Lorand-Metze I. et al., 1994; Steinberg A.D., 1994; Aharon A. et al., 1997; Rahman J. et al., 1998; Choi B.G. et al., 2002; Habib G.S. et al., 2002).
Изменения периферической крови при СКВ, как правило, поливалентны - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, - и могут быть причиной развития в течение болезни гематологических «масок» (Потехина Р.Н., с соавт., 1979; Фоломеева О.М., 1989; Иванова А.В. с соавт., 1982; Балабан С.Я. с соавт., 1984; Красовский И.И., с соавт., 1997), однако анемия встречается наиболее часто (Сигидин Я.А., 1994; Насонова В.А., 1997; Keeling D.M., Isenberg D.A., 1993; Robak Т. et al., 1995; Mestanza-Peralta M., et al., 1997).
Гемолитическая анемия при СКВ обусловлена иммунной природой основного заболевания. Тем не менее, многие сведения, касающиеся этого
вопроса, противоречивы и неполны. Учитывая, что в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии (ЛИГА) при СКВ отсутствует клини ко-лабораторный симптомокомплекс гемолиза, диагностика этого состояния часто бывает затруднена. Отмечено, что гемолиз при СКВ может возникать у этих больных при развитии вторичного АФС [10,8% - 46,9%] (Прудникова Л.З., Алекберова З.С.. Насонов Е.Л. с соавт., 1989; Решетняк Т.М., Штивельбад И.Б., 2002; Huges G.R.V., Charavi А.Е., Harris E.N., 1986) и (или) ДВС-синдрома (Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.А. с соавт., 1998; Воробьев П.А.. 2001; Hillman R.S. et al., 1996; Gamba G. et al., 199І). Однако, характеристика AC при этом, как правило, отсутствует.
Такой вид анемии при СКВ, как анемия хронического заболевания (АХЗ), изучен значительно меньше, хотя частота АХЗ при СКВ колеблется от 11,9% до 37,1% (Лила A.M., 1998; Antolin J. et al., 1991; Kokori S.I. et al., 2000; Voulgarelis M. et al-. 2000). По мнению многих авторов, патогенез АХЗ, как правило, смешанный, в результате сочетания нескольких патогенетических механизмов: активация ингибиторов эритропоэза (Елкманн В. с соавт., 1997; Keeling D.M. et al., 1993; Krantz J.M., 1994) и снижение функциональной активности клеток-предшественников эритропоэза про-воспалительными цитокинами (Кетлинский С.А. с соавт., 1993; Лила A.M., 1998; Maury СР. et al., 1988; Fagiolo E. et al., 1994; Fagiolo E. et al., 1996; Kammer G.M. et al., 1990); внутрисосудистый гемолиз, обусловленный ДВС-синдромом (Воробьев П.А., 2001); изменения параметров иммунитета при СКВ (Лила A.M.. 1998; Станислав МЛ. с соавт., 1999; Kammer G.M. et al., 1990; Wallance D.J. et a)., 1993), нарушение обмена и утилизации железа (Насонова В.А.. 1972; Ангелуца П.А., 1988; Лила A.M., 1998; Воробьев П.А., 2001; Voulgarelis М. et al., 2000; Letsky Е.А., 2001); кровопотери (Со-роцкая В.Н. с соавт., 2000; Lui Н. et al., 1995). Таким образом, отсутствует единая точка зрения на генез АХЗ при СКВ.
Практически отсутствуют сведения о существовании при СКВ желе-зодефицитной анемии (ЖДА). хотя такой вид АС может встречаться у
этих больных так же, как и в популяции в целом. В единичных исследованиях указывается, что изменение уровня сывороточного ферритина и содержания костно-мозговых сидеробластов практически не является информативным в диагностике этого вида анемии (Лила A.M., 1998).
Таким образом, патогенетические механизмы АС при СКВ сложны, при этом отсутствуют его четкие клинико-лабораторные критерии. Практически не приводятся данные о связи АС с клиническими проявлениями СКВ (Красовский И.И. с соавт., 1997; Шпитонкова О.В., 1997).
Цель и задачи исследования.
Цель работы - уточнить патогенетические механизмы анемического синдрома и клинико-лабораторные критерии его диагностики у больных СКВ.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1 .Оценить частоту и особенности анемического синдрома различного генеза у больных СКВ.
2.Определить особенности анемического синдрома в зависимости от степени активности основного процесса, вариантов течения, давности болезни, висцеральных поражений, а также от вида проводимой терапии глю ко корти коидами или сочетанием глюкокортикоидов и цитостатиков).
3.Уточнить дифференциально-диагностические критерии анемии различной природы при СКВ.
Научная новизна работы Получены новые данные о генезе и клинико-лабораторных критериях анемического синдрома при системной красной волчанке. Выявлена зависимость и взаимосвязь механизма АС от степени активности, длительности СКВ, висцеральных поражений, наличия вторичного АФС и ДВС-синдрома. Оценено влияние глюкокортикоидной и цитостатической терапии на течение АС при СКВ. Выявлена возможность развития гемолиза без АС у больных СКВ. Уточнены дифференциально-диагностические крите-6
рий аутоиммунной гемолитической анемии, анемии хронического заболевания, железодефицитной анемии у больных СКВ. Основные положения, выносимые на защиту
Частота, встречаемость, клинические и лабораторные проявления АС различного генеза у больных СКВ.
Особенности АС и его проявлений у больных СКВ в зависимости от основных клинических характеристик процесса: активности, давности, вариантов течения, висцеральных проявлений, наличия вторичного АФС и ДВС-синдромов, глюкокортикоидной и цитостатическоЙ терапии.
Дифференциально-диагностические критерии анемии различного генеза у больных СКВ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2003); неоднократно - на областном обществе врачей-ревматологов (Оренбург, 2003 - 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика. лечение» (сентябрь, г. Кызыл, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 тематических глав, включающих материалы, методы и результаты исследования, их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 70 таблицами, 5 диаграммами, содержит 5 клинических примеров. Указатель литературы включает 241 источник, из них 118 на русском языке и 123 - иностранных источников.
